Перейти к содержанию
Bembis

Как учили так и работаем или в гайдах ли проблема?

Рекомендуемые сообщения

Пациентка 79 лет, доставлена СП в ОРИТ регионального стационара с клинической картиной острого кардиопульмонального дефицита. Из анамнеза следует, что переболела туберкулёзом, болеет деформирующим спондилёзом с болевым синдромом и гонартрозом. За 10 дней до поступления выписана из стационара, где проводили плановое эндопротезирования правого тазобедренного сустава. На момент поступления жалобы на нехватку воздуха, слабость, боли в животе и на болезненность послеоперационной раны. Выявляем влажные хрипы с обеих сторон в легких , олигоурию, повторный жидкий стул. На ЭкГ - тахисистолия МА (впервые, с дефицитом пульса) 140 - 170х/мин. Артериальная гипотензия 80/60, SpO2 89-90 %.

Задавайте вопросы. Какие мнения? Что будем исследовать, каких консультантов приглашать? И.т.д.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...эндопротезирование правого тазобедерного сустава...

 

мокрые шумы с обоих сторон в легких, олигоурию, повторный жидкий стул.

Bembis, при всём уважении... Фейспалм.

 

Задавайте вопросы.

Можно писать по-русски? *81

 

Приписка: намекаете на неназначение профилактической антибиотикотерапии или отсутствие профилактики ТЭЛА ?

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Bembis, при всём уважении... Фейспалм.

 

 

Можно писать по-русски? *81

 

 

 

Спасибо, исправил. Ты же знаешь, я человек не русский. Но краснею, краснею.

 

Приписка: намекаете на неназначение профилактической антибиотикотерапии или отсутствие профилактики ТЭЛА ?

 

 

Да ничего пока не намекаю. Но версии вполне такие надо рассмотреть. Будут анализы позднее, ну мож ещё чего нужно? Кардиологов там позвать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...жалобы на нехватку воздуха...
...боли в животе... ...болезненность послеоперационной раны...

Хотелось бы детализировать: когда возникли, интенсивность, характер и т.д.

Задавайте вопросы. Какие мнения? Что будем исследовать, каких консультантов приглашать? И.т.д.

Никого звать не будем. Плевать я хотел на всяких консультантов. Разбираться будем сами.

Рабочие диагнозы:

- ТЭЛА

- Сепсис

- ОИМ

 

Приписка: и да, отвечая на главный вопрос - так учили; к тому же голова к диплому обычно не прилагается. Впрочем как и к гайдлайнам.

 

Ты же знаешь, я человек не русский. Но краснею, краснею.

В этом смысле у меня есть положительный пример моего отца: не латыш, но по-латышски говорил, писал и проч. лучше, знаете ли, носителей.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хотелось бы детализировать: когда возникли, интенсивность, характер и т.д.

 

 

 

... Живот немного напряжён, болезнен по всем отделам. Как дело начиналось - выяснить не возможно. Пока лечим оттёк легких.

Функционалист ЭКГ описывает как "обширная субэндокардиальная ишиемия".

Газы крови pCO2 51mmHg, pO2 59mmHg, pH 7,29.

Hb 9,8 g/l. В крови лейкоцитоз в лево 30 x 10 9/l, п.я. 30%, Вестергрен 37mm/h,

TR - 645 x 10 9/l,

уремия 32,5 mmol/l, креатинин 208,2 mkmol/l, TI - 0,22 ng/ml.

INR1,33 (без антиагрегантов), APTL 36,2s, протромбин 62,6%.

 

Нуссс? С кардиологом соглашаемся?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

....каких консультантов приглашать?

Может для начала температурку померить? *90 Всё ж таки. Или это теперь не комильфо?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Аритмия, Отек, пн. У меня ощущение что больной кровит..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Чуть что - сразу Косой кардиологи! *103*127

 

У почтенной дамы походу полиорганка прет, а вот с чего - пока вопрос. Хирурга ей, пусть бяку в животе гоняет... *90

Ну и добираем исследований - Rg, электролиты, ан. мочи...

...Пока лечим оттёк легких...
Каким именно образом? Нитраты что ль каплем? *105*106

ИМХО с тахисистолией бороться надо. Формально - есть показания для ЭИТ. Неформально - пес его знает, это надо глазом больную видеть, может кордароном без электричества обойдется.

Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть.

 

...Вестергрен 37mm/h...
Во как красиво СОЭ называется! *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сперва я оговорюсь - задачка на самом деле больше подходит для раздела клинических случаев, по сколько кейс реальный.

Это я вчера сонный ступил с размещением. Тогда пусть уж будет.

 

 

Hb 9,8 g/dl или ей уже настолько плохо?

g/dl конечно.

Может для начала температурку померить? Всё ж таки. Или это теперь не комильфо?

37.3 C

Жидкий стул какого цвета?

Обычного.

ИМХО с тахисистолией бороться надо. Формально - есть показания для ЭИТ. Неформально - пес его знает, это надо глазом больную видеть, может кордароном без электричества обойдется.

Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть.

 

Пока без нитратов, гемодинамика не позволяет. Фармакологически достигли некоторое снижение частоты желудочков.

 

Короче - меня порадовали ответы. Почему - об этом потом. Как рабочий диагноз оставлен КБС (коронарная болезнь), сердечная недостаточность и ОЛ.

 

Далее ситуация разворачивается так. В течении первых 12 часов состояние продолжало резко ухудшаться. Развилась картина острого живота с картиной динамического илеуса.

После определения ЦВД начата субституция Hb и объёма. Начата инотропная стимуляция сердца. Естественно пригласили хирургов. Ну а что мы сами думаем? Боли в животе лечить будем тоже?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Небось тромб в мезентерий залетел на мерцании.

Не лечится. *103

 

(пока скрою) *129

 

UPD. О, и Тараван одобряэ! *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мезентериальный томбоз + инфаркт лёгкого на фоне инфицированного протеза и сепсиса = лечить уже поздняк. *90

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У больной заболевание соединительной ткани.Оперированый сустав. Видимо получала уже нвпс. Просто совпало вместе воспаление сустава и как реакция на стресс появилось расслоение брюшной аорты. Секвестрация и потеря крови- ишемия-с. недостаточность-отек- опн-динамический непроход.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Небось тромб в мезентерий залетел на мерцании.

Не лечится.

 

 

Открыл, так как коллеги в регионе высказали такие же подозрения.

 

Мезентериальный томбоз + инфаркт лёгкого на фоне инфицированного протеза и сепсиса = лечить уже поздняк.

 

Сепсиса говорите? Интересная мысль.

 

Вообщем коллеги в регионе тоже думают про мезентериальный тромбоз. Но доказать не смогли, ибо не было чем проделать тест продуктов деградации фибрина. Как и небыло возможности сделать исследование ни селективной КТ , ни ангиографией. На фоне начатого лечения - состояние улучшилось, гемодинамика стабилизировалась, вернулся синусовый ритм. Снизилась ДН, восстановился диурез. Правда сохранялась картина илеуса. Вызванный консультант из университетской больницы коллег от пациентки избавляет. С диагнозом ТЭЛА и/или мезентериальный тромбоз пациентку переводят в отделение анестезиологии и реаниматологии центра кардиологии. Здесь при осмотре клинически - живот мягкий, констатирован ментальный дефицит, температура 38 C. Назначена PC томографическая ангиография. Впервые высказана мысль об ... Про что собственно?

 

У больной заболевание соединительной ткани.Оперированый сустав. Видимо получала уже нвпс. Просто совпало вместе воспаление сустава и как реакция на стресс появилось расслоение брюшной аорты. Секвестрация и потеря крови- ишемия-с. недостаточность-отек- опн-динамический непроход.

 

Ну так ещё как то будем обследовать?

 

Для тех, кто про сепсис тут говорит - а сустав тоже будем обследовать как то или чем то?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Томографию бр. полости.?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ТЭЛА , инфаркт легкого и плеврит. Состояние после шока.

 

PS

Или бабушка железная или медики в Латвии еще не все разбежались...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

История имеет следующее продолжение:

На томографической ангиографии данных на ТЭЛА и МТ нет. За то констатирована гематома в районе правой a. f emo ralis с распростронением в малый таз около подвздошно-поясничной мышцы. Экстравазации с артерии не наблюдали. На УС исследовании на послеоперационной ране над дреной констатировали большую серому.

ЕхоКГ - незначительная дилатация л.предсердия с сохранённой систолоческой функцией желудочков, ЕF60%.

Er. 2,69 m, Hg 76 g/l, Ht 27,5%, Tr 614, L 18200. Urea 34,8, kreat 169, CRO 141,7, TI 0,06, BNP 113,4, Alb 23. PCO2 52mmHg. Коагулограмма в пределах нормы.

Через 48 часов после обращения за помощью произведена пункция сустава и инцизия послеоперационной раны. Выделилось около полулитра частично лизированной крови с запахом. Микробиологически с раны энтрокок и стафилокок, с пунктата - присутствие грам отр. палочки. Ответ на токсин C. difficile - положительный.

В терапии пациентка получала антибактериальную и противовосполительную терапию, обезболивание, профилактику стрессовой язвы и тромбэмболии, пробиотики, субституцию объёма и повторную трансфузию компонентов крови. Далее пациентку через 9 дней (имело место кровотечение из ЖKТ) перевели на репротезирование. В общей сложности провели 6 реопераций, дело осложнилось сепсисом и MODS. В итоге, полгода после первой операции пациентка без сустава, требует полного ухода, имеется ментальный дефицит в связи с постгипоксической энцефалопатией.

 

 

ПыСы. Я рад, что решение задачки не составило труда. Особенно мне понравилась уверенность доктора Таравана *120 .

 

Ну а какие выводы?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мысли в слух

А кровопотеря всё же была

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мысли в слух

А кровопотеря всё же была

 

 

 

 

Andrey, на мой взгляд проблема в том, что коллеги зациклились и не искали причин некардиогенного шока (при отрицательных кардиомаркерах!!!). В итоге такого подхода пациентка не получала патогенетического лечения 48 часов. Что потом и сказалось на результат.

 

Чуть что - сразу Косой кардиологи!

 

 

В этот раз гнать их надо было...:) Прав Pozharsky:

Никого звать не будем. Плевать я хотел на всяких консультантов. Разбираться будем сами.

 

 

 

У почтенной дамы походу полиорганка прет, а вот с чего - пока вопрос. Да, и чо-та тянет антибиотиков ей доплюхнуть.

 

 

Что, увы, сделано небыло...

 

 

 

Или бабушка железная или медики в Латвии еще не все разбежались...

 

 

Нддаа, если коллеги обратили бы внимание на анамнез, начиная с ДГЭ - возможно история имела бы другой поворот, без героических лечений MODS и абсолютной инвалидности.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну да,а отек был "шоковым".... *90 Я хотел сказать в результате пон.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...про мезентериальный тромбоз. Но доказать не смогли, ибо не было чем проделать тест продуктов деградации фибрина. Как и небыло возможности сделать исследование ни селективной КТ , ни ангиографией...
Как страшно жить все непросто! *90

У нас как-то мезентериальный тромбоз верифицируют/исключают осмотром кишки глазом через лапароскоп (ну, или лапаротомию)... Каменный век, э? *103

 

А то что кардиологи не при делах - так я сразу сказал! Талант умение отмазаться спихнуть пациента (по нужному ему адресу) - верный признак профессионализЬма опыта! Гыыы! *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Как страшно жить все непросто! *90

У нас как-то мезентериальный тромбоз верифицируют/исключают осмотром кишки глазом через лапароскоп (ну, или лапаротомию)... Каменный век, э? *103

 

 

 

Diagnosis/Evaluation

 

  • Computed tomography angiography (CTA)
  • Magnetic resonance angiography (MRA)
  • Ultrasound (US)
  • Mesenteric angiography in select patients

Питер, в принципе на русском - тоже самое...

Хотя "открыть и посмотреть*135 " тоже выход. Гыыы ...Вскрытие показало что...*127

Правда я не знаю абдоминального хирурга который в ситуации, подобной описанному случаю, рискнул бы забрать пациента для диагностической интервенции.

 

Талант умение отмазаться спихнуть пациента (по нужному ему адресу) - верный признак профессионализЬма опыта! Гыыы! *135

 

 

Дык правильное направление придать...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Diagnosis/Evaluation
  • Computed tomography angiography (CTA)
  • Magnetic resonance angiography (MRA)
  • Ultrasound (US)
  • Mesenteric angiography in select patients

...

Какие-то непонятные знаки парейдолии, штоле! *21

 

Впрочем глум про ангиографию сосудов кишок заценил, про остальное прокашлялся - а что, КТ/МРТ/УЗИ диагностируют нарушения кровотока в кишках?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×