Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком.


Maria

Рекомендуемые сообщения

Удивительно, что есть еще дискуссии по данному вопросу. Обезболить! - фентанилом ли, морфином, а затем - все остальное!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я раз начал.И вскоре констатировал.Морфин-как ганглиоблокатор.Давление низкое роняет ещё больше.Эту мысль хорошо вдолбил нам такой авторитет,как Руксин, на семинаре.(летом этого года).Так что дискуссии в этом смысле быть не должно-нельзя при низком АД морфин.Берите другие.(если,конечно,ваша цель эвтаназия- морфин пойдёт за милую душу!)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

  • 1 месяц спустя...
Я раз начал.И вскоре констатировал.Морфин-как ганглиоблокатор.Давление низкое роняет ещё больше.Эту мысль хорошо вдолбил нам такой авторитет,как Руксин, на семинаре.(летом этого года).Так что дискуссии в этом смысле быть не должно-нельзя при низком АД морфин.Берите другие.(если,конечно,ваша цель эвтаназия- морфин пойдёт за милую душу!)

А я по шапке получила недавно совсем за фетанил при ИКШ)))

Мне доказывали, что даже промедол сильней *81 , я правда не поверила..

А морфин ведь можно титровать, развести на 10, и по кубику, если фентанила нет в укладке.

Лечение начинать все таки лучше с обезболивания, так вот с порога ведь не отличишь ИКШ или коллапс на фоне боли.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А Вы хотите сказать что фентанил не снижает АД? *103

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Прям-таки во всех?

 

Мне доказывали, что даже промедол сильней *81 , я правда не поверила..

Хм...Промедол2%-1мл;фентанил 0,005%(!)-2 мл.Фентанил сильнее,его просто разбавили ,иначе он бы просто убивал,как в ,,Норд-осте". Всякие чудаки пышуть,что он в 100 раз сильнее и морфина.Дураки,наверно?Считать не умеют?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Фентанил сильнее, но продолжительность действия около получаса.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Почитайте какие - нибудь приличные гайды по лечению ОИМ, тогда узнаете, что препарат выбора - морфин. Другое дело, если его нет, а обезболить надо.

Но это уже получается не оптимальная медикаментозная терапия.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А ежели морфина энтого-море,а вот давление упало(ну.скажем,кардиогеный шок)?Всё пофиг?Усё равно морфин? Как звучит:препарат выбора!М-м-м...А выбирать -то мне...И давление поднимать мне...Выбор-то делаем из чего?Что Родина дала?Или что лучше в конкретной ситуации?Или что подешевле?Ах, у фентанила короткое действие...Сильное,но короткое...А мы ж и морфин дробно...А кто ж мешает нам фентанил дробно,повторно...А ?А чтой-то наркотики всё разрабатывают,разрабатывают химики-фармакологи?Ведь есть же препарат выбора-морфин.От добра добра не ищут...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Почитайте какие - нибудь приличные гайды по лечению ОИМ, тогда узнаете, что препарат выбора - морфин.

 

Конечно же при ИК шоке, если требуется обезболивание ОИМ, с точки зрения проблемы гемодинамической стабилизации в более раньших этапах оказания помощи (а значит в условиях дгэ) более применим фентанил. Что и сказанно во всех мне известных протоколах клиник занимающихся вопросами инвазивной кардиологии и кардиохирургии. Общего гайда результатов этих исследований нет и не предвидется. Шаблона на все случаи жизни нет, а детали и понятия общего порядка, складывающие картину - известны. Гайд - это путеводитель и не следует преувеличивать его значение.

 

А протокол в отличие от гайдлайна имеет силу некоего стандарта (но тоже в пределах конкретной клиники). Повторю - гайдлайн не является стандартом для лечения врачом-профессионалом. Силы закона у него нет и не будет никогда. Ибо начитаясь гайдлине, врачом стать не возможно. Гайдлайн по сути - подсказка направления и принципы хорошей практики. От необходимости думать и понимать он не освобождает никоем образом.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Конечно же при ИК шоке, если требуется обезболивание ОИМ, с точки зрения проблемы гемодинамической стабилизации в более раньших этапах оказания помощи (а значит в условиях дгэ) более применим фентанил.

А я разве где-то говорил про ИКШ?

Почитайте какие - нибудь приличные гайды по лечению ОИМ, тогда узнаете, что препарат выбора - морфин.

А по-поводу гайдов - я с Вами несовсем согласен. Я уже это озвучивал...

З.ы. кстати, что это у Вас шрифт поменялся? *30

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А я разве где-то говорил про ИКШ?

Адвансед, но название темы и беседа, как понимаю именно про шок *30 .

Про шрифт - гы, причудо транслита.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Да никто не против фентанила, если Вы его любите. Обезболивает он не хуже морфина. Но в гайдах морфин. Вы их, кстати, прочитайте, они полезные. И много нового для себя узнаете. Я читал и удивлялся...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Уважаемый Михаил Юрьевич, тем не менее, как мне кажется, вопрос поставлен ребром! Можно ли вводить морфин при ИКШ на начальном этапе лечения?

Особенно если у пациента СИ, ЦВД, ДЗЛА, АД (предположим на секунду, что все эти параметры нам известны) резко снижены, и обусловлено это не изначально существовавшей гиповолемией (например, из-за внутреннего кровотечения), а естественным процессом развития КШ, при котором происходит переполнение кровью периферических капилляров, перемещение части жидкости из кровеносного русла в интерстициальные пространства, спазм венул - обстоятельства, в равной степени затрудняющий венозный возврат (в отечественной литературе - "терминальная" стадия КШ)? ИМХО, на первом месте должна стоять коррекция гемодинамических нарушений. А введенный морфин, не "уронит" ли он гемодинамику окончательно? Как Вы считаете?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Целиком и полностью согласен с advanced. Основные задачи при кардиогенном шоке (кроме аритмогенного) это качественная анальгезия и удержание стабильной гемодинамки, все остальное - на втором месте. Фентанил намного сильнее морфина (как анальгетик), а то, что он короткого действия - никто и ничто не мешает ввести фентанил повторно. На гемодинамику же фентанил влияет намного меньше, чем морфин. ЗнАчимое снижение преднагрузки при исходно сниженном СВ - до добра не доводит. Неоднократно приходилось выезжать в помощь линейным бригадам, у которых после введения морфина на КШ гемодинамика больного оставляла желать много лучшего, несколько раз все заканчивалось, увы, "в присутствии".

Да и седативный эффект морфина в этом случае не нужен. Если мне потребуется седатировать пациента (ну можно представить и такое), то есть препараты с прямым эффектом седации, а не с побочным *06.

Так что, ИМХО, в начальную стадию ИКШ, до достижения более-менее стабильной гемодинамики морфий скорее вреден, чем полезен. Фентанил - из имеющихся наркотиков - для данной ситуации препарат выбора.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Да никто не против фентанила, если Вы его любите.

Скорее мне не нравится морфин. Понятно, что в гайдах он из за усреднённой ситуации, где в большинстве случаев также требуется разгрузка малого круга. Спору нет - в этих случаях он хорош. И в большинстве обезболиваний ОИМ - самое верное решение. Тут же ситуация более сложна - задан вопрос об использовании при шоке. Более углубляясь в исследованиях гемодинамических еффектов морфина, хочу заметить, что более противоречивого медикамента я не знаю - их читая также можно много нового узнать. Я также не против гайдлайнов, я против автоматических действий в слепую и идеализации стандартного подхода в тех случаях, когда этим можно нанести вред. У любой палки два конца. Имхо, конечно всегда учитываем гайд а потом расцениваем данную ситуацию более глубже - достаточно подробны ли линии для конкретной ситуации. Имение лудшего и обоснованного решения (как заметил Адвансед, если уверены в том что делаем) - это нормальное явление и ничего странного в этом нет.

 

Основные задачи при кардиогенном шоке (кроме аритмогенного) это качественная анальгезия и удержание стабильной гемодинамки, все остальное - на втором месте.

 

Коллега - шок, сам по себе, практически никогда в аналгезии не нуждается. Особенно если рассматриваем ИКШ. В остальном согласен - самое главное значение имеет стабилизация гемодинамики, точнее выброса. В таких случаях, до суппортных мер, стабилизация достигается по крупинкам. В клинике же, когда всё налажено, то лишний насос (с фетанилом) ставить может и не надо. Тут, если необходимо, можно и морфин.

 

P.S.

... Я читал и удивлялся...

Безусловно есть вещи о которых не знал. Но больше всего удивлялся особенно там, где не понять даже логики рекомендаций.

 

А введенный морфин, не "уронит" ли он гемодинамику окончательно? Как Вы считаете?

Я не Михаил Юрьевич, но тоже Юрьевич. Поэтому разрешу себе прокоментировать - 50/50. Может и не свалит. А может быть свалит.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

а у нас по шапке дают,если мы промедол вместо морфия делаем.все про стандарты твердят,будь они не ладны.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

а у нас по шапке дают,если мы промедол вместо морфия делаем.все про стандарты твердят,будь они не ладны.

Ну обезболить и промедолом можно, уменьшить пред и пост-нагрузку нитратами.

Так, что не вижу ничего страшного. А вот если приступ Серд.Аст. на фоне повышенного А/Д то лучше морфина нет ИМХО !

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

. А вот если приступ Серд.Аст. на фоне повышенного А/Д то лучше морфина нет ИМХО !

Гипертонический криз, осложненный ОЛЖ (сердечной астмой, отеком легких) без морфина и других наркотических анальгетиков вылечивается...тоже, как это..ИМХО *21

*127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...