Перейти к содержанию
Граф

Обезболивание при истинном кардиогенном шоке

Рекомендуемые сообщения

Фентанил.

Фентанил вызывает снижение сосудистого тонуса точно так же, как и другие наркотики. И обрушить гемодинамику может в неменьшей степени.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Граф, вопрос, по следам крайнего дежурства...

М. 63 года. Несколько ОИМ раньше, от которых остались обширные рубцовые поля (и спереди, и снизу-сзади). Поступает с очередным ОИМ с элевацией ST по нижней стенке. РТСА нет, ТЛТ обломано летним ОНМК с геморрагией. АД неинвазивно не определяется, хотя сознание есть. Осторожный подлив объемом - без каких-либо изменений. Добавление инотропов повышает АЛД до 80-90/40-50 mm Hg, появляется намек на диурез. Но! Появляются и нарастают явления отека легких - хрипы и удушье. НА вводить?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Хм... и чем же лучше тогда обезболивать пациента с ОИМ и нестабильной гемодинамикой (после ведение инотропов) ?

Всё же морфин ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Граф, вопрос, по следам крайнего дежурства...

М. 63 года. Несколько ОИМ раньше, от которых остались обширные рубцовые поля (и спереди, и снизу-сзади). Поступает с очередным ОИМ с элевацией ST по нижней стенке. РТСА нет, ТЛТ обломано летним ОНМК с геморрагией. АД неинвазивно не определяется, хотя сознание есть. Осторожный подлив объемом - без каких-либо изменений. Добавление инотропов повышает АЛД до 80-90/40-50 mm Hg, появляется намек на диурез. Но! Появляются и нарастают явления отека легких - хрипы и удушье. НА вводить?

а какие тоники в какой дозе? (ну примерно хотяб) ? ЧСС, ритм? на их фоне

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а какие тоники в какой дозе? (ну примерно хотяб) ? ЧСС, ритм? на их фоне

Дофамин 5-10 мкг/кг/мин. Синусовая тахикардия, 100-110 ударов в минуту.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

теоретически могу предположить. что от морфина в подобной ситуации будет положительный эффект (вазодилятация). Тоники в указанной дозировке "тонят" остатки микарда, т.е. поддерживают насосную функцию. Снижение преднагрузки и ОПСС на фоне морфия должно положительно сказатся на гемодинамику при острой левожелудочковой (это и так ясно!)- главное оттитровать дозу чтоб "хватило" остатков миокарда для поддержания кровообращения в дилятированном русле - т.е. не получить опять провала САД.

Возможно, попробовал бы еще запаралелить инфузию добутрекса.

У больного безусловно начинают появлятся показания к ВИВЛ\ИВл, но как говорится : молодой думает как он будет интубировать, средний- кого , а опытный - че сделать, чтоб не интубировать :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

... Несколько ОИМ раньше, от которых остались обширные рубцовые поля (и спереди, и снизу-сзади)....

Интересный термин - вам удалось как то эти "поля" визуализировать? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Интересный термин - вам удалось как то эти "поля" визуализировать? *90
Ага, "методами непрямой кардиовизуализации"! *127

Большие такие и во многих отведениях зубцы Q на ЭКГ. И даже местами - QS... *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну я уже много раз на форуме обращал внимание "кардиологической" обчественности насколько часто ЭКГ картина не соответствует морфологии. ИМХО особенно это касается так называемых "повторных" и ещё больше "рецидивирующих" инфарктов.

В каком то смысле можно считать вас идолопоклонником. Поклоняетесь же вы идолищу поганому струнному гальванометру - 1903 года изобретения. Это даже не религия ещё - это какое-то мракобесие. *127

 

P.S. Как там у Макара - "Оркестр креольского танго" ?

Фигня, вот "Квартет струнных гальванометристов имени виртуозов Москвы" - это звучит. Секта балалаечников одним словом. *67

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
... "Квартет струнных гальванометристов имени виртуозов Москвы" ...
Ага, с хитом о похождениях старины Венкебаха в бермудском треугольнике Эйнтховена! *21*106

"На нем чистотой отливает рубаха

И белоснежные гетры!

Порой он любит наигрывать Баха

На струнном гальваномЕтре!

Он смотрит злорадно за гибелью спайков,

Когда они, проводясь декрементно,

Безмолвно тонут в зыбучих песках

Периодов рефрактерных!.." (с) *127

 

Вы ж Тараван, а не Торквемада, далась Вам борьба с еретиками-идолопоклонниками! ЭКГ картина + клиника вполне себе позволяют предполагать суммарный объем поражения миокарда. Кстати (забегая вперед) морфология, увы!, соответствовала.

Не об том же вопрос - НА делать или хрен с ним!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Петр, не знаю, как ты, но я бы сделал. Разумеется, на фоне инфузии нора. Дробно, небольшими дозами, без фанатизма.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Петр, не знаю, как ты, но я бы сделал...
Ну, там не я рулил, но и я бы сделал.

И там сделали... Чуть-чуть (1/4 куба)... Отек слегка уменьшился. А больной чуть позже взял, да и умер. Убийцы?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Убийцы?

Не думаю, так как вводили правильно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для того, чтобы верно ответить на этот вопрос нужна некоторая клиническая информация. Главный критерий это болевой синдром. Такой информации нет, потому я считаю, что незачем морфином лечить инициальные явления ОЛ. Благо существует масса быстро и коротко действующих вазоактивных препаратов. Норадреналин при более менее стабильном АД незачем, более того - я против категорически. А вот добавление добутрекса теоретически очень уместно. Ибо выброс. Кстати - в их пользу говорит и неэффективная обьёмная нагрузка. Моё сугубо личное мнение - поднять допамина (ну это если нет ничего другого) и начать респираторную поддержку. Ну а если боли были, то конечно можно и нужно подходить с точки зрения обезболивания, за одно убив (если уж говорить про убиение) второго зайца в виде оттёка. ТЛТ при шоке можно теоретически рассматривать имея даже такие противопоказания.

Опять же - на вряд ли наши суждения изменили бы исход событий.

 

молодой думает как он будет интубировать, средний- кого , а опытный - че сделать, чтоб не интубировать :)

 

 

Звучит красиво, слишком даже красиво, чтобы это была единственной правдой. *13 Я бы сказал, что это справедливо в некоторых лишь ситуациях.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Иво, я не уверен, что добутамин при сист. АД 80-90 был бы оптимальным выбором. Во всяком случае, в моноварианте.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Иво, я не уверен, что добутамин при сист. АД 80-90 был бы оптимальным выбором. Во всяком случае, в моноварианте.

в моно конечно нет. Можно даже, получить падение АД у стабильного пациента (рефлекторное снижение ОПСС).

про интубацию- это шутка всеж, а не аксиома :)

насчет ТЛТ как операции "отчаянья" - читал сообющение об успешном ТЛТ при массивной ТЭЛА во время операции (!) кесарева сечения (!) на эпидуральной анестезии (!). Больная выжила. Победителей не судят.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"Брак по итальянски"?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Иво, я не уверен, что добутамин при сист. АД 80-90 был бы оптимальным выбором. Во всяком случае, в моноварианте.

 

 

Так я и писал - добавить. АД не есть цель, если располагаем другими данными гемодинамики. Подбор оптимальной скорости добутрекса именно по АД тоже не совсем адекватно. Вазоактивные же кардиотоники легче управлять именно по АД. Хотя цель, если какое никакое давление определяется неинвазивно, всё равно тот же выброс. Добавление добутамина к допамину в такой ситуации позволяет сделать манёвр, например снизив скорость введения допамина и оценить ситуацию даже не располагая полной картиной гемодинамики.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

конечно, вообщето мы все писали "добавить".... и еще вспоминаются гирлянды вазооактивных препаратов бакулевки: от адреналина до нитрухи заранее приготовленные......

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

KDE, Вы в Бакулевке работаете/работали?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Бог миловал, но учится приходилось много. Как и с бывшими сотрудниками работал и работаю.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Незнаю как там сейчас, но ранее, во времена Бураковского т.е. Советская школа кстати отличалась неимоверной нагрузкой обьёмами после операций в ИК, в отличии от например американской школы. Так что гирлянды, про которые писали, не удивили. Каждый работатет по своим выгодным схемам, исходя из множества местных факторов.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Скорее теперь в моде "сухой" миокард. Хотя Бакулевку я вспоминл не как образец для подражания, а как пример использования смесей кардиотоников.

сразу поправлюсь: сухой в плане боязни отека миокарда как последствия избыточной инфузии с снижением СВ. Кроме объемной перегрузки, конечно. Хотя взгляды Бакулевки во многом отличаются от запада. Например таже вера в милдоронаты, неотоны и тд. Может чтото изменилось теперь к лучшему....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Так я и писал - добавить.

А, ну тогда мы просто немного недопоняли друг друга :) Единственное - я бы предпочел не доф, а нор, ввиду способности первого вызывать тахикардию. Вообще, если есть в наличии нормальные препараты, от использования дофа вообще можно отказаться, так как он, ИМХО, препарат больше для терапевтов и Скорой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×