Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Трясите-трясите!


Рекомендуемые сообщения

Ай да чУмNick, вот спасибо! *65 Такую полемику развернули, Люба - дорого! сплошное удовольствие!

Однако, несмотря на проведённый ликбез, имеются граждане, до сих пор находящиеся в танке в глубокой задумчивости...

Остались висячие вопросы.

1. Стало понятно, что деда при исходном состоянии и отсутствующей имеющейся гемодинамике нужно было токнуть стукнуть током до того, как он стал "настаивать " на реанимационных мероприятиях.

Сразу ненавязчиво вспоминается тематическая цитата с форума (автора, к сожалению, не помню): "А потом приехали санитары и добили дедушку током..." (с) *127

Согласно алгоритмам, выполняется электрокардиоверсия разрядом 100 - 150 Дж (без премедикации в данном случае).

Вопрос: сколько вешать в граммах ? сколько Джоулей нужно было отвешать деду имеющимся в ассортименте Schiller-ом Minidef 3?

С какого раза обычно дедушки отвечают на кардиоверсию восстанавливается ритм, через какой промежуток времени? Бывает ли необходимость в повторных эл-кардиоверсиях (и какой интервал времени между эл-кардиоверсиями)?

(Прошу прощения за ролевые игры навязчивость: у нас "на районе" эл-кардиоверсия считается дурным тоном не популярна. А всякое случается, не дай Б-г кому заболеть... , вдруг пригодится *127 )

 

2. Где тот плинтус... Какой пограничный уровень (плюс-минус...) артериального давления, когда еще можно эксперементировать пытаться восстановить ритм медикаментозной кардиоверсией лидокаином или кордароном? И сколько ждать чудес эффекта от препаратов , прежде чем хвататься за целебный ток (при неэффективности лекарств)?

 

Еще раз большое спасибо!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

у вас к Шиллеру имеется оная ? цитата из описания :Режим эксплуатации: асинхронная дефибрилляция

- возможность проведения синхронизированной дефибрилляции - при подключении к кардиологической станции для получения сигнала QRS. У нас дефибрилляторы с возможностью проведения синхронизированной ЭИТ,остались старенькие ДКИ-08 парочка,остальные PRIMEDIC и GE RESPONDER 1000. У этих нет возможности проведения синхронизированной ЭИТ.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Вот чем мне люба медицина (особенно кардиология, ага) - так это необъятной широтой ея вариантов для медикусов! Каждый может найти симпатичную себе нишу - можно тихо сидеть на попе ровно, выписывая в полУклинике рецепты на льготные лекарства, а можно геройствовать на амбразуре рвать анус, неотложно спасая жизни дуплящихся пациентов!

Еще она меня прикалывает возможностью и желательностью интеллектуальной деятельности на предмет пораскинуть мозгами а-ля Шерлок Холмс (или, на худой конец, др. Хаус) и разобраться (если повезет) в хитросплетениях патофизиологических цепочек у конкретного пациента, и, угадав угодив в нужное же место, их разорвать... Представ (по крайней мере в своих глазах!) в роли повелителя мух спасителя и обладателя божественных скиллов! *135

При этом ценность и нужность умения раскидывать своими мозгами у постели страждущего обратно пропорциональны экстренности ситуации! Не потому, что в принципе не нужно думать, а потому, что некогда! Осел Буридана на этом еще когда попался. Академические размышления в ситуации, когда надо "не думать, а трясти" хороши всем, кроме похороненного ими клиента!

Это когда на половом (ну, или приравненном к нему) органе 2 дня уж как вылезла "папула, а сверху язва", можно думать сколько влезет, вплоть до получения результата RW или что там его счас заменяет. А вот когда клиент отчетливо близок к терминалу, а его АД валяется в районе плинтуса - думать надо ОЧЕНЬ быстро! А еще лучше - сразу действовать.

А для того действия в таких ситуациях должны быть обдуманы и проработаны (самостоятельно, или стандартами, или гайдами, или еще кем) заранее, чтобы попав в такое *112, не тратить драгоценное время на наморщивание извилин, а "тупо", но эффективно действовать.

Самый наглядный пример - клиническая смерть. Хрен ли думать - все прописано: круглое катить, квадратное кантовать... Качай себе грудину с частотой 1,(7) Гц, да вводи положенную пару препаратов. Ну еще недавно и протезировать дыхание было надо... Для спецов продвинутых юзеров - и по вариантам смерти что еще накинуть!

Обратили внимание, что авторы наблюдения размышлизЬмами насчет генеза тахиаритмии маялись ровно до того момента, когда дед, не выдержав длительности этих размышлений, решил окончательно отбросить коньки и заклеить ласты?! И вот тогда-то и пошла наконец эффективная и полезная работа...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Для тех, кто хочет правильно действовать, не заморачиваясь предварительными размышлениями:

А и не надо париться, гемодинамически значимая (по-русски – с АД ниже плинтуса и соответствующей этому АД клиникой) любая тахиаритмия есть абсолютное показание к экстренной ЭИТ. В данном наблюдении это была единственно верная тактика – сразу стукнуть током.

Чем ЭИТ закончится – дело 25-е, но любой нормальный профессиональный разбор должен признать правоту правильно стукнувшего. Отмазы типа, а вот скажут, что мол «тут током добили насмерть» не катят, мало ли чего скажут непосвященные...

 

Для тех, кто все же хочет чего-то понимать: собственно говоря, помощь в ургентных ситуациях в большинстве своем сводится к обеспечению минимально необходимого минутного объема кровообращения (МОК). «Минимально необходимого» для обеспечения поддерживающего кровообращения в жизненно-важных органах, в первую очередь в мозге, ну и в сердце. Формула проста: МОК= ударный объем (УО)*ЧСС.

УО зависит от многого – тут и сократимость миокарда, и состояние клапанов, и разное другое… Но для разбираемого примера главное, что он зависит от некоего конечно-диастолического объема (КДО), т.е. от степени наполнения желудочков кровью во время диастолы (особо любопытствующие идут гуглить закон Франка-Старлинга). Проще говоря, если желудочки не наполнить объемом во время диастолы, то им нечего будет выталкивать во время систолы…

Исходя из сказанного, мне в чехлоидной ургентной ситуации глубоко до зажима товарища Кохера какой именно ритм у отходящего клиента имеет место быть – синусовый, желудочковый, наджелудочковый, идиовентрикулярный, узловой или вообще ЭКС. Мне от собственно ритма в этой ситуации нужна лишь пара вещей:

1) чтоб он в принципе хоть какой-то был – ФЖ/ТЖ и асистолия не катят, не создадут они условий для сокращения миокарда и соответственно функции насоса для МОК

2) чтоб его частота гарантированно обеспечивала приемлемый МОК:

- была не слишком частой, чтобы обеспечить должный УО (сиречь достаточное время диастолы, то бишь не слишком короткий интервал RR),

- была не слишком редкой, чтобы обеспечить должную ЧСС.

 

В рассматриваемой ситуации ЧСС > 250 однозначно гарантирует, что никакого полезного выхлопа выброса от сердца ждать не приходиться! И какая разница откуда исходит такой ритм – хоть желудочковый (ну, на самом деле это ЖТ), хоть наджелудочковый, хоть еще какой?! Тут думать нечего – стучать, и никаких гвоздей!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

:) Раймо, спокуха! Ты ж всё правильно написал. Почти. Только с сахарами (кстати там их замерили и ЭКГ сняли. Гыыыы...) потом, нам бы вот это... пациенту гемодинамику спасать с циркуляцией. Какое давление Ты хочешь замерить, если пульсации нет?

Я же написал. Шарахнуть током! В первом же посту своем! Думать, что это все безобразие вызвало никто не отменял !!! Вот шарахнул ты током, а ритм не восстанавливается? Что тогда? Будешь ацидозище качать до скончания веку!? Думаю нет. Вот и я нет.

 

PS

Если нет пульса на радиальной (а при таком ритме то...), то давление будет ниже 70. Это все козе понятно! Я же не обьясняю тебе, что 2+2=4

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

По конкретике:

...сколько Джоулей нужно было отвешать деду…
Мое личное ИМХО, противоречащее всяким рекомендациям и гайдлайнам - лучше один раз эффективно треснуть 300-360 Дж (для монофазного импульса), чем несколько раз по нарастающей 100-150-200-300...

Важно! При наличии, как в этом примере, отчетливых отдельных QRS - ЭИТ должна быть в синхронизированном режиме.

Если режима "синхро" в принципе нет - и фиг с ним, стучать все равно надо, просто надо быть еще более готовым к возникновению ФЖ. И ничего страшного, при наличии-то тут же двух готовых электродов - стукнете тут же еще.

…С какого раза обычно восстанавливается ритм, через какой промежуток времени…
Если все удалось - то практически сразу. Эффект виден как только с монитора убрались наводки от удара. Если не удалось купировать с 1 раза или возникли тахи_осложнения (ФЖ) - кто мешает еще раз стукнуть?
…Бывает ли необходимость в повторных эл-кардиоверсиях (и какой интервал времени между эл-кардиоверсиями)…
Бывает необходимость, если:

- возникли тахи-осложнения (например ФЖ) - повторный стук сразу же;

- первый стук неэффективен - повторный стук так быстро, как будете готовы.

…Какой пограничный уровень (плюс-минус...) артериального давления, когда еще можно пытаться восстановить ритм медикаментозной кардиоверсией лидокаином или кордароном? И сколько ждать эффекта от препаратов , прежде чем хвататься за целебный ток (при неэффективности лекарств)?
А вот это хороший, но сложный вопрос!

Проблемы с определением зависимости грядущего чехла от ритма возникают лишь в так сказать «пограничных» ситуациях. Пограничных именно за счет неопределенности из-за влияния на УО других факторов – сократимости, наличия клапанных пороков… Кому-то и 200 bpm по фиг, а кто-то и на 120 bpm отечет легкими и завалит АД…

Однозначного ответа не имею. По ситуации.

Главное (для дальнейшей безопасности собственной гузки) - правильно обосновать в мед. документации. Где чо подчеркнуть, где чо загладить... Исходя из того, какое решение приняли...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...лучше один раз эффективно треснуть 300-360 Дж (для монофазного импульса),

Были и у меня такие подозрения.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Вопрос: сколько вешать в граммах ? сколько Джоулей нужно было отвешать деду имеющимся в ассортименте Schiller-ом Minidef 3?

Нисколько. Это асинхронный дефибриллятор, режима "кардиоверсия" с синхронизацией с электродов-утюжков у него нет. Доп.девайса с выходом синхросигнала...У Вас нет( Вы же из России?) , а у нас комплектные аппаратные комплексы редки...

 

С какого раза обычно дедушки отвечают на кардиоверсию восстанавливается ритм, через какой промежуток времени? Бывает ли необходимость в повторных эл-кардиоверсиях (и какой интервал времени между эл-кардиоверсиями)?

Обычно с первого, при достаточной дозе...Иногда со второго....До восстановления ритма может пройти 5-30 сек... Или вечность...Как повезет.... *103

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Более того во второй части марлезонского балетаэтой темы я соглашусь со Slava, имея асинхронный деф( Schiller Minidef 3 , Primedic Defi-B )не надо делать кардиоверсию, потому что не обоснуете при всем желании, а вот ушлый родственник с видеокамерой подгадит Вам сильно...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...имея асинхронный деф... не надо делать кардиоверсию...
Нет. Все равно надо. "Потому что другой выбор не обоснуете при всем желании".
...Если режима "синхро" в принципе нет - и фиг с ним, стучать все равно надо, просто надо быть еще более готовым к возникновению ФЖ. И ничего страшного, при наличии-то тут же двух готовых электродов - стукнете тут же еще...
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

  • 5 недель спустя...
А кто-нибудь из этих умников видел пленку с блокадой обеих ножек пучка Гиса?

Обеих ножек? Т.е. по новой классификации трех ветвей (т.е. всех) пучка Гиса? Так это-же А-В блокада 3. степени получается, какая при ней тахикардия может быть.

По поводу лечения, где-то читал фразу, мол если в алгоритмах будет прописано стукнуть больного лопатой по голове, то надо стукнуть, иначе уволят.

Так и тут. Не знаю как у вас, у нас строго - нестабильное состояние+тахикардия=кардиоверсия. И без вариантов.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

  • 1 месяц спустя...

В продолжении темы- вот есть у нас тетенька- постоянный клиент, с наджелудочковой тахи (ABYPT, не-по русски говоря), тете 38 лет, пароксизмы до 1 раза в месяц на протяжении уже лет 3-4. На ЭКГ фиксируется чсс около 200 в мин. Восстанавливаем ей ритм то АТФ, то верапамилом, что есть, то и делаем. И все бы ничего, да вот только во время пароксизмов давление-то у дамы- 0/0, правда без других признаков шока (особо не бледная, не холодная, в ясном сознании, не синяя-потливая, да и в легких-то все хорошо). А вот давления нету!

Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше? :)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...ABYPT... Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше? :)

Лучше - отправить ее к кардиохирургам-аритмологам на радиочастотную абляцию. Небольшое вмешательство, и тетенька счастливо живет дальше без пароксизмов, не мороча ежемесячно голову скорой помощи.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ну не хочет она на это самое слово, которое фильтр не пропускает, не хочет, и все! Много раз уже отправляли- ни в какую!

Не об этом речь. Я к тому, что иногда даже при не очень стабильной гемодинамике не надо с током спешить. Конечно, я не призываю не использовать ток. Ключевые слова "иногда" и "не очень стабильная".

Все от ситуации зависит. В описанной автором ситуации- наркоз и ток. Только так!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Ну не хочет она на это самое слово, которое фильтр не пропускает, не хочет, и все! Много раз уже отправляли- ни в какую!..

 

...иногда даже при не очень стабильной гемодинамике не надо с током спешить... Все от ситуации зависит...
А кто ж спорит!
...Кому-то и 200 bpm по фиг, а кто-то и на 120 bpm отечет легкими и завалит АД…Однозначного ответа не имею. По ситуации...
...с АД ниже плинтуса и соответствующей этому АД клиникой...

Кстати, не пробовали ее вагусным приемам научить?

 

И как это фильтр допустил такое слово?! *103
Я с ним договорился! *105*106
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А вот давления нету!

Давление там есть, но оно в этот момент не определяется методом Короткова и Раппопорта. А "нету" .............. у вас ....мозгов :-)) *127

 

Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше?

Худше, для психики клиентки - рано или поздно дура-дурой станет.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

 

... давление-то у дамы- 0/0, правда без других признаков шока (особо не бледная, не холодная, в ясном сознании, не синяя-потливая, да и в легких-то все хорошо). А вот давления нету!

Вот именно, что давление там скорее всего есть. При этом пальнуть с плеча, без обезболивания - зверство :).

Давление, измерянное доступным способом (RR TA), не всегда информативно для точной оценки гемодинамики.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

,а,что антиаритмики прогнозируемые? Как бы каждый раз как первый половой акт).

Именно такие ощущения практически всегда испытывал при проведении антиаритмической терапии. Один новокаин-амид чего стоит! Как говорится, "пан или пропал"...

 

Худше, для психики клиентки - рано или поздно дура-дурой станет.

А ежели она и до этого - дура -дурой и дальше некуда?
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

В продолжении темы- вот есть у нас тетенька- постоянный клиент, с наджелудочковой тахи (ABYPT, не-по русски говоря), тете 38 лет, пароксизмы до 1 раза в месяц на протяжении уже лет 3-4. На ЭКГ фиксируется чсс около 200 в мин. Восстанавливаем ей ритм то АТФ, то верапамилом, что есть, то и делаем. И все бы ничего, да вот только во время пароксизмов давление-то у дамы- 0/0, правда без других признаков шока (особо не бледная, не холодная, в ясном сознании, не синяя-потливая, да и в легких-то все хорошо). А вот давления нету!

Так как, может, бабахать её каждый месяц лучше? :)

И у нас такая была, 2-3 раза в месяц выезжали. А после того, как сделали ей РЧА - ни разу, жива-здорова.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А ежели она и до этого - дура -дурой и дальше некуда?

Очень хороший вопрос ! Здесь образуется порочный круг когда психоэмоциональные проблемы через вегетативную нервную систему провоцируют пароксизмы, ожидание пароксизмов порождает тревожность , что усиливает эти самые психоэмоциональные проблемы. И так по кругу. С другой стороны нередко отмечал у женщин страдающих пароксизмами своеобразную энцефалопатию. И вроде бы и пароксизмы бывают нечастые, а энцефалопатия углубляется - может быть от антиаритмиков.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

а энцефалопатия углубляется - может быть от антиаритмиков.

Плюс ПМС... Или пери (пост)менопауза.. Майоров, М. В. Предменструальный синдром, загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор. 2001. № 4. С. 17 - 21 .http://www.provisor.com.ua/archive/2007/N21/dash_syndrom.php?part_code=62&art_code=6149
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Один из московских боянов: Как то два фельдшера поехали на вызов к одной часто мерцающей новокаинамидной бабке. Причем мерцала она как правило по ночам. Сидеть на игле было почему то в лом. Вот входят ребята в квартиру, здороваются с болной, затем неожиданно (для больной) синхронно один выключает свет в комнате, второй с размаху с грохотом ставит на стол тогда еще железный ящик........ Пароксизм купировался!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Давление там есть, но оно в этот момент не определяется методом Короткова и Раппопорта. А "нету" .............. у вас ....мозгов :-)) *127

 

А ну, да... Мозгов по укладке не положено... Дефибриллятор- есть, отсос- есть, ларингоскоп- есть... Мозгов- нету...

Видимо, В ВАШЕЙ укладке есть :)

Ну, дак объясните мне, безмозглому, глупому, какие же Вы дифференциальные приемы используете в случае, если АД неинвазивное (NYBP, если не ошибаюсь), НЕ определяется, пульс на луче ОТСУТСТВУЕТ... Может, Вы какие-то хитрые приемы используете на этапе СМП? YBP in CA может быть? Поделитесь.

Я вот, как-то привык к методу Риви-Рочи-Короткова....

Может, обратите внимание на мое сообщение, где я писал, что ДРУГИЕ признаки шока отсутсвуют.... Может, Вы что-то хотите дополнить? Посмотрю с удовольствием....

Можете даже брошюрку написать "методы диф диагностики истинного аритмического шока от артериальной гипотензии вследствии аритмии..."

Вообще, обидно, думал, уж Вы-то поймете мысли, изложенные мной выше...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

синхронно один выключает свет в комнате, второй с размаху с грохотом ставит на стол тогда еще железный ящик........ Пароксизм купировался!

Запросто! Нередко купировались пароксизмы и во время измерения АД, прикосновении холодного фонендоскопа к коже грудной клетки, только проколе кожи при начале в\в введения...
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...