Перейти к содержанию
doc

Итак, новая клиническая задачка .

Рекомендуемые сообщения

Итак, новая клиническая задачка (разумеется, педиатрическая :-)).

Утром на прогулке родители с ужасом увидели, что их 3-х летнего ребенка "парализовало" на левую сторону. Не может стоять на левой ноге, не может двигать левой рукой. Нет истории травмы или child abuse. Ребенок немного простужен, кашляет, получает сироп от кашля, содержащий псевдоэфедрин и декстрометорфан, но, в общем, больным не выглядит. Рос и развивался нормально, в целом, всегда считался здоровым ребенком.

При осмотре: температуры нет, выглядит испуганным, но не токсичным, без всяких признаков какой-бы то ни было травмы.

При неврологическом осмотре - уменьшение силы в левой руке и ноге, глубокие сухожильные рефлексы более живые слева. Чувствительность сохранена. Нет признаков повышения в/ч давления, нет менингеальных знаков. Во всем остальном физикальный осмотр без особенностей.

В приемном сделаны ан.крови, биохимия, электролиты, ан. на протромбин и время кровотечения - все в норме. ЛП - нормальная цереброспинальная жидкость. КТ головы - норма.

Ребенок госпитализирован для наблюдения.

К вечеру следующего дня скакал, как молодой козленок, по всему отделению, как и положено 3-х летнему ребенку.

Выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Через неделю поступил вновь, т.к развил сложные парциальные судороги, которые генерализовались и захватили всю левую сторону.

 

Что будем делать? Что будем выяснять у родителей? Как прийдем к диагнозу, и каков он, диагноз?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Необходимо исключить нейроинфекции: клещевой энцефалит (не кусал ли ребенка летом клещ?), энтеровирусные инфекции (ECHO, Коксаки) с поражением ЦНС. (кровь на антитела к вирусам....), выполнить ЭЭГ.

Останется эпилепсия.

 

А не мог ли ребенок выпить флакон этого сиропа самостоятельно? декстрометорфан - "официально" продаваемый психотропный препарат, который товарищи наркоманы "выпаривают" из детских сиропов от кашля.

В описании псевдоэфедрина при передозировке тоже значатся судороги.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А я видел ребеночка примерно этого возраста, который "организовал" себе подвывих шейных позвонков, резко мотая головой из стороны в сторону. Его тоже перекосило на сторону, ребенок затих, повисла рука, стал подволакивать ногу... Лежал на вытяжке с + эффектом.

Но сиропчики тоже вредны, как и все лекарства :lol:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Необходимо исключить нейроинфекции: клещевой энцефалит (не кусал ли ребенка летом клещ?), энтеровирусные инфекции (ECHO, Коксаки) с поражением ЦНС. (кровь на антитела к вирусам....), выполнить ЭЭГ.  

Останется эпилепсия.  

Мне нравится ход Ваших мыслей.

Действительно, все исключили и сделали ЭЭГ. И увидели мультифокальные пики в правой темпоральной доле. А парализовало-то его почему?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А не мог ли ребенок выпить флакон этого сиропа самостоятельно? декстрометорфан - "официально" продаваемый психотропный препарат, который товарищи наркоманы "выпаривают" из детских сиропов от кашля.  

В описании псевдоэфедрина при передозировке тоже значатся судороги.

очень интересные факты. А почему через неделю судороги? Может какие нейро - мышечные заболевания ( не помню ни одного, правда)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Судороги через неделю, потому что после выписки ребеночек продолжил выпивать свой сиропчик. Вот что я нашла по поводу декстрометорфана:

Никогда не принимайте продукт содержащий ацетаминофен (acetaminophen (он же парацетамол, он же APAP, известный под маркой Тайленол (Tylenol)TM). Большие дозы ацетаминофена могут вызвать поражения печени или смерть. Многие сиропы от кашля содержат ацетаминофен - внимательно читайте этикетку.

Действительно ли можно получить кайф от сиропа против кашля?Да, если выбрать правильный сироп; если выбрать неверный сироп, можно и умереть. И сам "кайф" может вам не понравиться: некоторые его любят, некоторые ненавидят

Что случится, если я выпью неправильный сироп?

Если сироп содержит гуафенизин (gauifenesin) (Robitussin DM и подобные "DM" сиропы содержат это лекарство), вы, возможно будете блевать. Если он содержит ацетаминофен (paracetamol), у вас есть отличный шанс болезненной и долгой смерти. Другие добавки - скорее всего нарушат трип и обеспечат пребывание в больнице

Не употребляйте ДХМ, если принимаете что-либо из следующего списка:

Любые антидепрессанты. Ингибиторы МАО (ионаминоксидазы) самые худшие; ДХМ и МАОИ убьют вас. ДХМ и другие антидепрессанты могут вызват серотониновый синдром, неприятный и иногда фатальный.

Лекарства для похудения - фентермин (phentermine, fenfluramine (Redux), или фен-фен (phen-fen). Опять же риск серотонинового синдрома.

Антигистамины без снотворного эффекта (лекарства от аллергии) - Allegra, Seldane, или Hisminal.

Опасен ли ДХМ?Да, особенно в больших дозах. Одни из главных опасностей:

Тошнота, понос, рвота, аллергические реакции (часто на сам сироп)

Приступы жара, головокружение и бэдтрипы

психотические срывы (в основном от больших доз)

Психологическая зависимость и депрессия (в основном от регулярного употребления)

необратимые поражения мозга (из-за хронического употребления в больших дозах)

Последнее - поражения мозга - довольно редкий случай, происходит менее чем у 1 процента регулярных потребителей, с которыми я общался. Они все использовали ДХМ очень часто. Если вы принимаете ДХМ дважды в месяц или реже, с вами будет все в порядке. Но помните - всегда есть возможность, что случится что-то опасное.

Источник тут: http://www.third-plateau.org/faq-rus/quickfaq.html (мама дорогая! они тут даже учат, как из лекарств колеса делать!)

Теперь что касается сочетания псевдоэфедрин+декстрометорфан.

Это сочетание встречается в нескольких препаратах, например, в детском тайленоле и в мульсинексе.

Мульсинекс

 

Международное наименование:

Парацетамол+Псевдоэфедрин+Декстрометорфан+Хлорфенамин (Paracetamol+Pseudoephedrine+Dextromethorphan+Chlorphenamine)

 

Групповая принадлежность:

Средство для устранения симптомов ОРЗ и "простуды"

 

Описание действующего вещества (МНН):

Парацетамол+Псевдоэфедрин+Декстрометорфан+Хлорфенамин

 

Фармакологическое действие:

Анальгезирующее и жаропонижающее средство. Оказывает противоконгестивное, антигистаминное, противокашлевое действие, опосредованное входящими в состав препарата компонентами. Псевдоэфедрин - симпатомиметик с умеренным прямым действием на альфа1-адренорецепторы, вызывает сужение сосудов, уменьшает отечность, местные экссудативные проявления и гиперемию слизистой оболочки полости носа, носоглотки, придаточных пазух. Парацетамол - ненаркотический анальгетик, оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Блокируя ЦОГ1 и ЦОГ2, преимущественно в ЦНС, воздействует на центры боли и терморегуляции. Декстрометорфан - противокашлевое средство. Угнетая возбудимость кашлевого центра, подавляет кашель любого происхождения. Хлорфенамин - блокатор H1-гистаминовых рецепторов. Оказывает также антисеротониновое, антигистаминное, слабое м-холиноблокирующее и седативное действие; снижает выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина, уменьшает проницаемость капилляров, суживает сосуды и устраняет отечность и гиперемию слизистой оболочки полости носа, носоглотки и придаточных пазух носа; уменьшает местные экссудативные проявления, подавляет симптомы аллергического ринита: чиханье, ринорею, зуд глаз, носа.

 

Показания:

Симптоматическая терапия "простудных" заболеваний, гриппа (кашель, ринит, заложенность носа, лихорадочный синдром, миалгия, головная боль); лихорадочный синдром при аллергических реакциях, сенная лихорадка.

 

Противопоказания:

Гиперчувствительность, закрытоугольная глаукома, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, печеночная и/или почечная недостаточность, заболевания крови, детский возраст (таблетки - до 12 лет, сироп - до 2 лет), беременность, период лактации, одновременный прием седативных, транквилизирующих ЛС и этанола.C осторожностью. Артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, сахарный диабет, заболевания сердца и дыхательных путей (в т.ч. эмфизема легких, хронический бронхит).

 

Побочные действия:

Сонливость, сухость во рту, тошнота, гастралгия, головная боль. Аллергические реакции.

Передозировка. Симптомы: парацетомол (особенно у пациентов с нарушением функции почек и печени) - бледность кожных покровов, анорексия, тошнота, рвота, нарушение функции печени. Псевдоэфедрин - возбуждение, повышение АД, аритмия. Декстрометорфин - тошнота, рвота, головокружение, сонливость, нарушение зрения, заторможенность, нарушение координации движения, затруднение дыхания.

 

Способ применения и дозы:

Внутрь. Сироп: каждые 4-6 ч, но не более 4 раз в день; детям 2-5 лет - по 5 мл, 6-11 лет - по 10 мл на прием. Таблетки: взрослым и детям старше 12 лет - по 1-2 таблетки каждые 6 ч, но не более 8 таблеток в сутки.

 

Особые указания:

Нельзя принимать одновременно и в течение 2 нед после отмены ингибиторов МАО, анксиолитиков, седативных ЛС. Не рекомендуется комбинировать с ЛС, содержащими парацетамол. Детям до 2 лет (масса тела до 11 кг) доза препарата определяется врачом. Если высокая температура или боли не проходят в течение 3 дней, необходима консультация врача. Следует исключить употребление этанола. В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола (возможно развитие гепатотоксического действия), вождения автотранспорта и занятий др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

 

Взаимодействие:

Ингибиторы МАО, анксиолитики, седативные ЛС и бета-адреностимуляторы усиливают выраженность побочного действия. Ослабляет гипотензивный эффект метилдопы и резерпина.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Все, что сказано по-поводу "сиропчиков от кашля" д-ром Натали и д-ром Суворовым , разделяю. Вреда от них гораздо больше, чем пользы.

Но дело тут не в сиропе. Вы же уже поставили правильный диагноз - эпилепсия. Осталось сделать следующий шаг и сказать, почему ребенка парализовало.

Ответ есть во всех книжках (в и-нете точно есть). Если до завтра не найдете - завтра выложу с объяснениями.

 

Выделила диагноз, чтобы коллеги не продолжали ставить свои. :)

Dr.Nathalie

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Почему парализовало? Значит, очаг патологичнского возбуждения расположен так, что есть, например, поражение пирамидных путей во внутренней капсуле - это вызывает центральную гемиплегию на противоположной патологическому очагу стороне. Нередко одновременно поражаются и проходящие рядом корково-ядерные и таламокорковые волокна (чувствительные), поэтому центральная гемиплегия может сочетаться с поражением мышц нижнего отдела лица и языка ( VII и XII пар ЧМН) и гемигипестезией на противоположной патологическому очагу стороне.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Паралич Тодда?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А аневризмы не может быть?

А как он ночью спит?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Паралич Тодда?
А как он ночью спит?

Паралич Тодда.

При дальнейшем обследовании эпизод с параличом у ребенка был расценен, как паралич Тодда (П.Т.), последовавший за эпизодои судорог во время сна (в ночное время), которые просто никто не видел. Родители увидели только последствия этих судорог - паралич - который прошел в теч. 24 часов.

П.Т. типичен для больных, страдающих непрогрессивными неврологическими заболеваниями, включающими в себя фокальные судороги. После судорог возникает краткий послесудорожный паралич, который проходит в теч. 24 часов, не оставляя неврологических последствий.

Причины П.Т. до сих пор не ясны .Длительность и тяжесть судорог никак не коррелируют с "объемом" паралича. Часто, но не всегда, паралич отмечается с той стороны, которую контролирует часть мозга, в которой имеется эпилептический очаг. Но П.Т. может развиться и совсем с другой стороны. Может присутствовать и афазия.

При осмотре часто отмечается экстензия большого пальца при раздражении стопы, которая бесследно проходит после разрешения паралича.

Этиология о.гемиплегии у детей различна, причину можно выяснить не всегда.

Диф.диагноз:

- судороги.Парциальная эпилeпсия.

- Alternating Hemiplegia of Childhood

- мигрень

- Transient Ishemic Attaks (TIAs)

- эмболии и тромбозы на фоне различных основных заболеваний.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

доктор Наталья как всегда на высоте))) эпиприступ вызывает отек мозга, повышении ВЧД. А могло ли быть изолированное повышение давления в одном из боковых желудочков с ишемией проводящих путей на этой стороне? ВО ЗАГНУЛ!!!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
доктор Наталья как всегда на высоте)))

Это вне всякого сомнения :-),

но

Причины П.Т. до сих пор не ясны .Длительность и тяжесть судорог никак не коррелируют с "объемом" паралича.  

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×