Перейти к содержанию
Дима

Задачка про бабку

Рекомендуемые сообщения

Со слов сотрудников СМП на тумбочке рядом с бабкой найдены каптоприл и фуросемид.

2 Fox, а Ваше замечание по поводу шумка кому адресовано?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Братцы, а реально ли вообще прослушать систолический шум над брюшной аортой?! Конечно, если есть кахексия в сочетании с выраженным стенозом аорты... Только вот едва ли бы она столько пролежала бы с такой патологией...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость SKALPEL

ОЙ! Бабулька фуросемидом облопалась! Вот и получите! Полный анамнез! (да и гипотензивных подбавила)! Жуть! Все нужные соли из организма слила! А пополнять кто будет? Вот так! + медикаментозный колапс! и т.д. и т.п. + см. что выше писала!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И нога от недостатка калия отгнила :wink:

Может автор что то другое имеет ввиду, но я так мерекаю. У бабаушки атеросклероз всего тела, в том числе и сосудов нижних ног. На этом фоне (учитывая из подсказки вероятность пациентогении) бабулька покушала гипотензивных, уменьшила кровоток по всем сосудам, а где тонко - там и рвется, сидела бляшечка в ножном сосуде, перестала нога кровоснабжаться -> гангрена приключилась. А тяжесть состояния обусловлена тяжелой эндогенной интоксикацией на фоне гангрены голени и стопы, явлениями полиорганной недостаточности не фоне тяжелой соматической патологии. (это по условию, не видя хворой)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для рожи, все-таки, характерна локальная гиперемия; тромбоз крупных сосудов должен был бы привести к быстрому развитию некроза, выраженной интоксикации, и, скорее, к вызову 03 самой пациенткой, несколько смущает также и отсутствие выраженной тахикардии. Исходя из данных анамнеза можно предположить, что, возможно, у бабушки изначально была отечность стопы, которую она пыталась самостоятельно лечить фуросемидом, и не подрассчитала дозировку...

Анализ крови на б/х был бы очень нелишен, а еще хорошо бы взглянуть на зрачки, и узнать, нет ли какого-нибудь запаха изо рта...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Так, хорошо. Допустим она наелаесь фуросемида. Кровь сгустилась, образовались тромбы в венах голени, получили венозный застой + трофические язвы, осложнившиеся влажной гангреной. Так? Только нога будет теплой, а она холодная. Ладно, без АД провалялась - она вся будет "прохладная", но вы же делаете акцент на ногу. Непонятно. Тогда тот же септический шок, уремия.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

При гангрене, думается, должна быть не просто отслойка эпидермиса, а обширные некротические язвы, да и цвет тканей не столько синюшный, сколько черный...Наличие серозного экссудата указывает более, все-таки на сосудистую недостаточность, возможно - лимфостаз?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Теперь аневризма аорты. ну допустим она и есть, что теперь? клиники расслоения или разрыва нету, только как источник эмболов можно рассматривать аневризму.

Милейший, если отбросить конечность в сторону, то вы в общем-то описали клиническую картину, в диффдиагнозе которой следует в обязательном порядке рассматривать разрыв аневризмы брюшной аорты. Да и с локальным статусом нет ничего невозможного. Или вы представляете себе клинику разрыва слишком красочно. Тем более, что у пожилых аневризма брюшного отдела аорты частая патология, которую не следует недооценивать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Лимфостаз здесь вторичен из-за нарушения венозного оттока. Значит имеем дело с венами - влажной гангреной. Да, при артериальной окклюзии цвет кожи будет чёрный, а здесь...

Так почему нога-то холодная??

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я думаю, что бабуля чем-то помазала свою ногу, пытаясь избавиться от варикоза, как следствие развилась реакция на "зелье" со всеми симптомами...присоединилась вторичная инфекция и развился септический шок + ОПН...Думаю, что всё началось с этого...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А какие клинические критерии септического шока мы видим?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А какие клинические критерии септического шока мы видим?

Ну...Я только предположил.(картины крови у меня нет)

Но, предположил не без оснований.

Во первых у пациентки гипертермия(что свидетельствует о возможной инфекционной этиологии)

Во вторых, скорее всего она находилась в сопоре (данное нервно-психическое расстройство, которое тоже характерно для шока)

В третьих, со стороны ССС, у неё отмечается выраженная гипотензия, тахикардия(для 80-летней пациентки пульс 80 много), нарушение микроциркуляции (гиподинамический синдром - холодная, влажная, мраморная с цианозом кожа).

Со стороны мочевыделительной системы - анурия (что тоже характерно для шока)

Остаётся сделать анализ крови с лейкоцитарной формулой и сделать посев крови. Также нужно провести анализ на свёртываемость, КЩС, водно - электролитный баланс и коэфициент протеинов в крови.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сердечно-сосудистую недостаточность (гипотензия), явления почечной недостаточности, нарушение ЦНС, прямую связь с этиологическим фактором, температуру.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

можа перелом шейки бедра от сюда все вытекающее :D

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость SKALPEL

Ну если намек на неконтролируемый прием препаратов от хрони, то пойдем по побочным действиям и предозам: головокружение, утомляемость, угнетение ЦНС, гипотензия, стенокардия, гиповолемия, дегидратация, гипокалиемия и гипонатриемия, периферические отеки, лимфаденопатия, анемия, интерстициальный пневмонит, м/б и поражения ЖКТ, нарушение функции почек, олигурия, токсический эпидермальный некролиз, повышение температуры тела, сепсис, ацидоз! (это если очень коротко и не вдаваясь в подробности патогенеза) + хронические заболевания ( перенесенные ИМ, ХСН, ГБ, тромбофлебит, атеросклероз со всеми вытекающими от седова последствиями) + бабулька без присмотра (сколько она пролежала так никому не известно, поэтому могло иметь место СДС который привел к гангрене, и добавил своей прелести бабульке уже и без того с гипоксией, интоксикацией и ацидозом) и т.д. весь патогенез расписывать долго - можно пол учебника сюда нарисовать, поэтому остановлюсь пока на этом. А ногу бабульке скорее всего отрежут. Ей нужна дезинтоксикационная терапия, лечение ее хрони, антигипоксанты, антиоксиданты и т.д. Уж не знаю какая аппаратурка есть в той больничке, но исследования всех органов желательно! + анализы!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Теперь околнчание истории: с таким давлением мы бабку подняли в реанимацию(предположительный диагноз-синяя флегмазия), где на нее посмотрел реаниматолог и сказал-Э, так она фуросемиду объелась и у нее тотальные тромбоз микроциркуляторного русла!

установлен катетер в центральную вену, начата инфузионная терапия, допамин. начали думать, а не сделать ли ей ампутацию, тут она ухудшилась, еще через 30 минут скончалась.

Сам на вскрытии не был, со слов заведующего тромбированы сурральные вены, мышцы "вареные", потом сказали что и артериолы и венулы тромбированы, задние большеберцовые вены с пристеночными тромбами.

Патологоанатом такие ноги видел невпервые, сказал, картина типичная для ХСН, которые поплохев едят фуросемид.

Первое место - SKALPEL, за верную идею о передозировке

Второе место - Morfius, за аргументированную идею о венозном тромбозе

Третье место - Фил, за "венозную" гангрену.

Специально дла Пожарского - аневризмы на вскрытии не было, была девиация брюшной аорты вправо, атеросклероз аорты.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И всетаки диагноз гангрена, значит первое место надо Филу. Диагноз то он поставил. А идеи, это идеи.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А че за тромбы. Не бактериальные тромбоэмболы? На вскрытии не был, а гистологию аутопсийную посмотреть можно было, если не лень. Так что рожистое воспаление с септикопиемией, все же не исключается. Насчет аневризмы я понял только что "что-то сделали и эту болезнь исключили" - это что-то была аутопсия. Хороший способ диагностики. Главное достоверный. А диагноз - "ухудшилось ХСН. обожралась фуросемидом." - это перл от земской медицины, достойный быть высеченным в камне.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ребята, там РОЖА, сепсис, кома гиповолемическая, а Т.тела какая была? Н у

, кстати у пожилых может быть и нормальная, но картгрграфические знаки- только рожа, сепсис, гиповолемечинский шок, кома 1-2, . Бабка не до лита - ей впору растворы ставитьть, исключать невролонижю, и везти в инфеккцию, В РО. А что дще делатьт? Там примут и расскажзут в течении 20 минут.

....

 

Булезная гемсорррагическая рожа, сепсис

, кома1-2 гиповолемя . Бабку нва капельницу с NACL поднятб АД ( можно допминои, но не желательно), преднизолонн120 мг. И газу до отказу и сирену в РО.!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я думаю, что бабуля чем-то помазала свою ногу, пытаясь избавиться от варикоза, как следствие развилась реакция на "зелье" со всеми симптомами...присоединилась вторичная инфекция и  развился септический шок + ОПН...Думаю, что всё началось с этого...

Супер! Очень смахивает на инфицированный химический ожог III-A степени, 10% площади. Тюбика с Финалгоном у бабули не нашли? :wink:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

на морфологии Рожистое воспаление имеет одну картину, а венозное полнокровие другую!

некроз мышц-это тоже рожистое воспаление?тромбоз венозный?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость SKALPEL
И всетаки диагноз гангрена

В данном случае "влажная гангрена" выносится не как самостоятельный диагноз, а как осложнение основных заболеваний, сложившееся в результате неконтролируемого приема препаратов. Я думаю Вы и сами знаете как правильно этот диагноз будет выноситься в карту и сопроводок. (он будет практически на последнем месте) Зрите в корень коллеги!

 

"ухудшилось ХСН. обожралась фуросемидом." - это перл от земской медицины

Если не ошибаюсь, то конкретно именно так ни кто диагноз не выносил, а шли обсуждения по-поводу причины сего обстоятельства....

 

Огромное спасибо Димулька за такую интересную задачку! :wink:

 

PS: интересно, наверно во всей медицине принято поливать коллег гов... и потыкать на необразованность? Это учебная комната или где? Лучше ошибаться решая задачки, где могут тебя научить и поправить, чем в жизни! Только взамен помощи и подсказки от решающих "наслаждаешься" негативом! А Вы сами никогда не ошибались? И судя по всему все знаете.... Без обид! Просто накипело. :(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
 PS: интересно, наверно во всей медицине принято поливать коллег гов... и потыкать на необразованность? Это учебная комната или где? Лучше ошибаться решая задачки, где могут тебя научить и поправить, чем в жизни! Только взамен помощи и подсказки от решающих "наслаждаешься" негативом! А Вы сами никогда не ошибались? И судя по всему все знаете.... Без обид! Просто накипело. :(
Браво, SKALPEL! Абсолютно с Вами согласен.

А вобще такие задачи очень нужны. Нужны для гимнастики ума у опытных, для обучения молодых; очень здорово, что виден весь ход клинической мысли от условий к ответу. Я, например, с удовольствием участвую (иногда и не активно) во всех задачах. Спасибо всем авторам и всем участникам.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость SKALPEL
Братцы, а реально ли вообще прослушать систолический шум над брюшной аортой?!  

Немного с запозданием, но все же... Лисенок - для тебя пишу! :wink:

Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты при органической недостаточности клапана аорты. Шум возникает вследствие значительного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого в аорту ЛЖ в период изгнания, для которого нормальное неизмененное отверстие аортального клапана становится относительно узким - формируется относительный (функциональный) стеноз устья аорты с турбулентным током крови из ЛЖ в аорту. На аорте и в точке Боткина - Эрба (IV м/р слева около грудины), помимо диастолического шума аортальной недостаточности во время периода изгнания выслушивается функциональный систолический шум относительно стеноза устья аорты, проводящийся на сосуды шеи.

 

Удачи! Все будет ОК!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

но только тут не функциональный систолический при органическом диастолическом шуме, а настоящий систолический шум, связанный и со склеротическими изменениями клапана, и с атеросклерозом аорты самой, хорошим стетоскопом в идеальных условиях выслушивается височная артерия, тем более аорта, другое дело, что перистальтика кишечника отвлекает от аускультации бр. аотры и почечных артерий, проходится долго ждать, ловить момент :wink:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×