Перейти к содержанию
glavk

Разные одинаковые лекарства

Рекомендуемые сообщения

Магазаник Н.А. «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств»

Очень памятен урок, который преподал мне другой больной. Он давно страдал недоста-
точностью сердца и неоднократно лечился в стационарах, то есть, был, так сказать, умудрен
опытом. В 1967 г. он поступил с очередным ухудшением в клинику, где я тогда работал. Было
назначено стандартное по тем временам лечение таблетками дигоксина и мочегонных, но
улучшение не наступало. Полагая, что доза дигоксина недостаточна, лечащий врач увеличил

её. Вскоре возникли признаки передозировки (удлинение интервала P-R ЭКГ и единичные
комплексы бигеминии). Однако улучшение не последовало, хотя, выражаясь профессиональ-
ным языком того времени, была достигнута «полная дигитализация» (full digitalization). В
разговоре со мной больной сказал со вздохом: «Эх, ввели бы мне несколько раз строфан-
тин внутривенно, – сразу стало бы лучше…». Я очень удивился. В те годы в распоряжении
врачей было несколько разных сердечных гликозидов: дигоксин (из пурпурной наперстян-
ки Digitalis purpurea), лантозид (из шерстистой наперстянки Digitalis lanata), строфантин (из
Strophanthus gratus), коргликон (из Convallaria majalis) и еще несколько других. Молекуляр-
ное строение всех этих средств очень схоже, отличаясь только незначительными деталями.
Эти особенности сказываются на различной длительности лекарственного действия, а так-
же на растворимости в разных средах. Например, строфантин очень плохо всасывается из
желудочно-кишечного тракта, и потому его вводили только внутривенно, тогда как дигоксин
эффективен как перорально, так и при внутривенном введении. Однако считалось, что нет ни-
какого различия в их главном, то есть кардиотоническом действии. Все были убеждены, что
один глюкозид всегда можно заменить другим, лишь бы дозы были эквивалентны в биологи-
ческом отношении. На этом обстоятельстве специально настаивал шеф нашей клиники проф.
Б.Е.Вотчал, который, между прочим, опубликовал в соавторстве с М.Е.Слуцким монографию
«Сердечные глюкозиды». В своей лекции он как-то даже сравнил различные сердечные глю-
козиды с конвертируемыми валютами разных стран: хотя их денежные единицы имеют раз-
ное название и разный золотой эквивалент, все они позволяют купить один и тот же товар.
Я тоже верил, что не имеет значения, какой именно сердечный гликозид будет применен;
важно лишь, чтобы доза была оптимальной. Однако слова больного меня заинтересовали, и
я уговорил лечащего врача заменить таблетки дигоксина на внутривенные инъекции стро-
фантина. Каково же было наше удивление, когда уже через два-три дня состояние больного
заметно улучшилось, а именно, сошли отеки, уменьшилась одышка. Одновременно исчезли
признаки дигиталисной передозировки: нормализовался интервал P-R, и исчезли комплексы
бигеминии. Получалось, что строфантин гораздо сильнее дигоксина! Ведь доза дигоксина
была максимальной, даже слегка токсической, а доза строфантина была обычной, стандарт-
ной. Иными словами, кардиотонический эффект этих двух сердечных гликозидов различался
по самой своей сути, поскольку это различие нельзя было компенсировать увеличением дозы!
Этого не знал ни я, ни мой шеф, ни авторы тех толстых книг по фармакологии и кардиологии,
которые я с таким усердием штудировал в годы своего ученичества…
Но это знал наш больной, который понятия не имел ни о молекулярном строении сердеч-
ных гликозидов, ни о механизме их действия на мышцу сердца, ни о скорости их выведения
из организма, ни о явлениях передозировки, ни о прочих премудростях клинической фарма-
кологии.… Я стал проверять это маленькое открытие на других больных, которые постоянно
принимали дигоксин по поводу хронической недостаточности сердца. Оказалось, что если,
несмотря на хроническую дигитализацию, вновь наступало ухудшение, то замена дигоксина
коротким курсом строфантина внутривенно быстро восстанавливала компенсацию также и у
них!
Вот еще один пример. Нередко разные фармацевтические фирмы выпускают одно и то
же лекарство, но под разными названиями. Так, противодиабетическое средство метформин
продают в аптеках как глюкофаж, глюкомин, метфорал, метформин и т.д. а бетаблокатор про-
пранолол – как пролол, дералин, обзидан, индерал и т.д. Даже такое давнее и всем хорошо из-
вестное лекарство, как ацетилсалициловая кислота, бывает в аптеках под названием аспирин,
ацетосал, микропирин, ронал и пр.
В каждом таком случае фирма-изготовитель, в добавление к тому названию, которое она
дала лекарству, обязательно приводит его международное химическое обозначение. Таким

образом, несмотря на то, что таблетки могут различаться по внешнему виду, всем ясно, что
речь идет об одном и том же лекарственном веществе с одинаковым, общепринятым содержа-
нием в каждой таблетке. Естественно, у врача создается убеждение, что между всеми этими
вариантами нет никакой разницы, и что можно назначить больному любой из имеющихся в
наличии аналогичных препаратов.
Однако довольно часто больной настаивает, чтобы ему выписали таблетки с каким-нибудь
определенным названием, говоря, что таблетки другой фирмы либо помогают меньше, либо
обладают неприятными побочными действиями. Обычно врач относится к этой просьбе, как
к капризу. В самом деле, ведь лекарство, которое он назначает, это продукт солидной, извест-
ной фирмы, а не какая-то сомнительная подделка; химический состав идентичен, а добавоч-
ные наполнители таблетки совершенно индифферентны. Скорее всего, думает он, просьба
вызвана какими-то психологическими причинами. Это либо влияние рекламы, либо знако-
мые пациента принимают именно этот вариант лекарства, либо есть разница в цене, либо
привлекателен внешний вид коробочки лекарства или таблетки и т.п. И всё-таки, несмотря
на подробные объяснения врача об отсутствии разницы, эти просьбы бывают иногда такими
настойчивыми, что возникает конфликт. Мне захотелось проверить, вызваны ли эти требова-
ния только психологическими мотивами или чем-то более существенным. Но для того, чтобы
объяснить, как я попытался получить ответ на этот вопрос, придется сделать небольшое от-
ступление.
В конце шестидесятых годов прошлого века я занимался клинической фармакологией
бронхорасширяющих средств. Одна серия экспериментов заключалась в том, что больной с
бронхиальной астмой получал в ингаляции каждые 15 минут возрастающие дозы атропина
в разведении 0,0005%-0,005%-0,05%-0,5%, то есть конечная доза была больше первичной в
тысячу раз. Оказалось, что даже очень слабый начальный раствор, который подавал в легкие
ничтожную, почти гомеопатическую дозу, оказывал явный, объективно измеримый бронхо-
расширяющий эффект. Напротив, дополнительное улучшение при дальнейшем наращивании
дозы того же самого бронходилататора становилось всё меньше и меньше, пока, наконец,
даже максимальная доза не давала уже никакого нового прироста показателей бронхиальной
обструкции. Однако, если вслед за максимальной, уже неэффективной дозой этого вещества,
больной получал ингаляцию бронходилататора из совсем другой фармакологической груп-
пы, то вновь наступало добавочное и значительное расширение бронхов. Это происходило
даже в том случае, если доза этого второго вещества была намеренно очень маленькой (на-
пример, после ингаляции 0,5% атропина больному давали ингалировать разбавленный в 1000
раз официнальный 1% раствор симпатомиметика изопреналина).
Этот странный, на первый взгляд, результат легко объяснить. Каждое бронхорасширяю-
щее средство имеет свой особенный механизм действия и свои точки приложения. Так, атро-
пин снимает спазм, вызванный центральными парасимпатическими влияниями. Но мышцы
бронхов могут спазмироваться также вследствие каких-то других стимулов (например, ме-
диаторы аллергии или воспаления); очевидно, такой механизм бронхиальной обструкции не
будет реагировать на атропин, но может уступить спазмолитику с другой точкой приложения.
Бронходилататор способен расширить сузившийся бронхиальный просвет только в том слу-
чае, если в спастичной бронхиальной мускулатуре имеется субстрат, соответствующий дан-
ному лекарству, точнее, его биохимическим особенностям. По мере увеличения дозы будет
прогрессивно уменьшаться только та часть спазма, которая реагирует именно на вводимое
лекарство. Этот процесс будет идти до тех пор, пока, наконец, этот механизм бронхиальной
обструкции не окажется снятым полностью. Ясно, что дальнейшее наращивание дозы ока-
жется поэтому неэффективным. Однако это вовсе не означает, что бронхиальные просветы

раскроются полностью: в спастичных гладких мышечных волокнах могут оставаться точки

приложения для бронходилататоров с другими механизмами действия. В таком случае даже
маленькая доза другого бронходилататора, если у него совершенно иной механизм действия,
может дополнительно расширить просвет бронхов.
Этими соображениями я и воспользовался, чтобы проверить утверждение больных, что
одно и то же лекарство, но с разными названиями (т.е. произведенное различными фирмами)
действует по-разному.
В те годы (1960-1970) в СССР широко применяли для бронхорасширяющих ингаляций
симпатомиметик изопреналин в 1% растворе. В аптеках его продавали под названием «Эу-
спиран» (производство Чехословакии), а также под названием «Новодрин» (производство
Восточной Германии). Больной получил сначала последовательно ингаляции эуспирана в
концентрации 0, 001%, 0,01%, 0,1% и 1%. Как и обычно, уже начальная, минимальная доза
дала заметный прирост показателей бронхиальной проходимости. Эффект от последующих
доз становился всё меньше, а заключительная ингаляция неразбавленного, т.е. 1% эуспирана
не дала дополнительного прироста, хотя вызвала у больного характерное побочное действие
– сердцебиение. Через 15 минут после этого я дал больному ингаляцию новодрина, причем в
минимальной концентрации – 0,001%. К моему изумлению, показатели бронхиальной прохо-
димости вновь существенно возросли! Этого не должно было бы произойти, если бы содер-
жимое флаконов с надписью «Новодрин» и «Эуспиран» было бы совершенно одинаковым.
Ведь если только что оказалась неэффективной даже максимальная доза какого-то лекарства,
то как может после этого помочь еще одна маленькая доза того же самого средства? Случи-
лось то, что я обычно наблюдал при переходе от одного бронходилататора к другому с совер-
шенно иным механизмом действия.
Конечно, я ничуть не сомневаюсь, что в обоих флаконах с разными этикетками находилось
одно и то же химическое вещество изопреналин. Однако при его производстве неизбежно
должны образовываться какие-то примеси, пусть даже и в ничтожных количествах. Теоре-
тически, речь может идти, например, об очень сходных молекулах, которые отличаются от
основного продукта только мелкими изменениями в боковой цепи, отходящей от общего
для всех симпатомиметиков фенилового кольца. Наверняка, заводской процесс изготовления
изопреналина в Чехословакии и в Восточной Германии в чем-то отличался. Поэтому и сопут-
ствующие примеси к изопреналину в обоих препаратах могли отличаться как в количествен-
ном, так и в качественном отношении. Вполне возможно, что некоторые из этих неизбежных
примесей тоже обладали бронхорасширяющей активностью, но имели другой механизм дей-
ствия. Это и продемонстрировал мой эксперимент.
Я не стал изучать этот вопрос глубже, поскольку тогда ставил перед собой совсем иные
задачи. Однако с тех пор я перестал считать нелепой причудой просьбы больных выписать
лекарство именно с определенным названием, и при возможности всегда стараюсь выпол-
нять такие просьбы… Только что сказанное можно подтвердить примером из совсем немеди-
цинской области. Любой человек, хотя бы иногда употребляющий алкоголь, легко различает
разные сорта водки, хотя все они являются, в первом приближении, просто 40% раствором
этилового спирта в воде. А люди «опытные» отмечают не только разный вкус, но даже и раз-
ный характер опьянения и последующего похмелья (наличие или отсутствие головной боли
и т.п.). Дело в том, что, в зависимости от исходного продукта (пшеница, рожь, картофель), от
способов ферментации, дистилляции и фильтрации, получается не абсолютно чистый, бес-
примесный 100% этиловый спирт. Конечный продукт всегда содержит, вдобавок, различные
количества и сочетания разных сопутствующих веществ (сивушные масла и спирты, содер-
жащие больше, чем два атома углерода – пропанол, бутанол и т.д., а также их изомеры).
Кроме того, на вкус и, возможно, на биологические свойства каждой водки влияет и качество
воды, которой разбавляют дистиллят этилового спирта.

Точно также одно и то же лекарственное вещество может быть получено посредством раз-
ных технологических процессов. Неизбежные в любом случае примеси будут, поэтому, тоже
различными. Некоторые из них могут обладать собственной биологической активностью.
Даже если количество этих примесей кажется совершенно незначительным, всё же они
могут сказываться не только на вкусе лекарства, но и как-то видоизменять его фармакологи-
ческие свойства...  1
А вот еще одно поучительное воспоминание. Издавна при лечении бронхитов и бронхи-
альной астмы используют препараты иода. Их действие во всех учебниках объясняют тем,
что мокрота становится менее вязкой и легче откашливается. Как-то я занимался с одним
больным в рамках только что упомянутой работы. Он поступил в клинику с тяжелым обо-
стрением астмы, но назначенное ему лечение не помогало. Через несколько дней он робко
попросил меня: «Скажите, пожалуйста, моему лечащему врачу, чтобы мне дали хоть немного
йодистого калия – мне сразу полегчает!». – «Что, мокрота не отходит?» – «Да у меня никогда
не бывает мокроты» - «И от иода тоже нет?» –«Нет» – «Как же он Вам помогает?» – «Не
знаю. Просто через пару дней астма проходит». Я ужасно заинтересовался и упросил лечаще-
го врача дать больному раствор йодистого калия. Действительно, уже на другой день насту-
пило явное улучшение, не только субъективное, но и показателей бронхиальной проходимо-
сти. Еще через несколько дней эти показатели полностью нормализовались – без того, чтобы
больной выделил хотя бы один комочек мокроты! Я говорю это с полной уверенностью, ибо
безотлучно просиживал с этим больным по три-четыре часа много дней подряд, повторно да-
вая различные ингаляции и измеряя форсированную жизненную емкость легких и мощность
форсированного выдоха (эти дыхательные маневры нередко вызывают кашель).
После этого я чаще и с большим вниманием стал давать своим больным йодистый калий.
Оказалось, что иногда, особенно при астматическом статусе, он бывал столь же эффективным,
как кортикостероиды! В то же время другие мои исследования показали, что кортикостерои-
ды не обладают ни спазмолитическим, ни отхаркивающим действием. Они воздействуют на
совсем другой механизм бронхиальной обструкции, а именно, они снимают воспалительную
инфильтрацию в стенках бронхов, что и приводит к расширению бронхиальных просветов.
Я вспомнил, что в старину иод был очень эффективен при лечении третичного, гуммозного
сифилиса. Но оказывается, иод вовсе не уничтожал спирохет. Он просто каким-то неясным
образом рассасывал гуммы – сифилитические гранулемы, то есть, тоже воспалительные об-
разования!
То, что проблема эта по-прежнему актуальна, свидетельствует и только что проведенный в США опрос 1891
врача. Оказалось, что примерно четверо из каждых 10 врачей идут навстречу своим пациентам и выписывают фир-
менное лекарство, хотя в продаже имеется и соответствующие генерики (JAMA Intern Med. 2013;():1-3. doi:10.1001/
jamainternmed.2013.1539). Но самая любопытная деталь этого исследования заключается в следующем. Врачи со
стажем лечебной работы более 30 лет гораздо чаще удовлетворяли просьбы своих пациентов, чем врачи со стажем
10 лет и меньше (43% против 31%). Столь же либеральными оказались также частнопрактикующие врачи, рабо-
тавшие самостоятельно в собственных небольших кабинетах (solo practice), в отличие от врачей, работающих
в крупных больницах или клиниках (46% против 35%). Конечно, решение врача удовлетворить такую просьбу
больного определяется множеством факторов. Вполне возможно, что одним из них является просто желание из-
бежать конфликта и не лишиться постоянного пациента. Однако то обстоятельство, что чаще так поступают более
опытные врачи, а также врачи, имеющие особенно тесный контакт со своими больными, то есть лучше знающие
их, позволяет думать, что они не считают огульно такую просьбу больного пустой прихотью…

Итак, действие препаратов иода при бронхиальной астме оказалось гораздо глубже, мощ-
нее и полезнее, чем можно было бы судить по беглому и снисходительному замечанию учеб-
ника об отхаркивающем эффекте иодидов…Любопытно, что Труссо (1801–1867), сам стра-
давший бронхиальной астмой, пишет в этой связи про йодистый калий: «Я должен сказать,
что в большом количестве случаев я добивался с его помощью такого успеха, которого не да-
вал мне никакой другой медикамент. Однако я не хочу намеренно вводить в заблуждение: мне
приходилось также видеть, как это лекарство оказывалось иногда не только бесполезным, но
даже усиливало болезнь». А вот мнение другого выдающегося врача. В своем классическом
учебнике внутренних болезней Уильям Ослер (1849-1919) писал: «Для предупреждения при-
ступов астмы нет более полезного лекарства, чем йодистый калий, который иногда оказы-
вается прямо-таки специфическим средством» (William Osler, The principles and practice of
medicine, 8 th ed. 1918).
Надеюсь, этих примеров достаточно, чтобы проникнуться уважением к тем знаниям, кото-
рые есть у наших больных. Оказывается, как ни странно, можно обогащать свои профессио-
нальные знания, даже не покупая новые учебники, не просиживая вечерами в библиотеках
и не рыская часами в интернете; это можно сделать прямо во время своей работы, беседуя с
пациентом. Правда, для этого надо считать его не пассивным объектом наших действий, как
это принято в ветеринарии, а нашим знающим и сметливым помощником…
********************
Упреждая возможного критика, сразу соглашусь, что все эти примеры взяты из далеких
дней моего прошлого. Вполне возможно, что некоторые из только что упомянутых лекарств
даже незнакомы тому молодому врачу, с которым я мысленно беседую сейчас. Но хотя ле-
карства меняются, сами-то проблемы остаются. Современная фармакология снабжает нас
таким глубоким пониманием действия лекарств, которого не могло быть у врачей 30-50 лет
тому назад. И всё-таки, только сам больной сможет рассказать нам, как это лекарство дей-
ствует на него, и как лично он оценивает его. Такое знание просто нельзя получить другим
образом. Это справедливо и сейчас, это останется справедливым и через пятьдесят лет. Что
же касается «внутренней картины болезни», то получить представление о ней можно исклю-
чительно из беседы с больным. Между прочим, это меткое выражение принадлежит заме-
чательному интернисту проф. Р.А.Лурия (1874-1944); в 1935 г. он опубликовал небольшую
книжечку, которая и поныне «томов премногих тяжелей», как выразился поэт. Называлась
она «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания». Её стоит прочесть…

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Просмотрел, почерпнул идею - полейте автора йодом, м.б. рассосется! *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

чУмNick, ПОЖАЛУЙСТА, воспользуйтесь данной вам властью. Разрешаю.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ниасилил

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Молодец парень. Может скоро БМЭ цитировать начнет. И может целиком.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×