Перейти к содержанию

Рекомендуемые сообщения

Из американской действительности.

Источник будет указан по окончании дискуссии.

Не скрою, хотелось бы услышать мнение прогрессивной части медицинского сообщества (с точки зрения доказательной медицины/гайдов). А то опять прицокотят Андреи-Чумники. И всё испортят своим шапкозакидательским русским авось да надысь. *81

 

 

50-летняя белая женщина поступила по скорой по поводу обмороков в течение последних 2 дней (всего насчитала их №3).

Говорит, что выполняет минимальные нагрузки и жидкости употребляет достаточно.

После первого эпизода так испугалась, что упадёт в общественном месте и поранится, что осталась сидеть дома.

Обмороки не связаны с положением тела или с какой-то конкретной причиной.

Также пациентка сообщает, что в течение последних 3 месяцев нарастает общая слабость и отмечается непреднамеренное снижение веса.

Отрицает: повышение температуры, озноб, одышку, тошноту, рвоту, диарею, боли в животе, нарушение мочеиспускания.

В анамнезе головные боли, боли в суставах и спине. Поставлен диагноз: Хронический болевой синдром, который успешно лечится в Израиле

 

Лечится в Америке амбулаторно, регулярно консультируется у невролога. Последний раз 6 месяцев назад.

 

Назначено лечение: risedronate, nortriptyline, carisoprodol, buspirone и omeprazole.

Симптоматика уменьшилась, но полностью не устранилась.

Аллергии на лекарства нет. Наследственность: у матери остеопороз, у отца повышенное АД и высокий холестерин. Братьев и сестёр нет.

Наркотики не употребляет, спиртное эпизодически («бокал вина по праздникам»).

Замужем, двое детей учатся в колледже. 25 лет работала учителем в школе, ушла с работы 2 года назад, после чего хронические боли стали затруднять её жизнь. Отрицает насилие в семье или наличие проблем дома/на предыдущей работе.

 

Статус. Пациентка в постели, вялая, усталая, глаза опущены, руки свободно лежат по бокам. Делает минимальную попытку встать при входе врача в палату.

При физикальном осмотре кожные покровы без видимых повреждений, ссадин, обычного цвета. АД 125/80 мм рт ст, t 99,5 ° F (37,5 ° C), пульс около 90 ударов в минуту, регулярный, тоны сердца ясные, чистые. Вес 94 фунтов (35 кг) 6 месяцев назад, но, несмотря на нормальное питание, пациентка похудела на 15 фунтов (6,8 кг). По органам и системам (голова, шея, лёгкие, живот) без особенностей. Сухожильные рефлексы симметричные, ЧМН и чувствительность нормальные. Диффузная мышечная слабость. Психическое состояние в норме.

 

Какие мысли, коллеги?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не! *90 У нас такое не лечится, а потому и мыслев нет *103

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не считая сам себя передовиком производства прогрессором безудержным апологетом доказательной медицины, позволю себе кинуть "пару слов без протокола, чему нас учит..." - можем допустить наиболее вероятные причины синкопе:

1. Кардиогенные одна из самых вероятных причин. В следствии аритмии какой или блокады. Хотя признаков как бы и нет таких.

2. В следствие назначенного лечения - вполне реальный вариант.

3. Возможно это ангиогенная синкопа - неплохой вариант, но не клеется с потерей веса как то.

4. Неврогенные *90

5. Нарушения метаболизма, миксома сердца и.т.д.

Можно поподробнее про обмороки - что провоцирует их и.т.д. Были ли до лечения? Что значит "диффузная мышечная слабость?" ( *90 Гипокалиемия ЧТОЛЕ? Гипомагниемия? ) Хммм, но вроде как не сухая? Опять же субфебрильность...

Чумник говорит, что без ЭКГ к пациенту не подходит даже. А мы что - хуже? Сделаем кардиограмму и пускай он тоже не спит приходит дешифровать. А возможно и Холтер записать и компютерную ангиографию нас интересующих сосудов сделать. Но это уже потом (Иначе скажут, что это глум *106 ). ПозвоночнеГ посмотреть. Анализы там крови, сахар, особенно электролиты, моча - короче давайте рутину. Гыыы ... ну и подумать как это связать с потерей веса :). В любом случае - до получения информации рулим как неясной синкопой - ОРИТ, кардиомониторинг с алярмами по тахи-бради и.т.д. Далее ЭкГ, анализы, Газы крови - так, для прикола и всё остальное.

 

 

несмотря на нормальное питание

 

 

Говорит, что выполняет минимальные нагрузки и жидкости употребляет достаточно.

 

 

*103 А конкретно?

 

Не! *90 У нас такое не лечится, а потому и мыслев нет *103

 

Гыыы, "не лечится" - это вовсе не означает, что не лечим.

 

Не скрою, хотелось бы услышать мнение прогрессивной части медицинского сообщества ...А то опять прицокотят Андреи-Чумники.

 

 

*106 А они ... что? В смысле - консерваторы и репрессоры регрессоры? *03*06

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я бы еще гормоны надпочечников и щитовидной железы посмотрел .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

я б щитовидку, кальций в крови...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Синдром Гийена-Барре? Или что то уж очень мудренное. *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нисколько не "взрослый" врач, но первым делом стала бы исключать онкологию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Но она ведь уже обследована ,ее осмотрели невропатологи.

Пожалуй ...добавил бы для диффдиагноза туберкулез.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

*127 не-е, morg, наше кредо - ВСЕГДА (никакой экзотики!).

Ситуация вполне жизненная. Лично у меня похожая дама была 2 месяца назад.

doc мысли про онкологию разумные. А в диагнозе и лечении Вас ничего не смущает?

 

 

Вот она, товарищи, сермяжная правда. Дай пять Кинул пару золотых слов без протокола *63

В следствие назначенного лечения - вполне реальный вариант.

Тоже не для протокола слова мои. Ух и нифигосе диагноз (по гайдам). Ух и ни ...себе леченьице полипрагмазийное по доказательной медицинке. *56

 

Увы, Bembis, *49 в головах авторов такие крамольные мысли не зарождались: вполне себе нормальное, адекватное во всех отношениях назначенное лечение (т.е. препараты с доказанной эффективностью, не наносящие вреда пациенту - в хорошем количестве и качестве, согласно гайдам).

 

Однако!

 

risedronate (ризедроновая кислота) - корректор метаболизма костной и хрящевой ткани, отдаёт другим -dronate (милдронатом), вызывает гипокальциемию (удл QT),

nortriptyline - трициклический антидепрессант (удл QT),

carisoprodol - центральный миорелаксант (Soma®), запрещён лошадям, участвующим на скачках

buspirone - анксиолитик-антидепрессант (удл QT). *90 в подмогу трициклическому??? а/депрессанту - чтобы не приставала, видно, к врачам с глупостями на счёт своих болей.

omeprazole - п/язвенное (удл QT).

 

Сделаем кардиограмму

 

0c70d5c1a71ft.jpg

 

Анализы в принципе неплохие (в том числе - щитовидка/надпочечники) окромя... Впрочем, Bembis уже озвучил правильное решение. *45

Подсказка: доверяй, но проверяй показания клиента. Все врут (доктор Хаус).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

doc мысли про онкологию разумные. А в диагнозе и лечении Вас ничего не смущает?

 

 

 

 

Не могу это обсуждать "со знанием дела" - не мой "профиль". Д-з Хронический болевой синдром - это диагноз исключения. Т.е. он ставится после того , как исключены все остальные возможные причины болей. Вариантов, когда в наших "клиниках боли" находили совершенно органическую причину болей и, устранив ее, устраняли боли, совсем не так мало, как нам хотелось бы...

----

По поводу препаратов с доказанной эффективностью. Сами по себе препараты рассматриваться не должны. Они могут быть 1000 раз с доказанной эффективностью и безопасностью, но применяться должны по показаниям. Вначале диагноз, потом лечение препаратами с с доказанной эффективностью и безопасностью. (Пример гораздо менее драматичный: амоксициллин - препарат с доказанной эффективностью и доказанной безопасностью - очень сильно не рекомендован при подозрении на ангину, вызванную ВЭБ. Поэтому, до тех пор, пока нет результатов мазка, подтверждающих наличие БГСА, амоксициллин не назначают.)

----

Гайды, как уже не раз тут говорилось, "не догма, а руководство к действию".© *106

----

Я бы предложила такой вариант обследования (со скидкой на то, что, я все-таки, "детский" врач.)

1) Рутину крови (включая индексы воспаления СОЭ и СРБ , СРК и функцию щитовидки)

2) Холтер и ЭХО-КГ, Доплер каротидов

3) Миография

4) КТ/МРТ

5) Есть также и место для консультации психиатра на предмет исключения депрессии.

 

Разумеется, каждый последующий этап зависит от результатов предыдущего.

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Гайды, как уже не раз тут говорилось, "не догма, а руководство к действию".© *106

дык я ж про действия и чревовещаю. Ужось не в первой задаче. *106

Загнётся, doc, пациентка с такого руководства к злодействию - крякнуть не успеет. Это ж сколько здоровья нужно - такое лечение пережить (4/5 препаратов вызывают удлинение интервала QT)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

omeprazole - п/язвенное (удл QT).

 

 

 

И omeprazole - это, все-таки, не п/язвенное, а ингибитор протоновой помпы. Мы же медики, а не бабушки на лавочке... *129

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я бы предложила такой вариант обследования (со скидкой на то, что, я все-таки, "детский" врач.)... Не могу это обсуждать "со знанием дела" - не мой "профиль".

*20 Возражаю, Ваша честь. Не принимается. И торг здесь не уместен - Вы врач!/?/. Необходимое подчеркнуть.

 

1) Рутину крови (включая индексы воспаления СОЭ и СРБ , СРК и функцию щитовидки)

2) Холтер и ЭХО-КГ, Доплер каротидов

3) Миография

4) КТ/МРТ

5) Есть также и место для консультации психиатра на предмет исключения депрессии.

 

Разумеется, каждый последующий этап зависит от результатов предыдущего.

 

1. ОАК, СОЭ, СРБ, функция щитовидки - норма

2. ОК! Холтер поставили. Но, doc!!! ЭКГ перед Вами - больная по такой ЭКГ может дать дуба во время Холтера. Нужно срочно что-то делать))))))))

До миографии/КТ/МРТ/ПЭТ может не доползти!!!

 

При первичном осмотре - псих.состояние описано как нормальное. ОК. Позвали психиатра. Пусть посмотрит Онейроид.

 

NB! Состояние пациентки УРГЕНТНОЕ! Очередной обморок может стать последним!

 

ЗЫ.

И omeprazole - это, все-таки, не п/язвенное, а ингибитор протоновой помпы. Мы же медики, а не бабушки на лавочке...
Гы-ы-ы. *127 Этточно, doc, я - не бабушка...на скамеечке. Не протоновая, а протонная. О-о! сколько с Вами узнаешь: оказывается, и твОрог можно и творОг...ИПП (подумалось - сложновато для Вас, не Ваш профиль)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А на ЭКГ гипертрофия левого желудочка,больше верхушки ...с перегрузкой. *90 Субэндокардиальная ишемия передней стенки.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

дык я ж про действия и чревовещаю.

Я пока не очень понимаю, зачем ей, вообще, эти препараты, но разве где-то в гайдах написано "лечить без диагноза"?

 

Но, doc!!! ЭКГ перед Вами

Сорри! Я не вижу ЭКГ. Я, к сожалению, не могу по техническим, видимо, причинам видеть на рабочем компе большую часть картинок. Поэтому могу только относиться к тому, что написано текстом. Так что на ЭКГ?

 

Не протоновая, а протонная.

Протонная? Возможно. В оригинале proton pump inhibitors. Учитывая, что мой врачебный язык, все-таки, англ., а не русский, прошу извинить за неверный перевод. Обязуюсь больше термины не переводить.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Сорри! Я не вижу ЭКГ. Я, к сожалению, не могу по техническим, видимо, причинам видеть на рабочем компе большую часть картинок. Поэтому могу только относиться к тому, что написано текстом. Так что на ЭКГ?

doc Вы очаровательны. *42 Немедленно (цитиссимо) пошлю ЭКГ на п/я и даже наложенным платежом!

 

Я пока не очень понимаю, зачем ей, вообще, эти препараты, но разве где-то в гайдах написано "лечить без диагноза"?

Обожаю Вас за эти мудрые слова! И напоминаю, что диагноз уже поставлен давным-давно. Из Вашего раннего:

Д-з Хронический болевой синдром - это диагноз исключения. Т.е. он ставится после того , как исключены все остальные возможные причины болей. Вариантов, когда в наших "клиниках боли" находили совершенно органическую причину болей и, устранив ее, устраняли боли, совсем не так мало, как нам хотелось бы...

 

ЗЫ. Ай, да не мучайте(сь) вы свой язык с переводами. Прочитаешь, к примеру, вот такую хрень - HMG-CoA reductase inhibitors - а это, оказывается "statins" *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Может быть больная алкоголичка,вот и дисбаланс электролитов..И кальций и магний изменится,будет кахексиия и слабость. *90 А на экг признаки алкогольной КМП... *90 Простая Российская реальность...

Я про наших доктрров скажу,обычно никто не бросится считать интервалы при назначении антибиотиков и антидепресантов.При прямом вопросе об их назначении ,делают очень круглые глаза.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну усё. doc исчезла, адресочек не дала... *129

Больная вот-вот кирдыкнется...

 

andrey не алкоголичка. Как можно-с ...педагог-с...

кальций и магний в норме.

 

С праздником Победы, друзья! Нашей Победы!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...А то опять прицокотят Андреи-Чумники. И всё испортят...
Ну вот, только заглянул - и сразу на*69! *28

Ладно, в отличие от Андрея Михайловича - не буду цокотить, так просто поаасоциирую про "баба - дура", "пальцы в рот - и веселый свист", "как низко ПАЛ ваш СЕКАМ"... *116

К Онейроидам, её, дуру, к Онейроидам! *103

...Чумник... Сделаем кардиограмму и пускай он тоже не спит приходит дешифровать...
Цокотить не велено! Велено не цокотить! *81

 

...С праздником Победы, друзья! Нашей Победы!!!
Убедительно! *120

Мои аплодисменты (переходящие в овации)! *44

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...Глистов, глистов не искали? *103*21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

doc Вы очаровательны.

Спасибо!

Но, вот теперь я дома и вижу ЭКГ. ( У меня на работе не открывается radikal.ru) Bembis написал ЭКГ, я и поняла, что надо сделать ЭКГ. Разумеется, надо. При направлении на Холтер или ЭХО это делается автоматически.

Я вижу на ЭКГ то, что называется "кошачья спинка". Поэтому, полностью с Вами согласна, состояние неотложное. Но это совсем "не мой профиль" *04 . Наверное надо делать центур ( пусть Bembis переведет, я не знаю этого термина на русском ) и ставить стент. Стабилизировать женщину и искать, почему же, все-таки, у нее боли, потеря веса, выраженная слабость и все такое прочее....

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мда-а. А ведь загнулась "баба - дура" при очередном обмороке на пути к новой жизни всепобеждающих гайдов миографии. Потеряла сознание, задёргалась маненько...и обмякла...

 

vedmed Кал на я/г успели сдать - нету паразитов. В смысле - в кале нет. А так по жизни - навалом.

 

doc Вы нам медскайп советуете. Примитивный не авторитетный, вообще-то, проект. У профессионалов не ценится. Мовитон.

И...как это Bembis переведёт????

 

Дык...это...задачка-то оттедова. Как же вы читаете столь интересный материал, ежели он у Вас не открывается?! Ума не приложу. Вы, действительно, в возрасте? Очень мило Вы как-то про нераскрытие ЭКГ. Трогательно. По-детски. *127

Очень шибко Вы мне нравитесь. *129 Прямо всё больше. И крепче.

 

Блин, какая синхронность...Но...сказано так сказано.

 

Так стало быть - по-прежнему, не Ваш врачебный профиль. "Спинка кошки" - это ключники пользуются таким термином. Вы же не бабка на завалинке?

 

К интервентам? *20 Они Вам настучат по полной. *81

 

Убедительно! *120

Мои аплодисменты (переходящие в овации)! *44

*70

за що же ж проливали нашу кровь?

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И...как это Bembis переведёт????

Bembis знает иврит, а учитывая, что он несколько ближе к кардиологии, чем я, наверное знает и русский термин.

 

Как же вы читаете столь интересный материал, ежели он у Вас не открывается?!

Мне не нужен радикал, чтобы читать medscape. Вы же, как оказалось, дали ссылку не на medscape, а выложили картинку на радикал.

"Спинка кошки"

Я не помню, как это называется на врачебном русском

Frapin !

Я с Вами в таком тоне разговаривать не желаю. Я не кардиолог и даже не терапевт, поэтому информация по этим проблемам меня интересует постольку-поскольку и, если касается моих родственников. В остальном - к участковому терапевту. С меня вполне достаточно отличить нормальную ЭКГ 50-тилетней женщины от патологической и отправить ее к соответствующему "взрослому" доктору.

Я сразу предупредила, что я - детский врач. Патологическая ЭКГ этой больной, в любом случае не объясняет 3-хмесячную давность ее заболевания, потерю веса, общую слабость, вялость, боли в суставах и т.д.

  • Поддерживаю! 3
  • Фууууу.... 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ОК, doc. Вычёркиваю. Приношу свои извинения. К чему, право, такие выпады в Ваш адрес.

Вы, действительно, не компетентны в общемедицинских вопросах, о чём не раз говорили сами.

 

Коллеги, я ухожу праздновать День Великой Победы советского народа в Великой Отечественной войне.

К теме вернусь завтра. Ибо в нетрезвом виде на сайт нельзя.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вы, действительно, не компетентны в общемедицинских вопросах,

А что Вы подразумеваете под общемедицинскими вопросами? Умение лечить о.ишемию сердца? Умение лечить хр.гипертоническую болезнь? Умение лечить СОРД у пожилых?

----

Я в вопросах оказания неотложной помощи взрослым некомпетентна и этого не скрываю. Лечить взрослых не берусь. Не думаю, что взрослые врачи компетентны в лечении детей. Но не считаю, что это плохо. Считаю, что каждый должен заниматься своим делом, а если по ходу обсуждения он может поделиться с коллегами ценной информацией, то делать это надо без издевок и насмешек.

----

Ваши извинения принимаю. Всех поздравляю с самым главным праздником - с Днем Победы!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×