Обезболивание при истинном кардиогенном шоке

[Geka]

Вот и я за то. Просто момент биологической смерти совпал с введением препарата.

 

Да не, Мофин тут сыграл, конечно, свою роковую роль, но тогда надо говорить и про то, что пациенту не была оказана адекватная респираторная поддержка, не вводились инотропы - совокупность факторов на фоне тяжелого основного заболевания.

Если бы пациент находился на ИВЛ и хотя бы один из порочных кругов был бы прерван, то.......Знаете, коллега, это как "эффект бабочки".

[Bembis]

согласно товарищам Франку и Старлингу

 

 

Вы можете доказать закон Франка - Старлинга на гемодинамической модели?

P.S. По моему Демихов это исследовал.

[Vakik]

Вы можете доказать закон

 

К стыду своему, ни разу не пытался его доказывать. На практике и опровергнуть его не удалось

[Bembis]

Закон Франка - Старлинга бредятина. Ибо нет практической ценности у той самой математической функции гетерометрической регуляции что отражает силу. Функция эта не константна. А значит закон этот по сути - ни о чём. Иначе ИКШ можно было бы вылечить, например, самой простой кардиостимуляцией и инфузией.

[Vakik]

ну, по сути-то не совсем бредятина, он работает на здоровом миокарде с большим себе удовольствием, когда есть массивное повреждение миокарда сокращаться просто нечему (наверное), растянуться же стремятся все. Данному пациенту, как Вы правильно заметили выше,

была показана адекватная (!) респираторная поддержка - БиПАП, ЦВ доступ, инотроп, внутриаортальная баллонная контрпульсация,

, что не всегда присутствует в стационарах нашей раши (скорее всегда отсутствует). Причем, сроки принятия решения на контрпульсацию шли на секунды - минуты, которых не было.

[KAS]

Помню,как обливаясь холодным потом первый раз проводила ТЛТ стрептокиназой 1,5 млн ЕД. Давление стало подниматься на 15-й минуте,боли полностью ушли на 20-й,но потом пришлось стрелять ЖТ.Ууужас)

[Bembis]

ну, по сути-то не совсем бредятина, он работает на здоровом миокарде с большим себе удовольствием

 

 

Кровообращение - это не автомат, сердце динамично интегрируется в кровообращение. Хотя конечно - само по себе исследования основанные на "законе сердца" привели к осознованию какой то части от таинственных загадок диастолы.

[eps]

...... потом пришлось стрелять ЖТ.Ууужас)

А чё ужас? Мы ТЛТ проводим с наложенными "липучками" дефибриллятора... Реперфузионные аритмии - очень "благодарные" в плане лечения и вполне закономерные.... Где ужОс та?

[Bembis]

Немного интересного:

http://ccforum.com/content/13/5/R157

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20627520

 

ТГ остаётся интересным моментом для исследований при КШ. Говорят, что снижает необходимость в катехоламинах. Наши собственные исследования показали, что нужные дозы инотропа как раз наоборот - немного растут. И ещё я с трудом представляю индукцию гипотермии на ДГЭ ибо необходимость доступа в ЛА сводит на нет её применение в практике.

[KAS]

А чё ужас? Мы ТЛТ проводим с наложенными "липучками" дефибриллятора... Реперфузионные аритмии - очень "благодарные" в плане лечения и вполне закономерные.... Где ужОс та?

для первого раза еще какой)

[Граф]

Поэтому, валить все на 2,5 мг Морфина в данном случае, когда были не выполнены элементарные паттерны, как теперь говорят, на мой взгляд, некорректно.

Жень, конечно тут не один морфин виноват, но его вклад в танатогенез несомненен. Кстати, на этом случае можно продемонстрировать универсальность похода "АВС", о котором мы с ФОРМАлином спорили в той теме. Оказание помощи пациенту должно было строиться таким образом (как на СМП, так и в стационаре).

"А" - дыхательные пути проходимы, признаков обструкции нет. Пункт пропускаем.

"В" - показания к респираторной поддержке однозначно имеются. Забыл в статусе написать, что сатурация на атм. воздухе была порядка 75%, при ингаляции О2 - 85-90%. Соответственно - интубация и перевод на ИВЛ.

"С" - нормализация циркуляции - назначение инотропных агентов (здесь у каждого свои предпочтения, как мы уже обсудили, но главное - врач должен четко представлять свои цели).

 

И вот только потом все остальное.

 

Закон Франка - Старлинга бредятина. Ибо нет практической ценности у той самой математической функции гетерометрической регуляции что отражает силу. Функция эта не константна. А значит закон этот по сути - ни о чём. Иначе ИКШ можно было бы вылечить, например, самой простой кардиостимуляцией и инфузией.

Согласен полностью. Нельзя физические модели полностью экстраполировать на живые организмы.

 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20627520

 

Наши собственные исследования показали, что нужные дозы инотропа как раз наоборот - немного растут.

Интересная статья, хоть и на хрюшках все делали. Иво, а как Вы проводили гипотермию в своих исследованиях?

[Taravan]

Дорогой Граф Ну вот ни фига вы не кардиолог. Извините за нотацию - не знаю вашего профессионального анамнеза, но то что вы не кардиолог сквозит из каждого вашего поста в этой теме.

Наверное вы хороший реаниматолог, но этого не достаточно.Для того чтобы понимать кардиологию нужно быть всё же кардиологом . А вы в этой теме откровенно плаваете. На вскрытие сами не ходили, с патанатомом толком не разговаривали. Что это за фраза "махровый инфаркт" ? Это по какой извините классификации?

 

Полгода назад выписали домой пациента с удачно прооперированным разрывом паппилярной мышцы.

Вот поздравляю. Между прочим могли бы эту историю болезни представить в рубрике "интересный клинический случай" http://www.feldsher.ru/forum/index.php/forum/104/

 

На морфин грешить так сильно не стоит.

Стоит!

 

Смертность от истинного КШ, когда вовлечен левый желудочек, составляет 90-99% по разным данным.

Печально, но так.Но если это так то дискуссия теряет смысл? Или будем биться за оставшиеся 1-10% ?????

 

Просто момент биологической смерти совпал с введением препарата.

Не согласен! Морфин убивает(добивает) больных быстрее чем они умерли бы от некупированного болевого синдрома.Может на минуту быстрее, может на час.Может не только морфин, но и любой анальгетик. Давайте смотреть в глаза правде и не юлить. Эта фишка отмечена практиками на неформальном уровне сто тыщ лет назад.Я вот так и не научился избегать таких смертей, хотя лично у меня претензий всё-таки больше не к обезболиванию, а к собственно инфаркту.Но факт есть факт - иногда обезболивание непосредственно приводит к экзитусу.

С другой стороны я категорически не согласен с теми кто предлагает боль не купировать в надежде на резервы симпато-адреналовой системы - резервы эти не бесконечны, просто смерть наступит чуть позже и по другому.

[Граф]

Дорогой Граф Ну вот ни фига вы не кардиолог. Извините за нотацию - не знаю вашего профессионального анамнеза, но то что вы не кардиолог сквозит из каждого вашего поста в этой теме.

Тараван, да я и не претендую Что Вас интересует в плане вскрытия? Официально история еще не пришла, а на вскрытие я не ходил - не мой пациент. Если Вы интересует зона некроза - то она еще просто не успела сформироваться. Выражение "махровый инфаркт" - образно; т.к. понятно, что диагноз ставился чисто гистологически - отек кардиомиоцитов, стаз в капиллярах и их расширение. Данные изменения, насколько я понял, соответствовали объему поражения на ЭКГ.

 

Данный аспект, ИМХО, имеет весьма отдаленное отношение к обсуждению тактики ведения пациента, т.к. обширный инфаркт еще не повод для отказа от грамотного оказания помощи по принципу "все равно умрет", я считаю. И случаи выживания таких пациентов имеются. Так что "будем бороться за оставшиеся 1-10%", ага.

 

С другой стороны я категорически не согласен с теми кто предлагает боль не купировать в надежде на резервы симпато-адреналовой системы - резервы эти не бесконечны, просто смерть наступит чуть позже и по другому.

Боль однозначно надо купировать, но на фоне инотропной поддержки.

[Taravan]

Что Вас интересует в плане вскрытия?

Всё меня интересует в плане вскрытия. Абсолютно всё. Чорт, вот этот он как известно прячется в деталях. Вот детали меня и интересуют.

[Граф]

Всё меня интересует в плане вскрытия. Абсолютно всё. Чорт, вот этот он как известно прячется в деталях. Вот детали меня и интересуют.

Тараван, результаты его официально пока не пришли. Их отсутствие не мешает сейчас обсуждать тактику ведения пациента.

[Taravan]

.........зона некроза - то она еще просто не успела сформироваться. Выражение "махровый инфаркт" - образно; т.к. понятно, что диагноз ставился чисто гистологически - отек кардиомиоцитов, стаз в капиллярах и их расширение. Данные изменения, насколько я понял, соответствовали объему поражения на ЭКГ.

 

Патанатом что, вскрытие с микроскопом делал? Это так вы себе представляете секционное исследование? Как микрохирург что ли?

Я вот тоже себе понял из вашей задачи что инфаркт в силу стремительности процесса ещё не успел сформироваться. А у вас "махровый инфаркт". Чтоб вы знали - "махровому инфаркту" всяко не меньше нескольких часов.А гистологию делают много дней, а не на вскрытии непосредственно( наверное я отстал от жизни и появились экспресс технологии - поправьте ).

И нихрена объём поражения на секции не соответствует "объему поражения на ЭКГ", он и не может соответствовать.Вы совершенно не понимаете что стадии инфаркта по ЭКГ совершенно не соответсвуют морфологическим стадиям инфаркта. Равно как и локализция инфаркта по ЭКГ часто совершенно не соответсвует настоящей. И много ещё чего вы в этой теме не знаете и не понимаете. Именно потому что ходите на вскрытия только своих больных( а если работаете хорошо, то их естественно мало ). Или не ходите и на своих.

Я вот не понимаю - " свой " труп воняет что ли по другому?

 

.....Данный аспект, ИМХО, имеет весьма отдаленное отношение к обсуждению тактики ведения пациента....

Я уже исчерпал культурные формы ругани в ваш адрес, поэтому напишу во избежания санций без ругани! Это же бл..... каким образом "данный аспект имеет весьма отдаленное отношение к обсуждению тактики ведения пациента " ?

А к тактике ведения какого пациента это имеет неотдалённое отношение? Там ещё другой пациент был, на этой же койке? И тоже умер? Это дело в инфарктных отделениях вообще то обычное, но умирают то все по разному.Это если в мясорубку всех засовывать, то умирать будут одинаково.А здесь каждый инфаркт единственный и неповторимый.

 

Боль однозначно надо купировать, но на фоне инотропной поддержки.

А может просто на фоне атропина?

 

... результаты его официально пока не пришли. Их отсутствие не мешает сейчас обсуждать тактику ведения пациента.

Да меня вообще не интересуют официальные "результаты" с позволения сказать вскрытия - они как обычно будут подогнаны под эпикриз(или патанатом не в вашей больнице зряплату получает). И не интересует меня гистология вообще.

Где? Где? Где окклюзия в первую очередь? ЕТМ !!!!!!!

[Граф]

Патанатом что, вскрытие с микроскопом делал? Это так вы себе представляете секционное исследование? Как микрохирург что ли?

Я просто узнал предварительные результаты. Гистология входит в их число.

 

А гистологию делают много дней, а не на вскрытии непосредственно

Поправляю. У нас предварительные результаты по гистологии можно узнать через день.

 

Вы совершенно не понимаете что стадии инфаркта по ЭКГ совершенно не соответсвуют морфологическим стадиям инфаркта. Равно как и локализция инфаркта по ЭКГ часто совершенно не соответсвует настоящей. И много ещё чего вы в этой теме не знаете и не понимаете.

Тараван, я предлагаю не переходить на личности. У Вас что-то еще по теме топика есть? Пока ничего, кроме поверхностных рассуждений о морфологии инфаркта, от Вас я не услышал.

 

Именно потому что ходите на вскрытия только своих больных

Далеко не только на своих. Но в этой ситуации на вскрытии я не был.

 

А к тактике ведения какого пациента это имеет неотдалённое отношение? Там ещё другой пациент был, на этой же койке? И тоже умер? Это дело в инфарктных отделениях вообще то обычное, но умирают то все по разному.Это если в мясорубку всех засовывать, то умирать будут одинаково.А здесь каждый инфаркт единственный и неповторимый.

Тараван, еще раз повторяю, обсуждение патологоанатомических нюансов морфологии инфаркта к теме про обезболивание при КШ не имеет никакого отношения. У нас есть пациент с клиникой КШ. На основании данных о времени начала заболевания я могу приблизительно прикинуть, на какой стадии некротических изменений у него находятся кардиомиоциты, а также получить представление об объеме поражения миокарда по данным ЭКГ. Для определения первичной тактики оказания помощи этого достаточно. Не участвуйте в дискуссии, если Вам нечего сказать по существу ее, и не засоряйте топик своими полуграмотными рассуждениями и хамством, пожалуйста.

 

А может просто на фоне атропина?

Назначение атропина при тахикардии пациенту с обширным инфарктом с "профилактической целью" - верх безграмотности (кардиологической - в том числе). Обезболивание следовало начинать на фоне инотропной поддержки, что не дало бы гемодинамике свалиться окончательно на фоне введения морфина.

 

Где окклюзия в первую очередь? ЕТМ !!!!!!!

Вас именно это интересовало? Если не ошибаюсь, передняя нисходящая и огибающая артерии. Что такое "ЕТМ"?

[Taravan]

.....Тараван, еще раз повторяю, обсуждение патологоанатомических нюансов морфологии инфаркта к теме про обезболивание при КШ не имеет никакого отношения.

Это вы так думаете потому что ничерта в этом не понимаете и понимать не хотите.

[Граф]

Это вы так думаете потому что ничерта в этом не понимаете и понимать не хотите.

Хорошо, Тараван, я Ваше мнение понял

[Taravan]

Тараван, я предлагаю не переходить на личности.

 

А я вот как раз предлагаю перейти на личности. Вы балаболка Граф. Вы как и многие с позволения сказать реаниматологи думаете, что высокое и престижное название вашей специальности даёт вам право судить о том, о чём вы представления не имеете. И ещё вы типичный начётник в чистом виде. Схоласт если хотите.

Желаете дальнейшего разбора вашей личности? Подождите, мы ещё и до вашего никнейма с претензией на благородное происхождения дойдём! Я ж ведь ещё и психиатр в некотором роде.

[Граф]

А я вот как раз предлагаю перейти на личности. Вы балаболка Граф.... И ещё вы типичный начётник в чистом виде. Схоласт если хотите.

Тараван, меня мало интересует, что про меня думает человек, считающий себя кардиологом и предлагающий вводить атропин на тахикардию пациенту с обширным инфарктом, а также проводить дефибрилляцию проводами от холодильника или настольной лампы.

[Taravan]

Ну конечно, вы Граф, в отсутствие дефибриллятора, будете больного в лоб бить.Это же понятно.

Изменено 4 Сентября, 2011 в 17:29 пользователем чУмNick
Тараван! Хамство и быдлячий стиль - не самый лучший способ умному человеку зарекомендовать себя...

[чУмNick]

"Как лихо закручен сюжет!" (с)тарое кино про синьора Робинзона

 

Уважаемый Тараван! Я вот думал в личку Вам отписаться, но решил отчасти прилюдно это сделать... Подвигло меня на это то, что в очередной раз я очень во многом по сути с Вашими постами согласен. (А по данной теме - так и добавить мало что есть!) Короче говоря, у всех как минимум большинства въезжающих в тему нет никаких сомнений в здравости и толковости Ваших мнений...

 

Так, ежели не секрет, какого Кохера Вы свои реально интересные, небесполезные и нехило_обсуждабельные сообщения оформляете столь, извините, непримиримо_подростково_мерятельным подходом?!

Чо-та мне всегда сдавалось, что взрослым дядькам навроде нас/вас в таком инфантилизЬме нужды ужо вроде и нет...

 

Как-то так, ага...

 

Ан Граф, не успеваю отписаться, но многое из того, что хотел сказать - уже тут написано...

 

Кратко - мало того, что не убедил! Так еще и (маладца, зачОт, да!) не стал исходно и расшифровывать, в чем именно хотел убедить!

[Граф]

Господа, я не в полной мере владею данными по вскрытию, так как был просто свидетелем, а не участником событий. Поэтому написал отрывочно все, что знаю. Прошу прощения за некоторый сумбур.

 

Объем поражения миокарда дает нам что-то в плане прогноза, но никакого влияния на тактику обезболивания (которая и обсуждается) не имеет. Есть боль - купируем. Вопрос только - когда и как. Также, ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что именно морфин поспособствовал срыву компенсации. Хотя исходно состояние пациента было крайне тяжелым, никто с этим не спорит, и умереть он имел право без всякого морфина.

 

Я думаю, что подход "инотропы, затем анальгетики" ни у кого сомнений не вызывает? Или будут иные мнения?

 

Кратко - мало того, что не убедил! Так еще и (маладца, зачОт, да!) не стал исходно и расшифровывать, в чем именно хотел убедить!

Петр, я уверен в том, что именно морфин послужил причиной срыва компенсации, и в том, что при несколько иной тактике обезболивания у больного был бы шанс.

[Geka]

я уверен в том, что именно морфин послужил причиной срыва компенсации, и в том, что при несколько иной тактике обезболивания у больного был бы шанс.

 

В неменьшей степени, я уверен, что компенсации УЖЕ не было (АД 60, ЧД 28,Sp02 85%). Почему ты не уделяешь внимания другим факторам, таким, как отсутствие ИВЛ и кардиотонической поддержки?

Я же говорю - "эффект бабочки".