Перейти к содержанию
Maria

Инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком.

Рекомендуемые сообщения

Крллеги, рассудите. Вопрос донельзя банальный, но у нас на отделении возник спор. А суть вот в чём.

Из "Руководства для врачей скорой медицинской помощи" под ред. Михайловича В.А. Мирошниченко А.Г.

 

Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке:

Помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему при неэффективности предыдущего.

1. -при отсутствии застоя в легких-приподнять ноги пол углом 20 град.....

-оксигенотерапия

-при ангинозной боли обеспечить ПОЛНОЦЕННОЕ обезболивание

-коррегировать ЧСС

-гепарин 5000 ед в/в

2. -при отсутствии выраженного застоя в лёгких-200 мл физ. р-ра за 10 мин под контролем АД, чсс, ауск. картины лёгких...

-при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии продолжать инфузионную терапию...

далее,кому интересно, может сам взглянуть.

А вот вопрос такой получился: как можно обезболить адекватно(а это наркотики, в частности, фентанил), на АД ниже 90/60мм рт ст? Ведь на первом этапе обезболивание, а потом мероприятия по подьёму АД? С другой стороны, ведь это м б и болевой шок... Ну что, будем спорить?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Спорить не будем! :)

Во-первых, надо решить ЧТО у больного - истинный кардиогенный шок или рефлекторный, который, однако, при отсутствии адекватной терапии может перейти в истинный. Рефлекторный - АД восстановится при адекватной анальгезии без особых дополнительных мер.

Во-вторых - что мешает комбинировать антиангинозную и вазопрессорную терапию? Капайте потихоньку допмин и вводите наркотические анальгетики! При низком АД перфузия крови через поражённый миокард также снижается, а следовательно, растёт зона ишемического повреждения.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
- что мешает комбинировать антиангинозную и вазопрессорную терапию? Капайте потихоньку допмин и вводите наркотические анальгетики!

 

Именно так я и делаю. Вопрос возник при написании истории болезни. Я написала так, как и делала, т.е. параллельно вводила дофамин капельно и фентанил дробно, далее присоединила перлинганит), но с меня потребовали написать по этапам, причём первым этапом-вазопрессорная, а потом, когда поднимется АД-ввести фентанил.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тот, кто это требует - просто безграмотный бюрократ от медицины. Пишите "как требуют", а делайте "как надо" - что поделать, дураки часто нами командуют! ;)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Согласен со Снаутом.

Почти у каждого из нас есть опыт и понимание того, что мы делаем. Бюрократия-это, безусловно, нельзя игнорировать, но думать полюбому надо. И ничто, действительно, не помешает воткнуть в одну вену плавно нарастающие по дозе наркотики навстречу плавно нарастающнй дозе дофамина. Смотреть за тошнотой-рвотой, урода-брынцалова дофамином не считать, это провакация.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мария, давным-давно, один опытный патологоанатом учил нас лечить больного для его здоровья, а писать историю болезни для прокурора.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

с ОПОЗДАНИЕМ, НО ВСЕ ЖЕ... Фентанил не снижает АД, мне так сказал доктор реаниматолог. Если только с дроперидолом, т.к. у того - альфа адреноблокирующее действо.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Фентанил - наркотический анальгетик, агонист опиоидных рецепторов.

Возбуждает опиатные (преимущественно мю-) рецепторы ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной

системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному

комплексу. Способствует наступлению сна (преимущественно

в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию.

Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров, в

т.ч. уретры, мочевого пузыря, сфинктера Одди, уменьшает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Не оказывает влияния на АД. Снижает почечный кровоток. В крови повышает

содержание амилазы и липазы. Максимальный анальгезирующий эффект при в/в введении развивается через 1-3 мин, а при в/м - через

7-15 мин; продолжительность действия препарата при однократном введении - не более 30 мин.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Итак к вопросу о гипотонии при ИМ.

Вначале разберитесь - гиповолемия или истинная сердечная слабость. а может и нарушения ритма какие имеются?

Обезболивать надо обязательно. Единственное - может быть при отсутствии отеке не делать морфин (наиболее сильный вазодилататор из опиоидов).Повторяю - наркотики обязательно.

При явлениях гиповолемии (чаще все же при нижних ИМ и ИМ правого желудочка)- лить на физ. р-р а полиглюкин почти струйно и много. Естессно под контолем АД и шейных вен. Мой совет - всегда при нижних ИМ не ленитесь и снимайте правые грудные отведения.

наконец, инотропы - последнее решение из всеж возможностей - если Вы уверены в истинном кардиогенном шоке дофамин после наркотико. При гиповолемм - только при неэффективности коллоидов.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Именно-именно. При нижнем ИМ вводить вазопрессоры можно, только убедившись, что гипотензия не обусловлена вовлечением правого желудочка. Опять же, нитраты можно вводить, только записав правые грудные отведения - в случае инфаркта миокарда правого желудочка АД на нитратах рухнет мгновенно, и поднять его будет сложно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Спасибо, вам, родные. Просто когда человек, которому я тупо верила во всём, вдруг такое говорить начал...Засомневалась в своих знаниях. А кстати, в справочнике Машковского(1977г, правда) сказано, что фентанил может вызывать гипотонию, этим меня носом и тыкали.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мария, а Вы их тыкнете, что наука, в том числе фармакология, с 77-го года ой как ускакала вперед, пускай они что нибудь почитают ну хотя бы 87-го или 97-го года :) .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
параллельно вводила дофамин капельно и фентанил дробно, далее присоединила перлинганит)

А зачем к допамину присоединять перлинганит? Или АД слишком поднялось?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
При нижнем ИМ вводить вазопрессоры можно, только убедившись, что гипотензия не обусловлена вовлечением правого желудочка.

Как вы интересно без инотропов инфаркт правого желудочка лечите? Только инфузии обычно не хватает.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

[А зачем к допамину присоединять перлинганит? Или АД слишком поднялось?

 

Ад поднялось до 100/60 после обезболивания, а перлинганит я вводила для лечения ОИМ (не правого желудочка)-ограничение очага некроза, см. клин.фармакологию.К этому как раз не докапывались. С удовольствием выслушаю другие мнения!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Присоединение нитратов к инотропам-вещь редко используемая,но вполне логичная. Мои учителя называли такое введение "качелями". а почему нет? АД на приемлемом уровне на фоне инотропов - можно и гемодинамику разгрузить. Кстати, совет. в данной ситуации добутамин лучше допамина (т.к. обладет исключительно бета-стимулирующим эффектом). Хотя догадываюсь,что его и нет нигде на СМП. Если геде есть-попробуйте. Дозы очень схожи с дозами допамина. Прочитайте.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А на свежий инфаркт гепарин на Скорой уже не делают. Обычно, больного сразу на тромболизис везут, а после гепарина тромболизис никто делать не станет. Поэтому - только аспирин.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Присоединение нитратов к инотропам-вещь редко используемая,но вполне логичная. Мои учителя называли такое введение "качелями". а почему нет? АД на приемлемом уровне на фоне инотропов - можно и гемодинамику разгрузить. Кстати, совет. в данной ситуации добутамин лучше допамина (т.к. обладет исключительно бета-стимулирующим эффектом). Хотя догадываюсь,что его и нет нигде на СМП. Если геде есть-попробуйте. Дозы очень схожи с дозами допамина. Прочитайте.

Присоединяюсь. Добутамину предпочтение при нижних инфарктах левого желудочка с одновременным вовлечением в процесс некроза правого желудочка. Доза 5-15 мкг/кг/мин.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А на свежий инфаркт гепарин на Скорой уже не делают. Обычно, больного сразу на тромболизис везут, а после гепарина тромболизис никто делать не станет. Поэтому - только аспирин.

После стрептокиназы (неселективных ТЛ) НФГ не раньше чем через 4 часа. Но так везде.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А на свежий инфаркт гепарин на Скорой уже не делают. Обычно, больного сразу на тромболизис везут, а после гепарина тромболизис никто делать не станет. Поэтому - только аспирин.

После гепарина тромболизис альтеплазой - с нашим удовольствием. Еще и инфузию параллельно... Со стрептокиназой сложнее... Ей гепарин не нужен.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Что касается перлинганита, то его введение противопоказано при АД меньше 90 (или если оно снизилось более, чем на 30 от базового), ЧСС более 100 и менее 50. Добутамин и вправду лучше допамина, ибо более "инотропный". Вообще введение нитратов показано только при сохраняющихся болях. Если боли нет - нитраты не нужны. А уж их введение на фоне инотропов и вовсе неоправдано. Вы создаете порочный круг: инотропы - увеличение ЧСС - увеличение потребности в кислороде - нитраты - падение АД - увеличение дозы интотропов и т.д. Так что зона инфаркта скорее расширится.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, коллега, я думаю, что Вы чуть перегибаете. Никто и не говорил,что сочетание инотропов с нитратами-вещь простая для врача. Для ее применения нужен опыт. Нужно уметь как-то балансировать и не свалиться ни в ту ни в дгругую сторону.

И уж совсем непонятно, что значит при ЧСС более 100 не вводить нитраты. Вы что при отеке легких и ЧСС более 100 не дадите пациенту инфузии нитратов? Жду ответа.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Относительно нитратов в/в. ЧСС держать даже до 95 (до 100 не доводить). САД тоже до 95 - не ниже. Если у больного с ОКС САД менее 95, следовательно там низкий сердечный выброс - признак у таких больных неблагоприятный - нитраты будут бесполезны.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тогда за каким хреном нам запретили делать гепарин? Поясните!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×