Перейти к содержанию
Pvh

Еще психиатрия 2

Рекомендуемые сообщения

Женщина, 62 года.

Осмотр на дому.

 

Со слов дочери: утверждает, что за ней следят "бандиты", плохо спит, боится выходить на улицу, ходить одна.

 

АНАМНЕЗ:

Психопатолигическая наследственность отрицается.

Родилась в срок, имеет страшую сестру. Себя помнит с младшего школьного возраста. Воспитывалась в полной семье.

Дошкольные учреждения посещала, в школе с 7 лет.

Перенесла в. оспу, корь (в 14 лет). Отмечался страх темноты (5-7 лет).

Училась на 4 и 5, проблем в отношении со сверстниками не было. Была активной, общительной.

Окончила 10 классов общеобразовательной школы.

По окончании поступила в торговое училище.

Когда больной было 19 лет, скоропостижно скочался отец (в возрасте 60 лет - ОИМ), через год от онкологического заболевания умела мать. Кончину родителей перенесла тяжело, много плакала, осталась жить с сестрой.

В возрасте 20 лет "скоропалительно" вышла замуж по настоянию родственнико жениха - им нужно было женить сына, что-бы получить освободившуюся комнату. К будущему мужу теплых чувств не испытывала - "так получилось".

Большую часть жизни прожила в стесненных жилищных условиях, с родителями мужа. Продолжала учиться, окончила ВУЗ, занимала руководящие посты в торговых организациях. Активно занималась общественной и партийной работой, себя характеризует как исполнительную и ответственную. Имеет дочь, более 10 лет живущую отдельно от нее.

Около 10 лет назад, после смерти родителей мужа, живет вдвоем с супругом. Муж злоупотребляет алкоголем, однако продолжает работать на низкооплачиваемой должности.

В течении 3-4 последних лет больная понижается по служебной лестнице. В связи с приватизацией основного места службы, потеряла руководящую должность, работает обычным продавцом.

В 2002 году стационировалась в "клинику Федорова" в связи с атрофией сетчатки глаза. Дочь отмечает снижение слуха больной в течении последних 4-5 лет. Характеризует мать как "слащаво-угодливую" по отношению к внуку и зятю с частыми перепадами настроения и аффективными вспышками в адрес отца, злоупотребляющего спиртным.

Больная отмечает свой круг интересов как широкий, много читает, любит и активно занимается домашними делами, но утверждает, что у нее "опускаются руки, т.к. муж пьет и ничего не хочет". Менопауза с 54 лет, климакс без особенностей.

Три недели назад, в квартире больной произошла кража.

Преступники похитили большую сумму денег, драгоценности, в т.ч. принадлежащие родственнице больной.

Очень переживала, плакала, нарушился сон и аппетит.

За два года до этого, грабители вырвали у нее сумку с деньгами, но тогда об этом быстро забыла. Сейчас же стала вспоминать и тот случай, казалось что все это было не просто так. Что эти два случая связаны между собой. Утверждала, что за ней ведется слежка. Подолгу стояла у окна, в проходящих людях видела "бандитов и жуликов", стала записывать номера машин, припаркованных у подъезда. Последние сутки не спала, постоянно вскакивала, бросалась к окну. Муж, находившийся в состоянии а/опьянения тоже утверждал, что "люди под окном - воры". Видела, как кто-то копается в багажнике машины, решила что это "воры, следящие за ней".

Плакала, позвонила дочери, просила вызвать милицию.

Приехавшая дочь вызвала СМП.

 

 

Соматический статус: Кожные покровы норм. Дыхание везикуляроне, хрипов нет. Тоны с-ца глухие, ритмичные. Живот б/бол.

Зрачок норм.

Умеренная тугоухость.

 

Психический статус.

Созние ясное. Контакту доступна. Ориентирована всесторонне правильно. Суетлива, "взахлеб" расказывает о том, что все вокруг "бандиты", о следящих за ней неизвестных. Стенична, вязка. застреваема. Фиксирована на происходящим.

Память на на текущие и прошедшие события снижена. Считая сбивается, теряется, утверждая что "не может собраться". Критики к состоянию нет.

 

 

 

 

Какие мысли?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

дебют шизофрении в 62 года?

 

Потому что нет. Обратите внимание на эмоциональную лабильность и отсутствие преморбидного для шизофрении фона, и наличие нескольких триггерных факторов (алкоголизм мужа, реально имевшие место события кражи). И еще почти правило - пациента старше 60 лет сначала "ищем" в кластере F0 (обратите внимание на то, что у пациентки проблемы с сосудами в районе головы :) ).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Может какой-нибудь сенильный психоз.

Извините :oops:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

в принципе это одно и то же. Органический параноид и есть сенильный психоз :)

Вот как оно выглядит в современной классификации.

F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни

 

G1. Объективные данные (физического и неврологического обследования и лабораторных тестов) и (или) анамнестического сведения о заболевании, повреждении или дисфункции мозга или о системном физическом заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами) и эффекты непсихоактивных препаратов. (сюда не хватает выяснения, что все-таки у нашей дамы с сосудами, уровень АД, и прочий соматический статус. однако она перенесла вмешательства именно по поводу патологии сосудов)

 

G2. Предполагаемая связь по времени между развитием (или выраженной экзацербацией) лежащего в основе состояния заболевания, повреждения или дисфункции мозга и началом психического расстройства, симптомы которого возникают сразу или отставлены по времени.

 

G3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после исчезновения или ослабления факторов, которые предполагаются в качестве причинных для данного состояния.

 

G4. Отсутствие достоверных данных об альтернативной обусловленности психического расстройства, например о высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами.

При наличии критериев G1, G2 и G4 оправдан временный диагноз, а при дополнительном наличии критерия G3 диагноз считается определенным.

 

Нас интересует рубрика F06.2

Название ее разнится от переводчика, но смысл один -

F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

А. Выявляются общие критерии F06.

Б. В клинической картине преобладает бред (преследования, метаморфоза, болезни, смерти, ревности), который может обнаруживать разную степень систематизации.

В. Сознание ясное, а память не нарушена. Примечание:

Другие симптомы, которые дополняют клиническую картину, но не являются обязательными, включают: галлюцинации (любой модальности), шизофреническое расстройство мышления, отдельные кататонические феномены, такие как стереотипии, негативизм или импульсивные поступки.

Клиническая картина может отвечать симптоматическим критериям шизофрении (F20.0-F20.3), хронического бредового расстройства (F22-) или острого и транзиторного психотических расстройств (Р23). Тем нс менее, состояние следует классифицировать в этой рубрике, если оно отвечает также общим критериям предположительно органической этиологии, как они изложены во введении к F06.

Следует отметить, что неотчетливые или неспецифические данные, такие как расширение желудочков мозга или «мягкая» неврологическая симптоматика, недостаточны для установления критерия G1 в F06.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Pvh!!!

Респект за анамнез. Чувствуется рука НЦПЗ :) А вот статус вяловат, вяловат... Где описание телосложения (не думаю, что у неё теловычитание :)), мимики, моторики, взгляда? Как садится, как встаёт?... Из Вашего описания не вырисовывается предположительно наличествующий преморбидный органический характер (что такое органический характер - сюда http://www.bestreferat.ru/referat-14822.html ), на фоне которого и развился психоз.

 

Ещё очень понравилось "...Муж злоупотребляет алкоголем, ОДНАКО(!!!) продолжает работать на низкооплачиваемой должности..." :)

 

Ириш, да забудьте Вы уже про МКБ 10. Вы не в истории болезни синдромологическую запись оставляете. Давайте мыслить по существу вопроса, нозологическими категориями. Не знаю, как у вас, а у нас в историю болезни пишут из МКБ 10 формальный диагноз ("Найдите там в МКБ что-нибудь подходящее", - говорит руководство, ставя нозологический диагноз). И это правильно.

 

Согласен с предыдущими ораторами. Диагноз: Инволюционный параноид.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По существу вопроса на данный момент приказами МЗ в России принято мыслить категориями МКБ 10. Все остальное от лукавого и прокурор не примет. Так что синдромологические изыски оставим престарелым академикам и желающим показать свою ученость. Лечение назначать тому, кто кодирует диагноз (по МКБ 10, см. выше). Поэтому по существу вопроса мыслить надо не синдромами а наиболее рациональной терапией. А еще лучше проблемами пациентки. У нее бред и органика некомпенсированная.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ириш, а Вы всегда думаете только о том, о чём приказано и только так, как приказано? Жаль мне вас... Деревянность какая-то...

Лечение, Вы должны это знать, в психиатрии чаще синдромологическое, а не нозологическое. Так что и здесь ошибки нет.

И, кстати, что такое некомпенсированная органика, и где Вы её там нашли? Про органическое поражение ЦНС Pvh ни слова не сказал. Органический характер и органическое поражение ЦНС - не одно и тоже. Но, главное, ЧТО ТАКОЕ "НЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ОРГАНИКА"??? Впервые слышу этот термин. Я не большой знаток МКБ 10, но сомневаюсь, что в Вашей любимой классификации болезней он есть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хамите, парниша. И терминов не слышали. Разборок хотите? Личному терапевту доложили, что бурно реагируете на ник с форума? А он у Вас есть вообще? Или скучно стало? Если Вы психиатр, Вы должны знать, что такое органика в психиатрическом смысле и как проявляется ее декомпенсация. Не знаете - привет от школы нашей кафедры школе Вашей кафедры. А ругаться я с Вами не стану - мне все равно, что Вы думаете по поводу моей персоны. Understand me?

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не надо ссориться,коллеги!!!! Давайте лучше о пациентке поговорим,дама-то интересная!!! Я считаю,что мы имеем дело с параноидом на фоне органического поражения ЦНС. По крайней мере очень похоже.Считаю ,что уважаемый всеми нами коллега Pvh утаил часть анамнестических сведений "на вкусненькое". Попросим его .

2Ириш:ИМХО,психиатрический раздел МКБ10 написан безобразно,но мы вынуждены им пользоваться.

2alikpost:Примем это как данность.

Оттачивать свою язвительность на коллегах нехорошо - это ко всем относится!!!

2alikpost:Просмотрел Ваш первый комментарий.DS:Инволлюционный параноид,разумеется.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Заполняя истории, приходится писать то, что имеем. Ничего тут не попишешь. Конечно, кому истории не писать, можно позволить себе вольность упражняться в знании терминологии.

А в анамнезе по-моему тоже чего-то не хватает. Однако для обоснованной гипотезы достаточно.

Коллега Pvh, поделитесь "вкусненьким"!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

to Нарколог:

Из анамнеза утаил?

Да вроде ничего особенного - артериальная гипертензия (необследованая); вязкость, тугоухость указал.

 

Вообще, органический фон есть - нарушение памяти (со слов дочери) в течении последних лет. Плюс сверхценный бред на фоне психотравмирующей ситуации.

 

to Ириш:

По МКБ-10, как бы Вы деффиринцировали:

1. F 06.2 Органическое бредовое растройство,

или

2. F 32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

или

3. F 23.3 Другие острые, преимущественно бредовые психотические р-ва.

 

Я, честно говоря склоняюсь ко второму варианту.

Вывозной диагноз сформулировал следующим образом (не кидайте камни): "депрессивно-бредовой синдром на фоне органического р-ва личности". Да, моторной и психичесой заторможенности нет, но "пусковым фактором" все-таки явилась психотравма.

 

Но все-таки, как формулируем клинический диагноз?

Лечение?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Pvh!!!

Респект за анамнез. Чувствуется рука НЦПЗ :) А вот статус вяловат, вяловат... Где описание телосложения (не думаю, что у неё теловычитание :)), мимики, моторики, взгляда? Как садится, как встаёт?... Из Вашего описания не вырисовывается предположительно наличествующий преморбидный органический характер на фоне которого и развился психоз.

 

Ещё очень понравилось "...Муж злоупотребляет алкоголем, ОДНАКО(!!!) продолжает работать на низкооплачиваемой должности..."   :)  

 

Согласен с предыдущими ораторами. Диагноз: Инволюционный параноид.

 

1. Нет, в НЦПЗ не вхож. Кафедра ММСИ - "8 марта".

2. Про статус согласен, многое не указал. Тревожна, постоянно смотрит в сторону окна, жестикулирует........

3. Муж. Спился не до упора, продолжает работать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вот тут очень интересный вопрос. Во-первых, безусловно, есть личностный радикал (нормальная женщина НЕ МОЖЕТ всю жизнь прожить с алкоголиком, за которого вышла без любви). Во-вторых, психотравма, подтолкнувшая развитие событий тоже есть. признаться, я тоже думала о F32, не углубляясь в четвертый знак. Однако, те маленькие нюансы, на который я указала мазепе, никуда не делись. Гипертония все-таки есть (почему-то мне казалось, что она должна быть), к тому же некомпенсированная, к ней эмоциональный фон (вот эта лабильность, слащавость, наверняка тетенька на каждой мелодраме плачет, када котенка обижают) - все это неизменные составляющие органического радикала. Поэтому, увы, чистую депрессию приходится подвинуть и перейти в F0. Что такое вот эти "другие психотические расстройства" я честно говоря точно так и не узнала, поняла только, что эта рубрика для ситуаций, когда вообще ничего не подходит. Но к данной ситуации "есть что подходит", как Вам кажется?

При этом от того, что бред паранойяльный, он не перестает быть бредом, правда? Запутанная история с памятью может относиться к нескольким возможным расстройствам:

Во-первых, женщина пережила реакцию утраты в связи с потерей должности (увольнение или снижение статуса тоже ее провоцирует) и возможно в связи со смертью свекра. Поэтому следы этой реакции могут иметь место в том числе и в таком виде. Во-вторых, гипертонию она не лечит. Что там с сосудами? И как у нее когнитивная сохранность? При некомпенсированной гипертонии мозг страдает очень ощутимо. В-третьих, возможно, это банальный астенический синдром, часто входящий в картину органических расстройств. Ну и наконец, надо выяснить, собственно это снижение памяти или внимания (способности сосредоточиться). Пациенты часто этого не разделяют, а нам разделить придется.

Итого, что я бы предложила к лечению (изложу по пунктам, но делать это надо одновременно):

1. Консультация терапевта, полное соматическое обследование по органам - мишеням, назначение адекватной терапии АГ до достижения нормальных цифр АД.

2. Глиатилин или мемантин в терапевтической дозе для терапии ДЭП

3. Нейролептик, лучше атипичный (по переносимости), дозу от нижней терапевтической и до ослабления бредовой конструкции.

4. К сожалению, надо с женщиной много говорить с определенного момента. Ей показана психотерапия после ослабления бредовых настроений. Все перечисленные выше моменты личностного и реактивного плана компенсировать все равно надо.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
1. Консультация терапевта, полное соматическое обследование по органам - мишеням, назначение адекватной терапии АГ до достижения  нормальных цифр АД.

2. Глиатилин или мемантин в терапевтической дозе для терапии ДЭП

3. Нейролептик, лучше атипичный (по переносимости), дозу от нижней терапевтической и до ослабления бредовой конструкции.  

4. К сожалению, надо с женщиной много говорить с определенного момента. Ей показана психотерапия после ослабления бредовых настроений. Все перечисленные выше моменты личностного и реактивного плана компенсировать все равно надо.

 

1. Да, разумеется + конс. невропатолога, ЭЭГ, ЭхоЭГ.

2. Ноотропы - да. Вот только в Москве мемантина кажется нет.

3. Нейролептик. Я бы начал с типичного галоперидола в микродозах.

+ антидепрессант.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Антидепрессант зачем? Мемантина нет - глиатилин точно есть. Галоперидол в микродозах даст парадоксальный эффект. Вы хотите ее растормозить?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Вот тут очень интересный вопрос. Во-первых, безусловно, есть личностный радикал (нормальная женщина НЕ МОЖЕТ всю жизнь прожить с алкоголиком, за которого вышла без любви).  

 

Ириш, а что такое "нормальная" женщина?

И где он этот пресловутый вариант нормы?

ИМХО - в психиатрии существует грубая или не очень патология, с которой мы и сталкиваемся. Все остальные суждения, на мой взгляд "от лукавого".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это тоже интересный вопрос. Для себя я приняла два критерия, которые позволяют на личностные особенности закрыть глаза и признать женщину "нормальной" - самооценка нормального уровня, способность формировать симметричные отношения. Как Вы знаете, в семье, где есть алкоголик (если она продолжает оставаться семьей) или другой зависимый, отношения созависимые, то есть несимметричные. Особенности таких отношений хорошо описаны, в том числе и в контексте особенностей личности созависимого.

А насчет того, что в психиатрии есть патология грубая и не очень... Вот это то, с чем я регулярно стараюсь бороться. Психиатры как-то отучаются видеть НОРМУ, а следовательно, давать человеку право на индивидуальность в рамках нормы. Все -то нам "патология грубая и не очень" :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Антидепрессант зачем?  Мемантина нет - глиатилин точно есть. Галоперидол в микродозах даст парадоксальный эффект. Вы хотите ее растормозить?

Я уже писал, что расцениваю ее состояние как F 32., пусть и на органическом фоне. Антидепрессант с седативным эффектом, больной показан.

Паранояльный бред конечно можно оборвать атипичными нейролептиками, но имхо - на это уйдет гораздо больше времени. Мне кажется, что еще не настало то время, что-бы отказаться от старого "доброго" галоперидола в пользу рисполептов, сероквелей и пр.

 

Впрочем, время покажет.

Больная госпитализирована, лечащего врача я знаю.

Если интересно, про назначения и динамику расскажу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Это тоже интересный вопрос. Для себя я приняла два критерия, которые позволяют на личностные особенности закрыть глаза и признать женщину "нормальной" - самооценка нормального уровня, способность формировать симметричные отношения. Как Вы знаете,  в семье, где есть алкоголик (если она продолжает оставаться семьей) или другой зависимый, отношения созависимые, то есть несимметричные. Особенности таких отношений хорошо описаны, в том числе и в контексте особенностей личности созависимого.

А насчет того, что в психиатрии есть патология грубая и не очень... Вот это то, с чем я регулярно стараюсь бороться. Психиатры как-то отучаются видеть НОРМУ, а следовательно, давать человеку право на индивидуальность в рамках нормы. Все -то нам "патология грубая и не очень" :)

Ириш, Вы меня не поняли.

Абсолютно с Вами согласен, кроме того считаю, что все то что находится за рамками "грубой патологии", по умолчанию - норма.

Именно поэтому и не хочу видеть в созависимых или несимитричных семейных отношениях НЕНОРМАЛЬНОСТЬ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Если это депрессия на органическом фоне, то это не F32, а F06.3. F06.3 Органическое (аффективное) расстройство настроения

А. Выявляются общие критерии F06.

Б. Состояние должно отвечать критериям одного из аффективных расстройств, изложенным в FЗО-F32.

Диагноз аффективного расстройства может быть уточнен по пятому знаку:

F06.30 Органическое маниакальное расстройство

F06.31 Органическое биполярное расстройство

F06.32 Органическое депрессивное расстройство

F06.33 Органическое смешанное аффективное

расстройство

Но тут возникает одна загвоздка: психотическое наслоение в рамках депрессии по идее должно быть в рамках аффекта. А тут че-то в рамки аффекта не попадаем...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Мемантин в Москве есть

2. Галоперидол -- это гуд, но в инъекциях, по 10 мг. х 3р, ~ 3дня, а потом сероквель 0 - 50 - 100мг.

 

С остальным категорически согласен...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Отдельно - в защиту атипичных нейролептиков. Мне кажется, убеждение, что типичные - это "старые добрые" играет с нами злую шутку. По эффективности атипичные нейролептики не уступают им, а качество жизни пациента при их приеме много лучше. Возможно, дело в привычке или опасении перед новым. Мне удалось провести примерно одинаковое количество пациентов и галоперидолом и рисполептом. На рисполепте пациенты чувствуют себя лучше. А по эффекту разницы я не увидела. Все дело в правильном дозировании. Кстати, о галоперидоле. В исследованиях показано, что нет никакой нужды задирать дозировку выше 10 мг/сут, это не имеет практической ценности. Динамика расстройств на высоких дозах и дозах "идеального окна" 4-10 мг ничем не отличается. ПОбочных в первой группе, понятно, больше.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×