Кардиореаниматологи

[Bembis]

По поводу фиаско терапевтического подхода внесу и свои пять копеек...

 

 

 

Вы меня не поняли - всё что делается сегодня в интенсивной кардиологии, на самом деле разработки хирургов и реаниматологов в 60-70 годах. Тот же тромболизис, как не странно, тоже разработан и внедрён в практику реаниматологами и хирургами сердечно сосудистой хирургии. Мнение это не моё - это история. Прогресс в лечении ОИМ обусловлен как раз не из за а вопреки терапевтическому подходу. Или я не прав ?

[drkris]

Прогресс в лечении ОИМ обусловлен как раз не из за а вопреки терапевтическому подходу.

1. По поводу прогресса я вообще не уверен, что он есть

2. ОИМ - это не только ДГЭ и стационар, это еще и самое интересное - дооооооолгие (или не очень) годы после коронарной катастрофы. И кардиохируги тут не нужны - бета-блокеры, дезагреганты и т.д. Т.е. терапевты...

[MYG]

То-то! (без обид, только без обид!!!). Правильно она сделала! Вот просто в упор не понимаю, как анестезиолог-реаниматолог - человек, которого учили проводить анестезиологическое пособие, лечить травматический шок, бронхоастматический статус и др.

Я хоть и кардиореаниматолог, астматические статусы лечил неоднократно Равно, как и инсульты. Но в остальном Вы правы, наша специальность несколько особая. Гораздо легче научить кардиолога интубировать (мы, кстати, последнее время как правило обходимся неинвазивной ИВЛ) и колоть центральную вену, чем отучить АиРа лить жидкость всем пациентам с гипотонией.

[Bembis]

В таком плане конечно - но у нас же дискуссия по поводу неотложных состояний и разному подходу к нему у врачей у разных специальностей. А я просто дал такую историческую справку о том как формировался сегоняшний подход. Я думаю не стоит обижатся - мы же тут ничего личного не имеем. Тем не менее это факт, что именно хирургия научила терапевтов лечить ОИМ с таким высоким процентом сурвиват. По сему и понятно от куда настоящие ноги растут у кардиореаниматологии. По поводу дальнейшего и длительного лечения - я абсолюно согласен, безусловно общий результат зависит от прогресса многих наук в месте но к ни к реаниматологии ни к кардиореаниматологии отношение оно не имеет вообще.

[Фонендоскоп]

Вообще специальности "кардиореаниматолог" как таковой не существует. Может быть это правильно, а может быть и нет...

Сколько раз за свою "кардиореаниматологическую" практику врачи БКР применяли эндотрахеальную интубацию? Подбирали определённые режимы ИВЛ (с поддержкой по давлению, по объёму)? Мне кацца, что очень мало раз (по крайней мере нам так рассказывал один из "кардиореаниматологов" 29ГКБ). Но эндотрахеальная интубация и ПКЦВ - это уде АиРов... Но, больные после "остановки" на фоне ОКСа доставляются в БКР, а не в ОРИТ. Так что тут две специальности очень тонко переплетаются...

Вообще хочется спросить интенсивистов-кардиологов: "Насколько часто при именно Вашей патологии приходится пересаживать больного на ИВЛ, производить ПКЦВ?"

[Bembis]

Гораздо легче научить кардиолога интубировать и колоть центральную вену, чем отучить АиРа лить жидкость всем пациентам с гипотонией.

 

 

 

 

 

Ну ну... не надо преувеличивать. Как раз труднее терапевта научить всем тонкостям дыхания и ИВЛ, практически не возможно научить инвазивному мониторнингу и проведению другой инвазивной техники. На возможно научить не боятся инфузий в подконтрольных условиях при помощи мониторнинга и лабораторных исследований. Не инвазивные методики респираторной поддержки тоже далеко не терапевтический метод. Центральную вену колоть и интубировать должен любой врач по определению. Кардиологу, научившемуся только этим приёмам реаниматологии, доверять лечить тот же КШ не совсем верно. Кардиореанимация это не только троболизис, аритмии, дефибриляции, БиПАП, центральные вены и на худой конец интубации. Это также инвазивный мониторнинг, Сван Ганц, контрпульсация или другие механические вспомогалки, это знания свертологии, это такая банальная вещь как то же понимание необходимости замера диуреза каждый час . Потому как любой умирающий пациент - это не только сердце и компетенция кардиолога - это главным образом пациент реаниматолога. Не понимание процессов умирания и с ней связанные ошибки ведения, по нашым наблюдениям, не допустимо часто возникают у реаниматологов т.н. "второй" специальности.

[Dr.Guevara]

Вообще хочется спросить интенсивистов-кардиологов: "Насколько часто при именно Вашей патологии приходится пересаживать больного на ИВЛ, производить ПКЦВ?"

 

Настолько часто, насколько это реально необходимо.

Говорят, мастерство хирурга определяется не только теми операциями, которые он сделал, но и теми, от которых он сумел воздержаться. Так вот, один из "безусловных рефлексов" АиРов - пунктировать ЦВ всем пациентам. В кардиологической практике, где практически все пациенты ведутся на антикоагулянтах и дезагрегантах, неоьоснованная пункция некомпрессируемых крупных сосудов совершенно ни к чему. Другое дело, если иначе невозможно добиться адекватного венозного доступа. То же самое относится и к характерному для АиРов "расширительному толкованию" показании к интубации и переводу на ИВЛ.

[Bembis]

Ну одно дело ОИМ требующий интенсив, другое дело уже чисто реанимационный пациент, требующий инвазивного мониторнинга и таких же манипуляций для стабилизации, не так ли? Так что в интенсив неотложной кардиологии - безусловно кардиолога-реаниматолога, а в реанимацию - реаниматолога-кардиолога . В прочем в каждой клинике есть своя специфика организации. У нас оно так как описал я. Безусловно основная часть коронарных пациентов - удел современной интенсивной кардиологии. Но я бы не стал это называть кардиореанимацией. Это слишком громкое название.

[чУмNick]

Некрофилы! (с) docent

Оживили (Теал - спасибо!) вроде как добитую тему! В которой вроде как достигли консенсуса!

 

...труднее терапевта научить всем тонкостям дыхания и ИВЛ, практически не возможно научить инвазивному мониторнингу и проведению другой инвазивной техники... Не инвазивные методики респираторной поддержки тоже далеко не терапевтический метод...

<и прочее, и так далее...

Не соглашаясь и веселясь от таких предположений (типа МИГ или Гевара не знают/не умеют ДЗЛА или ПДКВ), для смягчения противогласий предположу, что имеет место терминологическая путаница... Походу Бембис под "кардиореаниматологами" имеет в виду спецов, ведущих больных до-во-время кардиохирургических вмешательств...

В то время как исходный сабж был про спецов, ведущих больных с ОКС (самое массовое!) и прочими дестабилизациями/декомпенсациями течения кардиопатологии.

 

Я по прежнему стою на своей позиции (см. выше, а также посты МИГа и Гевара). По прежнему не исключая, что любой толковый доктор может освоить любую спецмальность...

 

Насчет выхода всей кардиореаниматологии из хирургии, не вдаваясь в историю, могу только поинтересоваться - а кто собственно придумал, что больных с ОКС (по современному) надо госпитализировать в БИТ, э? В разы снизив летальность при ОИМ...

Кстати, а кто первым "вкурил" и засунул "по приколу" трубку <себе> в коронары?

 

Опять же для прикола - поинтересоваться у реаниматологов, что именно таблеточного надо назначить больному с ОИМ?

 

Да, насчет "реаниматологи коек не имеют" - РРР и большой ГАВ! Ведешь (назначаешь лечение) больного - сам за него и отвечай! А то нередко "лечить-то лечим, всяко разно назначаем, но спроса с нас фик_вам, "мы ж не лечащие, мы ж без коек, мы синдромологи"!..

[Bembis]

 

Я по прежнему стою на своей позиции (см. выше, а также посты МИГа и Гевара). По прежнему не исключая, что любой толковый доктор может освоить любую спецмальность...

 

 

 

...соглашусь с поправкой - любой талантливый доктор, к коим себя не причисляю. И тут же вспомнил своего учителя - он фактически был хирургом но одновременно ориентировался практически во всех дисциплинах медицины на экспертном уровне. Однако это было несколько другое время... Например я бы не под каким предлогом не пошёл бы в зал давать наркоз АИКу, хотя формально могу.

P.S. Коронарографию на сколько мне известно широко в практику ввели КХ клиники . Но один факт в дискуссии выяснили - кардиореаниматологи тоже бывают разных дисциплин - коронарных отделений и кардиохирургических. От сюда очевидно и происходит спор.

[чУмNick]

...кардиореаниматологи... бывают разных дисциплин...

Ну спор не только от этого...

Но несовершенство существующих формальных разделений несомненно. Несмотря на имеющуюся действующую "корку" по АиР, я б даже на банальную аппенэктомию вне безвыходной ситуации не подписался бы. Зато например в аритмологической рентгеноперационной толку от меня больше, чем от анестезиолога общего профиля...

...был хирургом но одновременно ориентировался практически во всех дисциплинах медицины на экспертном уровне...

Гиппократ?!

[Bembis]

Гиппократ?!

 

Гыыы... Я не такой старый...

[Mikhail]

Да, насчет реаниматологи коек не имеют - РРР и большой ГАВ!

Браво! Обратили внимание на парадокс! Да, койки ОРИТ выделены из числа коек других отделений. Хотя бы,поэтому кардиолог ведёт больных своего профиля вместе с анестезиологом-реаниматологом (так замышлялось изначально и так, для прокурора). Но, мы же умные и готовы отвечать за всё сами! Ага, свалили на анестезиологов послеоперационных первых трёх суток, мы и ведём их, и не в ОРИТ! Традиция - великая штука. Назначаем и отвечаем, но приказы знаем и тонизируем коллег, когда считаем, это необходимым. Опять же, по-секрету, скажу: анестезиолог-реаниматолог - лечащий врач в ОРИТ, в палате реанимации. В других палатах - консультант. Других, тоже надо уметь заставлять быть ответственными. Конкретно,что касается меня, в силу опыта и стажа, любое назначение в любом отделении, сёстрами будет выполнено, в том числе и потому, что никогда от своих действий не отказывался.

[Trepalcin]

У кого в трудовой книжке написано:,,Принят на работу кардиореаниматологом..." ?Думаю.таких не найдётся... А хотя бы в дипломе или сертификате написано,,Кардиореаниматолог?"ИМХО,всё это http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AD%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D1%8D%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D0%BC

[Dr.Guevara]

У кого в трудовой книжке написано:,,Принят на работу кардиореаниматологом..."

 

В сентябре 2009 г. был на симпозиуме по тромболитической терапии под эгидой фирмы-производителе Актилизе. Там, между прочим, прозвучала и такая информация: дескать, ещё несколько лет назад президент и правительство поручили Минздравсоцкакеготаму подготовить документацию по выделению отдельной специальности "Кардиореаниматология", но поручение это выполнено не было, воз и ныне там.

На ССиНМП г. Москвы существуют типы специализированных бригад "кардиореанимационная" (№ 6) и "кардиологическая" (№ 67). Нормативный документ, регламентирующий их деятельность - единый: "Положение о специализированных кардиологических и кардиореанимационных бригадах ССиНМП г.Москвы". Профильность вызовов, оснащение, требования к персоналу - одинаковые. На "шестёрках" работают как кардиологи (без сертификата по АиР), и АиР (без сертификата по кардиологии), так и счастливые обладатели обоих сертификатов. На "шестьдесят седьмах" - только кардиологи (сертификат по специальности "кардиология"). На "шестёрке" - зарплата чуть ли не в 2 раза больше, обязательно двое фельдшеров, льготный стаж, огромный "анестезиологический" отпуск, оплата квалификационной категории по АиР для тех, кто имеет этот сертификат. На "шестьдесят седьмой" - всё, как на линейной, разве что "в одно лицо" работать не заставляют. Квалификационная категория по кардиологии на ССиНМП не оплачивается. (Я всегда вспоминаю: "Единственная привилегия коммуниста - быть всегда там, где всего тяжелее").

[Trepalcin]

В-о-о-т! ,,Как вы лодку назовёте, так она и поплывёт." Кардиореаниматолог-одни льготы,зарплаты,пенсии, а кардиолог-другие... Чуток повеселить народ: http://talks.guns.ru/forum/15/169377.html

[Trepalcin]

Некрофилы! (с) docent

Оживили (Теал - спасибо!) вроде как добитую тему! В которой вроде как достигли консенсуса!

Реанимнули...

[Dr.Suvorowww]

...ещё несколько лет назад президент и правительство поручили Минздравсоцкакеготаму подготовить документацию по выделению отдельной специальности "Кардиореаниматология", но поручение это выполнено не было, воз и ныне там...

Я уже писал почему это не было выполнено.

Это правильно, имхо. Хотя моя специальность тоже де-факто есть, а де-юре нет.

Узкая специализация характерна для больших городов. Представьте себе ситуацию, что ввели специальность кардиореаниматолог и повелели (порядком и стандартом оказания помощи), чтобы ОИМы лечили только кардиореаниматологи. Будет лучше? Где-то возможно. Только на бОльшей части территории страны вы фактически отрежете путь пациентам к хоть какой-нибудь медицинской (реанимационной) помощи, т.к. не имея формального права оказывать помощь, их будут "футболить" до кардиореаниматолога в крупном городе. Кто-то наверняка не доедет. Та же ерунда с любым узким специалистом.

ИМХО, "зауживание" специализации в целом по стране вредит: и работодателю - сужает возможность набрать себе сотрудников, и сотрудникам - нет возможности сменить специальность.

Та же ситуация с "профилями" анестезиологии-реаниматологии, детской хирургии и т.п.

[MYG]

Ну ну... не надо преувеличивать. Как раз труднее терапевта научить всем тонкостям дыхания и ИВЛ, практически не возможно научить инвазивному мониторнингу и проведению другой инвазивной техники.

Кардиологические пациенты редко нуждаются в тонкостях ИВЛ. При КШ вполне достаточно вентиляции, контролируемой по объему. Гораздо важнее быстрешее открытие артерии. Инвазивный мониторинг гемодинамики для большинства наших АиР - темный лес, так что и здесь они нам не помощники.

[Mikhail]

Кардиологические пациенты редко нуждаются в тонкостях ИВЛ. Гораздо важнее быстрешее открытие артерии. Инвазивный мониторинг

Честь и хвала специалисту крупной кардиохирургической клиники! Но, "страшно далеки они от народа"! Попробую, навскидку, возместить пробел.

1. Постоянный контроль ЭКГ и наличие специалиста, разбирающегося в кардиографии и аритмологии, доступный дефибриллятор, препараты для тромблизиса, снижают летальность, по моему опыту, на 50%.

2. Наличие временного кардиостимулятора с трансвенозными электродами, снизит летальность, ещё на 1 - 3%.

3. Наличие рентгеноперационной и возможность стентирования коронарных артерий, тянут на 15 - 20%.

4. Возможность проведения длительной аппаратной ИВЛ, плюс анестезиолог-реаниматолог - 1 - 2 %

 

К слову сказать, быстрее всего и легче, снизит летальность, наряду с увеличением числа случаев инфаркта, улучшение качества диагностики (снимай всем подряд ЭКГ в динамике амбулаторно и в стационаре), за счёт выявления случаев с не тяжёлым течением заболевания.

[MYG]

Честь и хвала специалисту крупной кардиохирургической клиники!

Я, эта, терапевт голимый по ординатуре... И работаю в терапевтической клинике (правда, в одном из первых кардиоБИТ страны). К народу близок. Кстати, назначение аспирина внутрь снижает смертность в той же степени, что применение стрептокиназы

[Dr.Guevara]

Это правильно, имхо. Хотя моя специальность тоже де-факто есть, а де-юре нет.

Узкая специализация характерна для больших городов. Представьте себе ситуацию, что ввели специальность кардиореаниматолог и повелели (порядком и стандартом оказания помощи), чтобы ОИМы лечили только кардиореаниматологи. Будет лучше? Где-то возможно. Только на бОльшей части территории страны вы фактически отрежете путь пациентам к хоть какой-нибудь медицинской (реанимационной) помощи, т.к. не имея формального права оказывать помощь, их будут "футболить" до кардиореаниматолога в крупном городе. Кто-то наверняка не доедет. Та же ерунда с любым узким специалистом.

 

Ну так пусть кардиореаниматологи и будут хотя бы в больших городах. Есть же в больших городах нейрохирурги - а "в глубинке" (и даже, бывает, совсем недалеко от Москвы!) трепанации черепа делают общие хирурги или травматологи.

[Dr.Suvorowww]

Ну так пусть кардиореаниматологи и будут хотя бы в больших городах. ...

Это не мы с вами решаем В любом случае в стране должна быть унификация специальностей.

Я дукмаю, что реальным выходом могла бы стать должность "кардиолог отделения реанимации и ИТ" с "реанимационными" надбавками, стажем и т.п.

[markmayorov]

анестезиолог-реаниматолог с усоверенствованием по кардиологии вот идеальный вариант для кардиореанимации

Встречал и обратную ситуацию. ИМХО, дело не в очерёдности получения знаний и навыков: лишь бы специалист был хороший...

 

, назначение аспирина внутрь снижает смертность в той же степени, что применение стрептокиназы

Вот именно: дёшево и сердито (в смысле - эффективно).

[feldsher199]

В КРО нашей лечебницы все врачи, кроме заведующего, только после ординатуры и только по АиР. Странно, но зав.отд. всеми ими очень доволен. Всех, опять же кроме зав.отд., не имевших ординатуры по АиР, постепенно "ушли". Показатели работы отделения никак не ухудшились, как минимум.