Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Шаблоны написания карт вызова


Рекомендуемые сообщения

Доброго времени суток!

Как и все сотрудники "03", которые работают ответственными, я в очередной раз столкнулся с тем, что карты, написанные мной не удовлетворили проверяющих из ОМС.

На этот раз столкнулся с такой силой, что стало даже как-то неприятно...

 

После просмотра карт с замечаниями от ОМС, пояснений начальства и "разбора полётов" в целом, у меня возник вопрос: а существуют ли "шаблоны" описания карты, которые позволили бы защититься от отбраковывания карт инспекторами?

 

Само собой разумеется, что ни о какой "честности" и "правдивости" при написании карты вызова не может быть и речи, но тут я увидел, что и какие-то вещи, которые могут быть, а могут и не быть - так же считаются за ошибку и влекут за собой не оплату вызова.

 

Примеры не чёткие, но тем не менее: время ожидание эффекта после перорального приёма гипотензивных средств, изменения гемодинамики пациента в ответ на инфузионную терапию (вероятно, каждый когда-нибудь сталкивался с тем, что А/Д пациента с той или иной патологией не изменяется на фоне инфузии?), субъективные ощущения пациента, не соответствующие "классической" клинической картине течения заболевания (ощущение/отсутствие ощущения перебоев в работе сердца при аритмии, интенсивность боли и т.д.), не соответствие известного анамнеза данным физикального обследования (например, коробочный звук при перкуссии лёгких, при отсутствии в анамнезе выставленного диагноза эмфиземы лёгких и какого-либо острого состояния со стороны бронхо-лёгочной системы) и тому подобное.

 

И ещё один вопрос: что Вы делаете в тех случаях, когда пациент меняет данные анамнеза или жалоб на вызове и при госпитализации в стационар? Правильно ли я понимаю, что в этом случае доказать кому-то, что ты "не верблюд" - уже невозможно?

 

Спасибо!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Само собой разумеется, что ни о какой "честности" и "правдивости" при написании карты вызова не может быть и речи
Коллега, карта вызова - документ юридический, следовательно желательно его заполнять честно и правдиво. Сбор анамнеза, описание объективного статуса в карте вызова должны обосновывать ваш основной диагноз, а проводимое лечение в соответствие с этим диагнозом. Профанация, которую вынуждены делать медработники, дабы ФОМС денежку за вызов заплатил - это издержки современного этапа "реформирования" СМП т.е. полная дурость! Рациональное зерно только в повышении ответственности медработника за оформление документации и знание протоколов и стандартов оказания медицинской помощи при конкретной нозологии. К слову, только 37% нозологий в настоящее время имеют стандарты! Читай, что в 63% случаев эксперты ФОМС несут субъективную отсебятину при оценке работы СМП!

 

пациент меняет данные анамнеза или жалоб на вызове и при госпитализации в стационар
Сбор анамнеза - это не перечисление жалоб пациента, но вычленение из словесного поноса больного той необходимой информации, которая позволяет медработнику обосновать диагноз. *34
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллега, карта вызова - документ юридический...

 

Евгений, это я понимаю. Однако, та самая "субъективная отсебятина", которую Вы упомянули, отбраковывает карту ничуть не хуже, чем выявление реальных ошибок и несоответствий. У меня потому и возник вопрос, что после того, как "честность и правдивость", "то, что реально видел", "то, что может быть в данной ситуации" рассыпались перед инспектором - я как-то потерял ход мысли, касательно написания карты.

 

Просто не хочется лишаться каких-то вещей (в том числе - впадать в немилость у начальства), пока это возможно.

Другое дело, если это теперь невозможно - тогда мой вопрос вообще беспредметен. ("Я же всё равно сниму нужное мне количество денег с карт, ведь я проверяющий и в этом моя зарплата.")

Если это так - то просто укажите мне на это и я приму этоткак должное. У нас же вообще всё полагается принимать как должное...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллега, трудно давать советы, если нет информации о том, а что конкретно инспектору не понравилось в Ваших картах вызова?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Вот за год после перехода на финансирование из ФОМС и контакта с проверяющими сформировались такие требования по оформлению карты вызова:

  • Особое внимание на наличие всех подписей и времен

  • Отсутствие неофициальных сокращений в диагнозе

  • Повышение (понижение) показателей АД, t и пр., должно быть описано словами, а не стрелками

  • При госпитализации обязателен диагноз ЛПУ или отметка в этом поле: «Врач стационара отказался от записи». Недопустимо словосочетание: «ДЗ тот же».

  • Если на лицевой стороне в поле «алкоголь» отмечено «ДА» или клиент в АО (нарко), то в диагнозе, кроме основного, должно быть отражено: дословно «Имеются признаки употребления алкоголя (наркотиков)». Словосочетание: «Алкогольное опьянение» - недопустимо. Шифр F10.0 или F19.0

  • Обязательно должны быть отмечены все показатели объективного осмотра, включая шумы в сердце, одышка, стул. Даже при незначительных травмах, перевозках. Если не подчеркнут показатель, то в st. localis должна быть отмечена причина отсутствия показателя. Например: не снята ЭКГ – больной отказался раздеваться из-за низкой t в салоне машины, за подписью оного.

  • У всех детей после 1 года должно измеряться АД.

  • При обслуживании вызова фельдшерской бригадой, всем детям до 1 года должна быть предложена госпитализация.

  • При обслуживании вызова к роженице – подробнейший акушерско-гинекологический анамнез. Обязательно отмечать ВСДМ, тонус, ритмичность родовой деятельности, целостность вод (если отошли или отходят – объем, прозрачность, цвет, запах). Положение, предлежание плода (если тазовое – транспортировка, лежа), шевеление. Сердцебиение только через стетоскоп (через фонендоскоп не правильно).

  • Должно быть указано время, путь (при в/в введении – название вены) и сторона введения медикаментов.

  • Обязательна оценка уровня угнетения сознания по ШКГ (если ясное сознание – можно не оценивать).

  • Диагноз ОРВИ должен быть детализирован в любом случае: ринит, ларингит и т.д.

  • Димедрол у детей до 18 лет не применяется в соответствии с Приложением к приказу
    Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 года N 1441н (Стандарт скорой медицинской помощи детям при лихорадке)

  • Вит «В1» вводится только в/м (см. инструкцию)

Этот список регулярно обновляется после каждого приезда очередной комиссии. Придирки около 90% к оформлению карты. К тактике и лечению не более 7-10%.

Вывод: прямое финансирование из федерального бюджета и внутриведомственный контроль качества оказания медицинской помощи (не обслуживания).

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллега, трудно давать советы, если нет информации о том, а что конкретно инспектору не понравилось в Ваших картах вызова?

 

Примеры того, что не понравилось инспектору я перечислил (примеры не чёткие...) - кроме нескольких моих явных ошибок в терапии - остальное вращалось вокруг перечисленных моментов...

 

Вот за год после перехода на финансирование из ФОМС и контакта с проверяющими сформировались такие требования по оформлению карты вызова:

 

Спасибо, полезная информация!

Большую часть этого так же используем - по указанию старшего врача, реже линейного контроля.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Диагноз ОРВИ должен быть детализирован в любом случае: ринит, ларингит и т.д. А диагноз "Дизентерия" уточнен обязательно: Флекснера,Зонне,Григорьева-Шигга!!! Наверное по запаху!!! *95

 

[ Должно быть указано время, путь (при в/в введении – название вены) и сторона введения медикаментов.А вот это полный бред! *100

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Вот за год после перехода на финансирование из ФОМС и контакта с проверяющими сформировались такие требования по оформлению карты вызова

Деньги потерял - ничего не потерял. Ум потерял - всё потерял! Маразм крепчает. Цензурных слов нет. Массовая криминализация, однако. Ясное дело, под вывеской повышения качества обслуживания.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

[ Должно быть указано время, путь (при в/в введении – название вены) и сторона введения медикаментов.А вот это полный бред! *100

Мотивируется тем, что были прецеденты с постинъекционными абсцессами, флебитами, возникшими по вине сторонних лиц, а "списанных" на работников СМП.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Коллега, карта вызова - документ юридический, следовательно желательно его заполнять честно и правдиво. Сбор анамнеза, описание объективного статуса в карте вызова должны обосновывать ваш основной диагноз, а проводимое лечение в соответствие с этим диагнозом. Профанация, которую вынуждены делать медработники, дабы ФОМС денежку за вызов заплатил - это издержки современного этапа "реформирования" СМП т.е. полная дурость! Рациональное зерно только в повышении ответственности медработника за оформление документации и знание протоколов и стандартов оказания медицинской помощи при конкретной нозологии. К слову, только 37% нозологий в настоящее время имеют стандарты! Читай, что в 63% случаев эксперты ФОМС несут субъективную отсебятину при оценке работы СМП!

 

Сбор анамнеза - это не перечисление жалоб пациента, но вычленение из словесного поноса больного той необходимой информации, которая позволяет медработнику обосновать диагноз. *34

Кул стори, бро. Только вот когда тебя насилуют на каждой пятиминутке за мелкие детали в описании карты (правдивые), рано или поздно начнёшь писать карту как надо ФОМСам, без исключений...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Мотивируется тем, что были прецеденты с постинъекционными абсцессами, флебитами, возникшими по вине сторонних лиц, а "списанных" на работников СМП.

 

Странно, очень странно фиксировать время инъекции. Полный бред! Да, и в карте вызова учетная форма 110/у про время (кроме ЭКГ) ничего не сказано. А время обслуживания вызова отмечено в карте, ну уж никак не в графе медикаментозная помощь. А постинъекционные осложнения возникают уж не в первые часы. Да и как понять и определить виновного если к примеру до приезда СМП была неотложка? Да, в карте если вижу, то пишу, что в правом (левом) квадрате ягодицы имеется то-то...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Да и как понять и определить виновного если к примеру до приезда СМП была неотложка?

Имеются в виду не только мед. работники. Да и манипуляции, приведшие к осложнениям, могут быть проведены после отъезда бригады.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Только вот когда тебя насилуют на каждой пятиминутке за мелкие детали в описании карты (правдивые), рано или поздно начнёшь писать карту как надо ФОМСам, без исключений...
Насколько я понял из описания ситуаций, "насилуют" не представители ФОМСов, а родные "начальники"? Проверяющие из ФОМС вряд ли, как ошибку вынесли бы неуказание в какую полужопицу медик делал инъекцию. Все ошибки в документации проверяющие обязаны обосновать ссылкой на нормативный акт (закон, приказ и т.д.) в противном случае их можно послать ... Все требования проверяющих можно свести к нескольким: а) читабельность и отсутствие исправлений в картах вызова; б) соответствие описания жалоб, анамнеза и объективных данных основному диагнозу; в) соответствие лечения основного заболевания клиническим протоколам и стандартам; г) правильность шифровки основного диагноза по МКБ-10. Может ещё чего то упустил, но это основное.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А постинъекционные осложнения возникают уж не в первые часы. .

Ну такие вы странные все - ЛЮБАЯ инвазивная манипуляция, тем более, пункция и катетеризация периферической вены должна быть подробно описана в карте вызова/истории болезни. Установка катетера должна быть отражена в карте вызова и в сопроводительном листе, для вашей же безопасности.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

ЛЮБАЯ инвазивная манипуляция, тем более, пункция и катетеризация периферической вены должна быть подробно описана в карте вызова
Интересно, в каком разделе Формы № 110у? *90
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Сейчас места в карте вызова для "просто в тексте" почти не осталось для того, чтобы описать использованные медикаменты и манипуляции, а подробно описывать, как проводилась пункция периферической вены - а это кому нужно?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А может стоит заполнять карту вызова в соответствии с вот этой инструкцией?

http://www.zakonprost.ru/content/base/part/654161

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Инструкция уже успела отстать от жизни! Как правило, карту вызова адаптируют под используемую МИС, да и ФОМС наложил отпечаток на карту. Отстаёт профильная комиссия по СМП от реалий жизни, однако. *89

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Может быть кто-то, где-то видел шаблон написания карты в Exel или других программах?

Допустим: состояние- и выпадает удовлетворительное, ср. тяж. тяж. и т.д. Сознание- ясное, оглушение и т.д. И так по всем системам. Нюансы - от руки.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Может быть кто-то, где-то видел шаблон написания карты в Exel или других программах?
Практический смысл? Если на вызове бумажную форму карты не на чём распечатать, как подписи пациента собирать в карте на согласие, отказ и т.п.?
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Практический смысл? Если на вызове бумажную форму карты не на чём распечатать, как подписи пациента собирать в карте на согласие, отказ и т.п.?

Лицевая сторона пусть остается, а оборотную, с жалобами, анамнезом, объективным осмотром, распечатывать предварительно обработав в шаблонах.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

В МИС обычно распечатывают лицевую часть карты вызова (повод к вызову, адрес и т.д.) сразу и передают её бригаде, и если поля для подписей пациента находятся на лицевой части, то проблем не будет! Просто в exel-шаблонах реализация неудобна, проще в единой МИС для СМП внести данные анамнеза и объективного осмотра для своей карты. Реализация имеется, например в АСУ Скорая помощь, программе для СМП Ростелекома, да и практически в любой современной МИС для СМП через интерфейсы с планшетами или через АРМ врача СМП.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...