Перейти к содержанию

Рекомендуемые сообщения

Неврология наука интересная, но неточная. Пациенты с ОНМК как правило стабильны и как говорят мои коллеги на станции с завистью в голосе:"При инсульте делать ничего не надо, грузи и вези". Но при мне не раз больные проходили ШКГ сверху вниз и наоборот (что было приятно) снизу вверх :)И самое опасное - это лишний раз шевелить больного с ОНМК. По поводу налоксона недавно прочитала, что он обладает антиоксиданстной активностью в условиях дефицита мозгового кровотока, активно тормозит дезорганизацию клеточного метаболизма, при назначении в ранние сроки снижает уровень неврологического дефицита. Буду ли я упражняться с налоксоном на ДГЭ? Что-то я сомневаюсь в том, что антиоксиданты дюже помогут при геморрагическом инсульте. А при стабильном ишемическом у меня хватает других мексидолов. При тяжелой транспортировке и в интересах больного что ж, если придется попробую и налоксон.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Неврология наука интересная, но неточная. ...

 

Что именно Вы имели в виду под "неточная"? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Пациенты с ОНМК как правило стабильны и как говорят мои коллеги на станции с завистью в голосе:"При инсульте делать ничего не надо, грузи и вези".

В чем их стабильность можете рассказать? Особенно боголеповцев? *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну конечно же неврология точная наука, при наличии томографа )) Я это о своем, о догоспитальном, в подвальных помощениях, темных гаражах и узких коридорах ну и в прочих интересных условиях.

 

В чем их стабильность можете рассказать? Особенно боголеповцев? *129

Это я все со своей колокольни уже мыслю, я с пациентом как правило не больше часа (от момента прибытия на вызов, до передачи дежурному врачу в приемный покой). А первые 72 часа, да-да, помню про них.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну конечно же неврология точная наука, при наличии томографа ))

И кардиология без кардиографа, эхо и ангио тоже может показаться не точной. И конечно же гастроэнтерология без своих гастроскопов и ректороманоскопов тоже будет не точая наука. Или вы не согласны?

 

Ну конечно же неврология точная наука ..... Я это о своем, о догоспитальном, в подвальных помощениях, темных гаражах

В подвальных помещениях, темных гаражах и узких коридорах все "науки" на этом этапе будут не точными.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

И кардиология без кардиографа, эхо и ангио тоже может показаться не точной. И конечно же гастроэнтерология без своих гастроскопов и ректороманоскопов тоже будет не точая наука. Или вы не согласны?

 

 

В подвальных помещениях, темных гаражах и узких коридорах все "науки" на этом этапе будут не точными.

 

Я согласна, и 2*2 тоже 4. И в психиатрических больницах если поискать на самом деле много пациентов с нарушениями мозгового кровообращения и демиелинизирующими заболеваниями с якобы душевными болезнями, осмотреных неврологами, которые свою патологию исключили. И дежурные врачи доказывающие мне что это вовсе не инсульт, а хроническая церебральная ишемия и "мерцающая неврологическая симптоматика" на фоне гиперкриза, а на томографе потом очаг, ммм....

Я убеждена что оценка неврологического статуса несет определенную долю субъективизма, в отличии от нейровизуализации. В этом неточность. Да, я неверно выразила свою мысль относительно науки.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

... Я убеждена что оценка неврологического статуса несет определенную долю субъективизма, в отличии от нейровизуализации. В этом неточность. ....

 

Я уважаю ваше мнение, но позвольте мне сдесь с вами не согласиться.

Очень часто бывает так, что молоточек, офтальмоскоп, иголка и камертон, а также хорошие скилзы неврологического осмотра и владения знаниями топической диагниостики будут больше информативны чем любая нейровизуализация. Нейровизуализация не дест вам ответы на все вопросы. Неврология / неврологическая патология не замыкается только в рамках структурных повреждений / изменеий. И совешенно не обязательно что на вопрос что вызвало кому и/или грубую неврологичeскую катину выпадений вы получите ответ на снимаках KТ или МРТ.

 

Я не знаю елси эта книга есть на русском языке, но я очень вам рекомендую поиметь "Neurologic Examination" автор которой был мой куратор в резидентуте по нерологии в Филадельфии Др. Робэрт Швартзман. Почитайте его мнение на сей счет. Он довольно известный и уважаемый невролог в американсоком обществе неврологов. Он профессор неврологии и шеф кафедры клинической неврологии в медицинском колледже университета Дрэксл.

 

По-поводу ваших убеждений на счет нейровизулаизации Vs. оценка неврологического статуса.

Решите вот эту задачу.

 

Больной мужчина, 68 лет. Находился на стационарном лечинии (получал химотерапию -> Винкристин + Доксорубицин + Дексаметазон) в многопрофильном госпитале по поводу множественной миеломы. Больной так же страдает почечной недостаточностью и получает гемодиализ 3 раза в неделю.

 

Утром (6:30), за несколько часов до гемодиализа, больной пожаловался медсестре что у него сильно болит поясница. После консультации с дежурным врачем-резидентом отделения больной получил 4 mg Леворфанола. В 11:00 больной начал получать гемодиализ, но из-за развившейся гипотензии процедура была остановлена и пренесана на следующий день. Больного вернули в отделение и месестра назначила постельный режим.

 

В 12:30 во время обхода медсестра обратила внимание, что больной выглядит как-бы "оглушенным". Отвечает на вопросы не сразу и только после нескольких раз повтора вопроса громким голосом. Обратило на себя внимание то, что правый глаз больного немного отведен кнаружи и вверх. Медсестра вызвала врача отделения. Врач в этот момнет работал с другим больным и смог подойти только через минут 20. На момент прихода врача и осмотра больной выглядел гиперсомнолентным и открывал глаз только после тормошения или громких хлопков. Осматривающий больного врач отделения обратил внимание на апнейзис и брадипноэ дыхание.

 

После консуилтации по телефону с дежурным реаниматологом больной был переведен с подозрением на ОНМК в отделение интенсивной терапии для осмотра неврологом-интенсивистом.

 

При осмотре больного в отделении интенсивной терапии бращает на себя внимание следующее:

- На момент осмотра: сознание -> глубокое оглушение (GCS: 10 баллов)

- Кожные покровы бледные с землянистым оттенком и слегка влажные.

- Дыхание: Брадипноэ + атаксический тип

- Кардио: Ослабленные тоны.

- ЖКТ: Ослабленный перистальтический шум.

- АД: 100/70

- Т: 36.2

- ЧСС: 56 в минуту

- SpO2: 92%

- Глюкоза 118 мг/дЛ

- ЭКГ мониторинг - Ритм синусовый / без особенностей

 

----------------Лаб---------------

WBC: 1,100/mm3

Hb 9.3 g/dL,

Tromboc. 21,000/mm3,

d-dimer концентрация - повышено

 

NaCl 130 mEq/L,

BUN 82 mg/dL,

Creatinin 5.7 mg/dL,

Тotal protein 8.1 g/L

Аlkaline Phosphatase: 106 U/I

 

---------- Нейровизиализация ------------------

На KT и MPT никаких структурных изменений.

 

----------- Неврологический осмотр ---------------

Сознание: Глубокое оглушение (GCS: 10 баллов)

Дыхание: Атаксического типа.

Зрачки одинокой величины и формы. Размер 1.5 мм. Реакция на свет слабая и визуально определятся при помощи увеличительной лупы.

В прямом положении головы отмечается девиация правого глаза кнаружи и вверх. Левый глаз интактен. Патологические окуломоторные осцилляции отсутствуют.

Конеальный рефлекс сохранен и определяртся одинакого D=S.

Отмечается общая мышечасся гипотония с выраженний флаксидностью нижних конечностей.

Рефлекс Бабинского положительный с обоих сотрон.

При сохраненной возможсти "разбудить" больного и выполнении им команды вытянуть рики и максимально разогнуть кисти выявляется астериксис с обоих сторон.

Остальнное неврологическое обследование без особенностей.

 

Что случилось с этим больным? Какой Ds и что будем дальше с ним делать в рамках оказания неотложной/интенсивной помощи?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Помогите разобраться.

 

Был не так давно у меня случай.

Вызов к мужчине, 52 года. Повод - "кровотечение из ЖКТ"

По приезду, на кровати лежит мужчина, желтоватый, с не маленьким животом и желтыми глазами (первое, что заметил).

 

В анамнезе цирроз печени утановлен чуть больше месяца назад. Сформировавшееся стадия, алиментарно-токсического генеза. Портальная гипертензия.

На момент осмотра жалоб не предъявляет. Постоянно шутит и разряжает обстановку.

На вопрос почему вызвали, жена ответила, что муж ее напугал. когда пришел домой.

Во-первых, с сигаретой в зубах. (ранее такого не было. обычно выкуривал возле подъезда) Во-вторых, начал делать однообразные движения. Достает из пакета хлеб и обратно его туда суют. И так раза 3. Сказать ничего не может. Попыталась достать сигарету, не отдает. Сильно сжаты губы.

Через некоторое время начал отходить, жена уложила на кровать, померяла АД, оказалось 80/60 мм.рт.ст. Вызвала СМП.

 

По приезду: мужчина повышенного питания, кожные покровы желтые, склеры иктеричные, на теле сосудистые звездочки. Язык сухой, не обложен, по средней линии. ассиметрии лица нет. Зрачки на свет реагируют содружественно, нистагма нет. Сила в руках и ногах одинаковая. При аускультации в легких везикулярное дыхание с двух сторон. В сердце тоны ритмичные. Около 70 в минуту. дефицита пульса нет. АД 90/70 мм.рт.ст. Адаптированное - 120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень +10-12 см. Увеличен в объеме за счет асцита, поддут. Перестальтика прослушивается. Н/конечности отекшие.

По неврологии все спокойно.

 

Тошноты, рвоты не было. Стул был утром желтого цвета. Мочеиспускание - без особенностей.

Потом немного поговорили, выяснили как он заработал цирроз. Оказывается в этом году активно выпивал с друзьями. Которых у него оказывается много, но все занимают высокие посты в праивительстве, в нашем городе, в силовых структурах. В жоме очень прилично, аккуратно. Жена работает мед. сестрой в кож.вен.диспансере.

 

Говорю, что нужно проверить прямую кишку, АД все же низковатое, при этом меряю его на правой руке, так же - 90/60. Тут мужчина разволновался и напрочь отказался от данной процедуры. Уверяя, что утром был жидкий стул.

После чего меряю АД на левой руке - 120/80 мм.рт.ст. Такое оно осталось и до нашего отъезда.

 

Затем он повел беседу про НКВД, своего отца, кот. там работал. Начал цетировать русских классиков, Шопенгауэра.

 

В это время его жена принесла персиков, затем чай, лимон, сыр.

Спрашиваю у него, может вы так же хорошо осведомлены о ситуации у нас в стране и что будет этой осенью.

Тут он повел речь о экономике и чего ожидать нам этой осенью.

 

Говорит, что месяц лежал в больнице, т.к. в июле поставили только цирроз печени. После чего вышел с больници и сегодня пошел в магазин.

Цены его прилично удивиди. РЕМАРКА: кто знает ситуацию в нашей стране, РБ, тот поймет. Цены растут каждый день дикими темпами.

И тут у него отнялась ресь. Не может ни слова сказать. Нижняя губа дрожит, но ничего произнести не может.

 

Меряю АД - все нормально, снимаем ЭКГ - так же, как и было. Делаем в/в эмоксипина 3%-5,0 речь восстанавливается. Начинате говорить и сразу рассказывает анекдот. Как и не было ничего.

Говоит, что разволновался.

В итоге договорили. В больницу он ехать отказался. Распрощались.

 

Пока сделали еще 3 вызова, диспетчер возвращает нас снова к этому дядечке. Приходим, опять молчит. Слова сказать не может. Осматриваю - все нормально. Жена говорит, что снова разволновался. На фоне чего пропала речь.

Предлогаем ехать в больницу, уже соглошается. К этому времени речь уже восстановилась. Тоже после эмоксипина.

 

Пока ехали в машине, фельдшер говорит. что снова пропадала речь. Начал рассказывать, как лежал в реанимации. А с ним еще двое. Так эти двое в течении часа и ушли на тот свет. Потом перевели в палату, где снова рядом лежавший, ушел через полчаса в его присутвсвии в мир иной. И в это время у него отнялась речь.

Спрашиваю, что чувствует он еще в этой ситуации?

Говорит, что ничего. Просто язык не слушается. Умом понимает, что хочет сказать. а язык не слушается, как деревянный. Никогда ранее такого не было.

 

Что это может быть.

В направлении ставил ТИА под ???

Или это все же дисметаболическая энцефалопатия на фоне цирроза? Но тогда почему он теряет речь, когда начинает думать о чем-то негативном?

 

У вас что-то подобное было?

 

Или все же это нервы? Но ведь и раньшще он нервничал. Но речь не нарушалась.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Неврология наука интересная, но неточная.

Не согласен. Ещё в институте на кафедре нервных болезней меня поражало, как, часто без инструментальных исследований, с помощью несложных приспособлений (игла, молоточек), скрупулёзного изучения анамнеза и тщательнейшего осмотра можно ставить развёрнутые клинические диагнозы, с топической детализацией. Естественно,при надлежащем профессиональном уровне доктора.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На момент осмотра жалоб не предъявляет.Постоянно шутит и разряжает обстановку.

Или это все же дисметаболическая энцефалопатия на фоне цирроза?

Эйфория при печёночной энцефалопатии.

Астериксис нужно было проверить.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Жена говорит, что он всегда такой, юморист. Так что, не думаю, что это как-то связано с циррозом.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

..Или это все же дисметаболическая энцефалопатия на фоне цирроза? Но тогда почему он теряет речь .....

 

Я лично согласен именно с этим, а не с ТИА (хотя конечно сложно о чем то судить заочно). Его психический статус (периодическая спутанность сознания, мутизм, негaтивизм и.т.д.) результат медленно, но уверенно нарастающего metabolic derangement. Следующий шаг в патофизиологической эволюции его болезни будет переход больного в делириозное или в ступорозное состояние. В итоге больной войдет в кому.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Кстати, только вчера отобрал свои сопроводиловки...попался и этот мужчина. Оказывается выписался он уже с гастроэнтерологии, хотя мы первоночально отвезли его в неврологию, и пролежал там 10 дней. Выписан с улучшением состояния. Конечный диагноз "цирроз печени алиментарно-токсического генеза". Про ТИА ни слова.

Теперь еще больше склоняюсь к тому, что это была дисметаболическая энцефалопатия.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Очень часто бывает так, что молоточек, офтальмоскоп, иголка и камертон, а также хорошие скилзы неврологического осмотра и владения знаниями топической диагниостики будут больше информативны чем любая нейровизуализация

К нам недавно приходил один из ведущих СМПшных неврологов, рассказывал и показывал что и как смотреть.

Было интересно, но, увы-лично мне неврологический молоток не нужен, ибо попадать им туда, куда надо и так, как надо, я не научусь на СМП, даже если и буду прекрасно знать как оценивать результаты. В этом и видится проблема, всё какбы знаем, и оснащены-но скилзов нету и видимо не будет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

.... но, увы-лично мне неврологический молоток не нужен, ибо попадать им туда, куда надо и так, как надо, я не научусь на СМП, даже если и буду прекрасно знать как оценивать результаты. ...

 

Почему нет? *18

Лично я именно на СМП приобрел практические скиллзы неврологического осмотра и оценки невро / психо - статусов. Правда это было еще в середине/конце 80х работая еще фельдшером на специализированной неврологическойской бригаде. Мы выполняли задачи теперешних Нейро-ОИТ на ДГЭ (кроме конечно всяких там вентрикулярных пункций/шунтов и измерения ВЧД). Возможно сейчас таких уже "спец" бригад нет и остались только БИТы. Но я думаю что инсульты и ЧМТ как были так и есть. Есть и будет возможноть всему этому научиться если есть желание. Тем более, что сейчас, в век интернета и мултимедия технологий, всему можно научиться посмотрев на инете видео как это делают/проводят другие коллеги. Посмотрите YouTube. Там масса образовательного видео материала посвещенное неврологической диагностике. *113

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Neuron, стукнуть молотком точно туда, куда надо с первого раза, да и точно так, как надо... мультимедия и интернеты не покажут, нужны сотни б-х и комментарии того, кто умеет делать правильно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

.... мультимедия и интернеты не покажут, нужны сотни б-х и комментарии того, кто умеет делать правильно.

 

А куда они (те, кто умели/умеют это делать правельно и могут показать/научить) подевались? Неужели отечественная неврология вымерает? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Neuron, у нас ОСМП.

Ближайший невролог, теоретически-владеющий молотком и весьма занятый своими неврологическими поликлиническими б-ми, находится в описанном статусе метров за 40 и этажа за 2.

 

А вот умеющий это в совершенстве специалист СМП был раз. Я его за 8 лет работы видел в этой роли впервые.

И никому, по сути, не надо результата, понятно что получить устойчивый навык неврологических смотрин (скилз)-это часы, и немалые, стало быть и деньги тоже.

А результат в формате "как есть" кагбе устраивает...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я вас понял MicDoc.

Да. Скорей всего у вас много чего изменилось и, к сожaлению, не в лучшую сторону.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×