Перейти к содержанию
Е.Спиридонов

ЧМТ - диагноз и тактика - задачка

Рекомендуемые сообщения

Итак:

случай с ближайшего дежурства. Задачка для начинающих.

 

Повод к вызову "кома, чмт", зовет на себя бригада, врачебная.

 

На месте: молодой парень, 21 год, лежит в кухне на диване, поставлен воздуховод.

Сознание отсутствует, суммарно оценен 5-6 баллов Glasgow. Кожные покровы чистые, бледные, горячие на ощупь. Температура тела 38,7. В легких везикулярное дыхание, проводные хрипы, ЧДД 34 в минуту. Дыхание аритмичное, ритм - то чаще, то постепенно замедляется, затем опять учащается. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС=пульс=92 в минуту. АД - 14090 (адаптирован?). На пальпацию живота не реагирует. Перистальтика ослаблена. Пневматоза кишечника нет. Следы непроизвольного мочеиспускания на одежде.

Периферических отеков нет.

Зрачки - D>>S( резко расширен), на свет реакция ослаблена. Корнеальные рефлексы ослаблены. Ассиметрии лица нет.

Выраженный клонус стоп, мышщы нижних конечностей напряжены, верхние конечности напряжены,немного согнуты в локтевых суставах, вывернуты ладонями наружу. Постоянные приступы судорог (клонические, клоникотонические). Выраженная ригидность затылочных мышц.

Локально: на правой височной области - незначительные ссадины кожных покровов, на теменно-затылочной области справа - подкожная гематома около 5-6см в диаметре.

Экг - правильный, синусовый ритм. Высокий, равнобедренный "т"

в V1-V4.

Со слов родственников, вчера, около 23.00 был избит во дворе, якобы потерял сознание на некоторое время, затем пришел в себя, самостоятельно пришел домой, жаловался на головную боль. Сегодня утром, около 7 часов был обнаружен без сознания, со следами рвоты и непроизвольного мочеиспускания, с приступами судорог.

 

Вызвана СМП. Обнаружив пациента в описанном состоянии, бригада ввела воздуховод, струйно ввела 2000 мг ГОМК и 10 мг диазепама. Вызвана БИТ.

 

Ваш диагноз, тактика?

Ошибки линейной бригады, есть ли они?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1 Нужна интубация

2 Хотя-бы кубитальный катетер, инфузия NACL 0,9% очень медленно, если нужно - допамин.

3 если зрачки разные - скорее в/ч гематома, тем более, есть следы побоев

4 перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции и госпитализация в нейрохирургию

5 диагноз уже написал, на вскидку (3-5 минут а то и меньше на раздумье), не прав?

6 да, воротник Шанца не помешал бы

7 Ввел бы для профилактики 40% Глю с тиамином, хуже не стало бы, а там глядишь и что-нибудь прояснилось..

Он пил? :wink:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

0. ГОМК - лишний, диазепама - мало. О2 - пожмотничали.

1. Для Линии - комб. трубка или ларинг. маска (у кого есть).

2. Хлорид можно и не "очень медленно".

4. А вот гипервентиляция - не факт, хотя если идет "на глазах" нарастание, то... и манитол не помешает (аптека получила - получайте).

6. Шанца "для галочки"-? Тем более, что (мне кажется) Евгению пришлось ставить "яремку".

7. Предпочел бы мексидол или покапать магний....

8. Зонд в желудок (личный, "тонкий"), а в РО "обменять".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

http://feldsher.ru/index.php?name=UpDownlo...wdownload&cid=3 , "Алгоритмы 03 по американски".

 

Акробат, и, извиняюсь, не по-русски.

 

Переводим для знакомства с опытом зарубежных коллег (простите, я только самую суть):

 

1. положить пациента на ровную поверхтность, приподняв голову на 30 град.

2. гипервентиляция - эффективный, но кратковременный метод. Поддерживать РСО2 25 - 33 ммHg

3. Маннитол - может быстро снизить ВЧД, но может также вызвать электролитный дисбаланс. 05-1 gm/kg в/в на глюкозе за 6 часов. Не назначается более 48 часов.

4. Кортикостероиды - **** немного снижают ВЧД и по разным соображениям могут оказаться полезными при ЧМТ. Дексаметазон 10 мг вв, вм.

5. Барбитуровая кома (фенобарбитал, начальная доза 25 мг/кг) - снижает мозговой метаболизм. Показан всем больным с судорожным синдромом и нуждающимся в продленной ИВЛ.

6. Поддержание нормального артериального давления. Бета-блокаторы снижают АД, не вызывая церебральную вазодилатацию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Все, што здесь написано, написано нами дилетантами... Очень хорошо об этом написал професор Царенко,.. Я отсылал Админу методики ведения больных с тяжелой ЧМТ. Смысл такой - все, что мы написали - правильно, только никаких лизиксов на догоспитальном этапе. И гормонов не надо - ухудшаюд продолжительность жизни......

Санация ТБД, ИВЛ и дальнейшеее ведение по показаниям.

 

 

У меня был случай: мальчик 22 года на санках съехал с горы. Результат - перелом височной кости, кома.гиперактивность, слева, делал реланиум10мг. Ну там капелньгики , ИВЛ...я даже про это не пишу. Сделал все по показаниям, довез до Ботткинской живым (Из Солнцева), там на него реаниматолог посмотрел, сказал - раздевайте, потом будем смотретьт...раздели...Через 7 дней не приходя в сознание он умер. Моей вины нет - это там его кинули....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Интубация, респираторная поддержка, венозный доступ, Бензодиазепины и как можно быстрее к нейрохирургам через ОРИТ (минуя приемник) - времени лечить нет, пока не эвакуирована гематома.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...там же, только уже отечественные рекомендации:

 

ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских манипуляций, оказываемых лечебно-эвакуационными бригадами

 

 

Закрытая черепно-мозговая травма: 1. сотрясение головного мозга. 2. ушиб мозга.

3. сдавление мозга.

 

1. Восстановление и поддержание жизненно-важных функций организма.

 

1. Осмотр

2. Профилактика механической асфиксии (по показаниям):

• санация ВДП;

• фиксация языка языкодержателем;

• воздуховод;

• интубация трахеи;

• коникотомия.

3. Медикоментозная терапия:

• сернокислая магнезия 25% - 10,0 - в/в (при ушибе и сдавлении головного мозга).

4. Оксигенотерапия.

5. Эхоэнцефолография (для спец. бригад).

6. Реанимационное пособие (по показаниям).

7. Госпитализация.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...я бы (вопреки отечественным протоколам) проводил бы интубацию и санацию пресловутых ВДП только после седации. Может быть, для этого линейными вводился ГОМК?

 

смысл назначения магнезии - для меня загадочен.

ЭхоЭГ - "очень" необходимая манипуляция на ДГЭ :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Царенко все знают, и сканировать их нечего! Мы

, как врачи скорой помощи, действуем быстро. И то, что написано в первых 2-3 топиках, считаю правильным! За консультацией обратитесь к тов. Царенко. Очень умный мужик. И Признаннный всеми.

 

Жека :twisted:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...я бы (вопреки отечественным протоколам) проводил бы интубацию и санацию пресловутых ВДП только после седации...

Если нет экстренных показаний для интубации - предварительная седация только во благо.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А зачем врачебная бригада звала спецов? Мне это не понятно.

 

Из ошибок – “лежит в кухне на диване”, а при рвоте, все таки лучше заинтубировать, да и при дальнешей терапии надо, да на жесткой поверхность уложить (пол).

 

Вы правильно написали - расширен зрачек (один тоесть). Если один то классика.

 

Интравенозный подход (кануля + инфузия)

Интубация. О2

Анальгин.

Барбитураты хорошо бы.

Диазепама добавить. Хоть 10мг уже и было.

Воротник обязательно, а лучше на матрасик.

Быренько в больничку.

 

А ГОМК еще и протектор. Как смутно помню, действует положительно при гипоксии мозга. Или я путаю чего?

А магнезию наверно в догонку Диазепаму дали, он как бы уменьшает вероятность повторов (по крайней мере при экламсии, тоже где то читал), да и действует вроде по теме..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Перелом свода черепа. В/ч гематома.

Кубитальный катетер с NaCl - медленно

Интубация

Я бы влил магний в банку.

Кислород

В нейрореанимацию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Итак:

Диагноз - ЗЧТМ, внутричерепное кровоизлияние, ушибы мягких тканей волосистой части головы, церебральная кома.

 

Санированы ВДП, итубирован с приемом Селлика, переведен на ивл IPPV, Fi02 - 1,0, катетеризирована левая подключичная вена, введено 2000 мг ГОМК, 5 мг мидазолама, 400 мг мексидола, наложен воротник Шанца, внутривенно капельно - 300 мл 0,9% хлорида натрия. Доставлен в НИИСП.

 

Судороги купированы. Уровень сознания - прежний.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Кстати говоря, вот здесь представлен алгоритм лечения тяжелой ЧМТ www.anest-cfo.ru/standarts/neuro/neuro.htm

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×