Перейти к содержанию

Рекомендуемые сообщения

Дяденька 56 лет поступил переводом из провинциального госпиталя. При поступлении: АД 110\60, ЧСС 158, фибриллирует предсердиями.Одышка до 40, в легких дыхание жесткое,влажные хрипы в н\о. В сознании. Не критичен и несколько эйфоричен,но отвечает по существу. Жалуется на жуткие боли в суставах - больше в правом плече, левом колене. В этих местах-участки гиперемии и дорожки лимфангиита. Ацидотический румянец на щеках. Сам гиперстеничен, масса тела 110, потный, влажный, нарушения микроциркуляции на коже не выражены, отечны ноги. Большой толстый живот. Перистальтики не слышно. В артериальной крови - гипокапния, нижняя граница нормы по кислороду, BE -5,2. В анализах - гипонатриемя 130, билирубин 30, умеренно повышены мочевина и креатинин, все остальное в норме. Моча есть.

Заболел 19.05.14 - стали болеть плечи и шея! Приехал к нам на приемное, где выполнено даже КТ мозгов. Поставили дядьке распространенный остеохондроз и выпинали мазаться НПВСами. Суставы в течение недели болели все сильнее и сильнее, не мог поднести ложку ко рту. 28.05.14 родственниками пристроен в госпиталь,где его недоуменно пронаблюдали сутки,вызвали реанимобиль и перевели к нам сразу в реанимацию с сепсисом во всей красе из невыявленного источника. В отделении установлен ЦВК(ЦВД 15 см), начата инфузия,прокручены анализы(+ПКТ свыше 10),осмотрен инфекционистом,хирургом,травматологом,неврологом,кардиологом. В течение 3-х часов-прогрессивное ухудшение клинически и по газовому составу крови в сторону нарастания смешанного ацидоза- переведен на ИВЛ,параметры вентиляции жестковатые,но бывает и хуже. По R-ОГК-застойные корни,инфильтрации нет. В области красных дорожек на бедре и плече вылезают пузыри с желтым прозрачным содержимым. Пузыри вскрыты и обработаны. Кровь на стерильность и прочие жидкости на микрофлору-в работе. Старт АБТ - меронем+ ванкомицин. Сейчас третьи сутки септического шока,все еще на адреналине,переливается СЗП и кровь(ЖКК на фоне стрессовых эрозий желудка и коагулопатии), ну и все прочие мероприятия проводятся. Каково ваше мнение о источнике? Что-то я все еще в раздумьях. Ликвор чистый, снимки суставов б\п, пузыри только эти есть. Но рожа спустя 9 дней и начало с суставов? Сомнительно как-то.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А первоначально болячка началась резко или постепенно? На что сначала жаловался дядя, где болело, куда стреляло? Суставы уже похоже продукт болячки, а не ее источник. Температура была в начале заболевания? Не могли ли пузырьки стать результатом

мазаться НПВСами
?

Боль в суставах при движении или в покое тоже? Может пузырьки с основной болячкой ни как не связаны? Например, аллергия на те же НВС. На источник больше сам дядя может указать, если вспомнит, на что он изначально не обращал внимания и что "само пройдет", а в итоге в суставы перешло.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А первоначально болячка началась резко или постепенно? На что сначала жаловался дядя, где болело, куда стреляло? Суставы уже похоже продукт болячки, а не ее источник. Температура была в начале заболевания? Не могли ли пузырьки стать результатом ?

Боль в суставах при движении или в покое тоже? Может пузырьки с основной болячкой ни как не связаны? Например, аллергия на те же НВС. На источник больше сам дядя может указать, если вспомнит, на что он изначально не обращал внимания и что "само пройдет", а в итоге в суставы перешло.

пузырь уже у нас в отделении вздулся на месте красноты. Жаловался на боли в плече при движениях. Причем в правом. А краснота-на левом...Началось все с болей в плече именно. За день до обращения в приемник.Потом болело,болело,цепенело и температура вылезла только в госпитале. У нас при перекладывании на кровать вообще криком кричал -болело при любом активном движении чуть ли не во всех суставах. Даже сейчас, под фентанилом - руку развернешь ему брать артериальную кровь с луча-морщится. А воспалительных явлений визуально нет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хм нарастает ацидоз, а оксигенация какая? Может боль в правом плече - результат отказа печени? Отсюда и мочевина с билирубином. А сейчас дядю на МРТ или КТ не откатали? Может там и увидят что то?

 

А воспалительных явлений визуально нет.
может мочевина в суставах осела? дядя случаем не охотник? Может какого гада цепанул?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хм нарастает ацидоз, а оксигенация какая? Может боль в правом плече - результат отказа печени? Отсюда и мочевина с билирубином. А сейчас дядю на МРТ или КТ не откатали? Может там и увидят что то?

ацидоз уже не нарастает,он на ИВЛ. А на КТ нет возможности его везти на таком давлении и на таких параметрах вентиляции. И печень при отказе ведет себя страшнее чем билирубин 30. И потом КТ чего ему делать-то?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну все же печенку хоть на УЗИ бы глянуть, может там что и есть *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну все же печенку хоть на УЗИ бы глянуть, может там что и есть *90

нормальная там печенка для потребляющего пивко дяденьки.Шрам на пузе от Бильрот-II в 2005. Кишки уже зашевелились,начали кормить в зонд.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
несколько эйфоричен.............умеренно повышены мочевина
По моему наивному мнению эти 2 факта связаны между собой.

 

Ну без результатов посевов тут можно только картишки раскинуть или на гуще гадать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По моему наивному мнению эти 2 факта связаны между собой.

никак не связаны. Мочевина 19-это фигня-фигней. Эйфория связана обычно с гипоксией,коя и имела место быть. Какие-то у вас причудливые рассуждения) Сколько не видала ХПН-щиков с неопределяющейся мочевиной и креатинином за 2000-так те всегда были более чем унылы)
  • Поддерживаю! 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Какие-то у вас причудливые рассуждения
Ну продукты белкового распада несколько токсичны для мозга, вот и решил, что мочевина в голову ударила. *83

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну продукты белкового распада несколько токсичны для мозга, вот и решил, что мочевина в голову ударила. *83

ну, до белкового распада тут как до Парижа пешком. Дяденька ударно мочится. Главное, чтоб его нелеченное никогда сердце вынесло агрессивную терапию(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Рожа всегда локализована. В смысле сразу правой руки и левой ноги быть не может. Если адреналин достаточно низкодозный а КТ в одном корпусе- м.б. рискнул бы на сканы подозрительных мест (был у нас случай пиэмии- 10 очагов в мягких тканях + забрюшинная флегмона- вылечили!), У буржуев даже такая фишка есть "КТ всего тела" поисковое... На самый крайний -можно прикроватное УЗИ мягких тканей и суставов проделать... Спина не болела. мененгиальных?? Эпидуритов намного больше, чем нам кажется... Если ничего в глубине нет- то искал бы специфическую инфекцию.... Пока выставил бы: Дерматоцеллюлит, буллезная форма. реактивный артрит. Тяжелый сепсис. Септический шок. и тд

п.с. у Е.И. Воробьева есть описание как при каком возбудителе при сепсисе ведет себя больной в ментальном статусе... интересно.. и вообще, тяжелый сепсис - это всегда энцефалопатия не только от гипоксии, но и специфического действия токсинов-медиаторов и тд: есть куча статей

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Рожа всегда локализована. В смысле сразу правой руки и левой ноги быть не может.сканы подозрительных мест (был у нас случай пиэмии- 10 очагов в мягких тканях + забрюшинная флегмона- вылечили!), У буржуев даже такая фишка есть "КТ всего тела" поисковое... На самый крайний -можно прикроватное УЗИ мягких тканей и суставов проделать... Спина не болела. мененгиальных??

хорошо бы конечно, но адреналин вполне значимый-0,15 мкг\кг\мин, транспортный ИВЛ представлен фазой-21 на воздухе,что есть полный ахтунг,это только для нормовентиляторных черепов если очень-очень надо,а насчет прикроватного УЗИ я сейчас буду грязно ругаться. Наш аппарат вылетел, остался только стационарный примерно там же,где и КТ. Никто его в таком состоянии туда не попрет, а если решится - я сама этого смельчака убью. За идиотизм.

Менингеальные были отр. Ликвор чистый.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ок. Ликвор чистый- эпидуральный абсцесс теоретически может быть при не очень измененном ликовре (но тогда Ваш пациент в первую очередь жаловался бы на боли в спине)

"всякий мнит себя стратегом видя бой со стороны" : больше бы внимания просил хирургам уделять подозрительным местам- при сомнениях: рассечь с ревизией (можно прикроватно, кетамин+фентанил) несколько пациентов ушли с диагнозами рожа- при секции: относительно небольшие абсцессы...

вспоминаю. был похожий пациент просто с дерматоцелюлитом и тяжелым сеписом, но без такого выраженного суставного синдрома.... исход благоприятный на фоне аб терапии....

п.с. ибыл странный пациент с миелодисплазией, у которого несколько раз возникал некротизирующий и буллезный дерматофасциит голеней, который не уходил на аб и местном лечении, а только на добавке преднизолона... что это было- так и не поняли....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мерцает... ЭхоКГ следовало бы сделать, посмотреть, нет ли вегетаций на клапанах, бакэндокардит исключить.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мерцает... ЭхоКГ следовало бы сделать, посмотреть, нет ли вегетаций на клапанах, бакэндокардит исключить.

+ , причем септическим больным желательно делать несколько раз (вегетации могут появиться и потом)

но у них УЗИ аппарат не доступен, значит.....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Про мерцание - ЭКГ госпиталя от 28.05.14 - синусовая тахикардия 100. А на следующий день он замерцал. Я даже решилась кордаронить на таком давлении, но эффекта не возымело.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Смейтесь или нет, но после одного случая, я всем у кого CRP приближается к 200, просто автоматом беру PCT (Procalcitonin). Очень неплохой контрольный анализ. И да, здесь именно сестра назначает первичный набор анализов, не удивляйтесь, причем на свое усмотрение и руководствуясь неким размытым стандартом.

 

Например. Собираю анамнез первичный. Температура, непонятные симптомы. С мочой хуже стало. Живет в деревне. Убирал старый сарай.

Назначаю (и соответственно процентов в 30 случаев беру анализы сам): Малая картина крови + тромб, CRP, Krea, K, Na, S-Puumala, Посев крови, ALAT, AFOS, Моча на бактерии + общий анализ мочи (затрудняюсь назвать как на русском). Так как тут есть посев крови, то все анализы, кроме мочи, возьмет лаборантка. И вот например, когда я вижу, а вижу я в подовляющих случаях быстрее врача, что в анализах идет ответ например CRP 250, то запросто могу позвонить в лабораторию (вбить в комп предварительно) и попросить еще PCT из тех же пробирок. Помогает такая схема "не проворонить" пацинта.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
S-Puumala
Это что за зверь?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

прокальцитонин не рекомендован SSC как рутинный и абсолютный маркер сепсиса. Годен больше для "примерно" и динамики. На подходе очередной маркер - пресепсин.

http://www.myshared.ru/slide/60371/

 

Но Раймо прав: сепсис настороженным быть нужно. особенно у пожилых при неясном нарушении сознания и гипотонии.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это что за зверь?

 

R%C3%B6telmaus.jpg

 

 

Ну это, мышиная чума или как там это nephropathia epidemica. Осенью прям эпидемия какая то была. Дрянь. У вас тоже должна быть. Как бы недалеко же.

 

прокальцитонин не рекомендован SSC как рутинный и абсолютный маркер сепсиса. Годен больше для "примерно" и динамики. На подходе очередной маркер - пресепсин.

http://www.myshared.ru/slide/60371/

 

Но Раймо прав: сепсис настороженным быть нужно. особенно у пожилых при неясном нарушении сознания и гипотонии.

Именно так! Рутинно не берем. Только если есть подозрение или контрольно. Например в приведенном случае, так как ответ на вирус придет только через несколько часов, а понять что происходит надо быстро и лично я пытаюсь выдать все на блюдичке. Так как врачи часто загруженны, а когда все готово, врачу есть время думать о более высоких материях и помогает ему все быстро связать в клубок.
  • Поддерживаю! 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Аааа...ГЛПС

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

не.

 

Не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в качестве диагностического инструмента для тяжелого сепсиса. Рекомендуют ориентироваться на низкий уровень прокальцитонина в качестве маркера для прекращения эмпирической АБТ терапии, при отсутствии очагов инфекции (2С).

 

Surviving Sepsis Campaign (2012)

 

Прокальцитонин растет слишком медленно для активной диагностики. И наоборот- бывает повышен из за травм (операция, ожоги и тд) еще без инфекции.

Думаю, рекомендация слишком категорична, уровенб гемоглобина тоже он-лайн не отражает тяжесть кровопотери, что не отменяет его рутинное измерение. Просто, нужно помнить , что прокальцитонин не абсолютный анализ.

a3dc14b2b027.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В медицине вообще мало чего абсолютного ;-) Даже травматическая ампутация частенько не повод к инвалидности. Все течет и все меняется, разные школы, подходы, исследования. Много дипломатии, психологии и философии. То что было вчера аксиомой, сегодня дедовский метод. То что сегодня факт, завтра может стать нерекомендованным и ошибочным. И наоборот. И чем больше работаю, тем больше удивляюсь, поражаюсь и многие вещи до сих пор не могу принять, например смерть.

Ум понимает, что тот кто с тобой общался еще час назад, переживал, что то рассказывал, просил, вот сейчас лежит, но уже трупом. Теплым трупом. У вот вроде все понятно и сделанно как надо, но вот нутро (душа?) этому не верит. Такая как нестыковка происходит.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А не был ли дяденька накануне на природе? Не было ли контакта с водой в застойных водоемах? Контакта с животными? Микротравм предшествующих? Микроскопию крови в темном поле делали?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×