Перейти к содержанию
БИТник

Расслаивающая аневризма аорты

Рекомендуемые сообщения

Коллеги,хотелось бы обсудить эту тему. Часто ли встречается в Вашей практике.

Как лечите в условиях 03.

А пока расскажу трагичный случай из моей практики. М 45 лет был переведен ночью в БИТ из отделения больницы(готовился к операции по поводу варикозного расширения вен ног)с клиникой и ЭКГ-признаками острейшей стадии переднего инфаркта миокарда (через 40-45 мин от его начала). По РГФ - признаки умеренной кардиомегалии и без расширения сосудистого пучка. Проведение ЭХОКГ было невозможно по техническим причинм. При осмотре - шумов в сердце не было. АД-125/70 мм рт ст. Указаний на аневризму аорты не было. Гипертензии также не отмечалось.

Выбор лечения - тромболизис альтелазой.

Через 10-12ч - АД-150/50 мм рт ст (что характерно для аортальной недостаточности) с последующей клиникой коллапса. На ЭХОКГ - расслоение аорты. Пациент погибает. На аутопсии - расслоение восходящего отдела аорты с распространением на устье передней межжелудочковой артерии. Признаки переднего инфаркта миокарда.

Вот так. По статистике - таких случаев всего 2 процента от общего числа расслоений.

Что еще хочется сказать - в Москве очень плохо поставлена система помощи таким пациентам. Переводить удается редко кого и чаще по личнным каналам. Как обстоит дело с приемом таких пациентов по 03?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
На аутопсии - расслоение восходящего отдела аорты с распространением на устье передней межжелудочковой артерии

А на экг кроме низкого вольmажа ни к чему не придерешся,жалоб не было на момент осмотра.За всю свою практику(20ЛЕТ)1СЛУЧАЙ на всю жизнь запомню.Оставила дома через 14 часов повторно вызвали натруп

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Видел 1 раз, причем угадал. Расслоение, судя по болям и без значимой потери ОЦК.

Обезболил и повез, сдал, потом выяснил что перевели для операции эндопротезирования через 10 дней.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Как обстоит дело с приемом таких пациентов по 03?

Хреново обстоит! Зимой перевозили тётку с расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты (подтверждённой по ЭХОКГ и рентгенографически) из блока обычной горбольницы (туда её привезли якобы со стенокардией) в 15 ГКБ. В реанимацию отделения сосудистой хирургии распальцованные доктора в голде и с наглыми мордами её так и не приняли, пришлось сгрузить её в такой же кардиоблок, из какого и взяли в другой больнице (зачем таскать было?), дальнейшую её судьбу не знаю, но думаю, что ничего хорошего. (Уже писал об этом в теме про докторов приёмных отделений). В другом случае привозили в Склиф 47-летнего мужика из квартиры, аневризму аорты я заподозрил по клинике (интенсивнейшие загрудинные боли, клиника шока без изменений на ЭКГ, шум на аорте и сонных артериях), в реанимации побурчали, но взяли, мужик, как потом узнали, погиб через минут 30 от поступления, диагноз на вскрытии подтвердился, доктор в Склифе сказал, что во всём мире периоперационная летальность при экстренной операции аневризмы аорты более 50%. Ещё возили даму лет 50 из НПЦИК (Сверчков пер.) в Бакулевский институт, диагноз тот же, доставили прямо в операционную; судя по количеству и активности набежавших, несмотря на неурочное время, кардиохирургов и реаниматологов и их любезному отношению как к пациентке, так и к доставившей её бригаде СМП, там родня успела всё проплатить. Потом доктор в "Сверчке", который отправлял больную, поведал, что она благополучно прооперирована в Бакулевском и впоследствии выписана.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А вы еще не представляете как сложно договориться кардиологу БИТ с 15 ГБ о переводе пациента.1-2 пациента в год у нас обяхательно гибнут. Ведь не стало сейчас и обзидана вв и с нанипрусом плохо. А нитроглицерин да бета-блокеры в таблетках не помогают. Адалат вв тоже редкость. Наркотики рекой льются.

Кстати, хочу посоветовать не спешить с назначением гепаринов пациентам с клиникой загрудинных болей при отсутствии четких изменений на ЭКГ,доказывающих острую ишемию. Дождитесь данных ЭХОКГ - будете спокойней себя чувствовать. А с гепаринами всегда успеется.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А вы еще не представляете как сложно договориться кардиологу БИТ с 15 ГБ о переводе пациента.

Почему же - прекрасно представляю.Вот доктора из районной больнички, отправлявшие (сплавлявшие!!!) тётку с аневризмой, и не стали ни с кем договариваться - пусть "Скорая", мол, сама место запрашивает. Мы и запросили, получили наряд в 15 ГКБ, а там - тёплый приём. И формально ведь ничего не сделаешь: стационарный врач не обязан ни с кем договариваться о переводе больного в другой стационар, если он это делает, это - любезность с его стороны и не более. Я пытался,когда узнал, что договорённости о переводе этой больной нет, оставить её в той больнице, где была изначально, но старший врач сказала: "Запрашивайте место через отдел госпитализации и везите!". Вот и привезли...

хочу посоветовать не спешить с назначением гепаринов пациентам с клиникой загрудинных болей при отсутствии четких изменений на ЭКГ,доказывающих острую ишемию

Полностью присоединяюсь! Причём это относится не только к аневризме аорты, но и к тем случаям, когда коллеги-гастарбайтеры (да и не только они) вводят при свежем ИМ с элевацией сегмента ST гепарин в больших дозах (попадались "корифеи", вкатывавшие по 15000 ЕД, а уж 10000 ЕД - это у них вообще милое дело!), тем самым исключая возможность последующего проведения тромболизиса - протамин-сульфата ни на "Скорой", ни в городских больницах нет и отродясь не было.

А с другой стороны - вот Вы сами пишете в начале темы о пациенте с чёткой клинико-электрокардиографической картиной ОИМ, к-рому даже тромболизис провели, а у него оказалась расслаивающая аневризма и ОИМ на этом фоне! И такие случаи, видимо, не уникальны - мне раз даже довелось присутствовать на вскрытии такого больного. То-есть, определённая вероятность напороться на расслаивающую аневризму аорты, протекающую под маской ОИМ, существует. А на "Скорой", сами понимаете, никакой другой диагностики, акромя ЭКГ, нет, да и во многих стационарах проведение ЭХОКГ по дежурству весьма проблематично - так что же теперь, по-вашему, тромболизис больным не делать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

За полгода 6 больных с РАЗРЫВОМ аневризмы аорты погибло в нашей больничке, а с тех пор за год только один был с хроническим расслоением, полечили и перевели в сосудистый центр ведомственный.

Один больной поступал с диагнозом СМП "О. панкреатит", госпитализирован с диагнозом "О. панкреатит, киста поджелудочной железы? аневризма бр.аорты?" (по глупости дежурного персонала лежал в обычной палате с давлением 160/90), через час-внезапно остановка.

Другой - с загрудинными болями, мерцалкой, диастолическим шумом над аортой, эмболией в руки-ноги (был в одной задачке), через час-другой остановка. На секции - расслаивающая аневризма восходящей аорты, аннулоаортальная эктазия, прорыв аневризмы в перикард, гемотампонада сердца.

Третий с болями в животе, коллапсом и мраморностью кожных покровов, сразу в ОРИТ, ставили мочевой катетер , он был недоволен, тут она и порвалась. Из любопытства-посмертное УЗИ - огромная забрюшинная гематома, аорта до 7 см.

Остальных не помню, но без клиники - умирали внезапно на фоне гиперкриза, оказывалась аневризма брюшной аорты, аневризм грудной аорты больше не было.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Полностью присоединяюсь! Причём это относится не только к аневризме аорты, но и к тем случаям, когда коллеги-гастарбайтеры (да и не только они) вводят при свежем ИМ с элевацией сегмента ST гепарин в больших дозах (попадались "корифеи", вкатывавшие по 15000 ЕД, а уж 10000 ЕД - это у них вообще милое дело!), тем самым исключая возможность последующего проведения тромболизиса - протамин-сульфата ни на "Скорой", ни в городских больницах нет и отродясь не было.

А с другой стороны - вот Вы сами пишете в начале темы о пациенте с чёткой клинико-электрокардиографической картиной ОИМ, к-рому даже тромболизис провели, а у него оказалась расслаивающая аневризма и ОИМ на этом фоне! И такие случаи, видимо, не уникальны - мне раз даже довелось присутствовать на вскрытии такого больного. То-есть, определённая вероятность напороться на расслаивающую аневризму аорты, протекающую под маской ОИМ, существует. А на "Скорой", сами понимаете, никакой другой диагностики, акромя ЭКГ, нет, да и во многих стационарах проведение ЭХОКГ по дежурству весьма проблематично - так что же теперь, по-вашему, тромболизис больным не делать?

 

 

Да, введение гепарина и клексана бригадами 03 - целая проблема. Риск кровотечений растет. Кстати, протамин сейчас есть и в достаточном кол-ве.

Проблема с тромболитиками. Стрептазы нет. Есть минимум проурокиназы (вводим обычно 6 млн ЕД). Что касается ТЛТ - проводить ее безусловно нужно. Но есть ремарки,когда нужно быть осторожным:

-наличие подозрительных на расслоение симптомов (боль в ногах или одной ноге может говорить о расслоении до бифуркации аорты)

-диастолический шум на аорте

-большая разница сист и диаст АД (например 15040-50 мм рт ст),что характерно для аортальной недостаточности

Иногда,кстати используем введение больших доз гепарина (если не предполагается ТЛТ). Согласно Браунвальду, 15000 ЕД гепарина иногда обладают тромболитическим эффектом. Сам это неоднократно видел.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Почему же - прекрасно представляю.Вот доктора из районной больнички, отправлявшие (сплавлявшие!!!) тётку с аневризмой, и не стали ни с кем договариваться - пусть "Скорая", мол, сама место запрашивает. Мы и запросили, получили наряд в 15 ГКБ, а там - тёплый приём. И формально ведь ничего не сделаешь: стационарный врач не обязан ни с кем договариваться о переводе больного в другой стационар, если он это делает, это - любезность с его стороны и не более. Я пытался,когда узнал, что договорённости о переводе этой больной нет, оставить её в той больнице, где была изначально, но старший врач сказала: "Запрашивайте место через отдел госпитализации и везите!". Вот и привезли...

 

Несколько раз по дежурству приходилось на подобные случаи вызывать консультантов из 1 ГБ - кроме споров и ничем не подкрепленных рассуждений об отсутствии расслоения ничего от них не слышал. Больные не переводились. Отсутствие перевода-смерть больного. Пытаться что-либо сделать в данной ситуации бесполезно. Без согласования с 15 ГБ переводить я не могу и не буду.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У меня был такой случай в прошлом году. Вызов п/с 65 лет, больная после аортокоронарного шунтирования (месяц назад), утром вернулась из санатория. В туалете возникла сильная боль за грудиной, побелела, упала. При осмотре - жалобы активно не высказывает, держится рукой за грудь, сознание спутанное, бледная, холодный пот, АД-50/20, ЧСС - 50/мин. Тоны глухие, незначительный диастолический шум над аортой. ЭКГ - без изменений. В легих, животе – б/п. Тактика - пунктированы 3 периф. вены, морфий, диазепам в/в, инфузия кристаллоидов , коллоидов. В реанимобиле – пошел пароксизм МА с ЧСС 130-160, САД скакало в пределах 60-40 mmHg на протяжении всей транспортировки - заняла около часа (до больницы 60 км)

В стационаре диагностирована диссекация нисходящей аорты, из кардиореанимации - прямиком в операционную. Больная, правда, умерла спустя 4 месяца. От чего – не узнал...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
И формально ведь ничего не сделаешь: стационарный врач не обязан ни с кем договариваться о переводе больного в другой стационар, если он это делает, это - любезность с его стороны и не более.

Dr.Guevara, снова зову тебя переезжать в Челябинск. У нас внутренним распоряжением станции диспетчерам 03 запрещено принимать перевозки без предварительного согласования о госпитализации в больницу принимающей стороны. Заказывающий перевозку врач обязан назвать фамилию врача с которым установлена договоренность о переводе. Исключение поликлиники и травмпункты. Да и перевозки-то собственно принимает только старший врач смены.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В стационаре диагностирована диссекация нисходящей аорты, из кардиореанимации - прямиком в операционную. Больная, правда, умерла спустя 4 месяца. От чего – не узнал...

 

Вот как братья-литовцы работают. Прямиком из БИТ в операционную.

А в России все круги ада пройдешь прежде чем это случится. Вообще,все должно подчиняться каким-то законам логики.

А нам еще до этого далеко.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В Москве переводы из стационара в стационар осуществляются только на уровне договоренности зам. главврачей. Исключение - экстренные переводы после консультации нейрохирурга, сосудистого хирурга, невролога и инфекциониста (не всегда). Они действительно проходят ч/з отдел госпитализации. Практический совет - договаривайтесь лучше со Склифом, это надежнее, чем 15 ГКБ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Вот как братья-литовцы работают. Прямиком из БИТ в операционную.

А в России все круги ада пройдешь прежде чем это случится. Вообще,все должно подчиняться каким-то законам логики.

А нам еще до этого далеко.

 

Ну, это было приятное и редкое исключение. Как правило, в таких случаях все у нас происходит как и в России. Эту больную собирались положить в отделение кардиохирургии (не в ОРИТ). *10 Я ее самовольно в нагляк затолкал в ОРИТ, а оттуда ее перевели в операционную...

 

Так что не ясно, у кого еще хуже... *02

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Видел 6 диссекций, все больные скончались в течение 2-3 суток, один из них умер в отделениии хирургии от диагноза язвенная болезнь, кровотечение *08

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Коллеги, а кто-нибудь встречал молодых людей с РАА (с Марфана или Элерса-Данлоса)? В моей практике был 1 случай с с.Марфана. Парня успешно прооперировали. Помню,что кожа на локтевых сгибах снаружи у него тянулась сантиметров на 7-8.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...один из них умер в отделениии хирургии от диагноза язвенная болезнь, кровотечение *08

Неужели редкий вариант - разрыв аневризмы в кишечник?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Судя по описанию - да. Прорыв наиболее вероятен в 12-перстную кишку.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сложно дифференцировать в такой ситуации. Но есть ситуация еще хуже - прорыв в нижнюю полую вену.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Неужели редкий вариант - разрыв аневризмы в кишечник?

 

Редкий типа экзотики *08 Я полез искать в умных хирургических книжках, описывают как казуистику *18

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
При осмотре - шумов в сердце не было. АД-125/70 мм рт ст. Указаний на аневризму аорты не было. Гипертензии также не отмечалось.

 

Очень часто при аневризме аорты в грудном отделе стоит померитиь давление и пульс одновременно на обоих руках. Можно почувствовать "отставание" перефирического пульса на одноий из рук. Тоже самое и с давление. На одноий руке давление может быть нормальным, а на другоий намного выше или ниже.

 

Однако хочу заметить что если аорта расслоилась в грудноиь части даже в хорошиих западных клиниках при 99% больных умирает, и если не от самоиь аорты, так от последуюших осложнений связанные с долгим нахождением в реанимации.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Существует замечательная серия статей под заголовком "The Rational Clinical Examination", опубликованная в журнале JAMA (Журнал Американской Медицинской Ассоциации). Авторы данных статей пытаются анализировать диагностическую ценность анамнеза, физикальных и общедоступных лабораторных и инструментальных методов исследования при различных патология с точки зрения доказательной медицины. Часто их выводы не совпадают с общепринятыми. Одна из этих статей и посвящена острой диссекции грудного отдела аорты. Она так и называется "Does This Patient Have an Acute Thoracic Aortic Dissection? (Имеет ли данный пациент острую диссекцию грудного отдела аорты?). Некоторые данные из этой статьи:

АБСТРАКТ

Контекст Исследования. Диссекция аорты сложная и часто прпускаемая в диагностике патология

Цель обзора Установить диагностическую ценность анамнеза, физикального обследования и рентген-осбледования в диагностике данной патологии

Источник данных Всесторонний обзор англоязычной литературы с использованием Медлайна с 1966 по 2002 год.

Результаты поиска Отобрано 21 исследование из 274 потенциальных.

Синтез полученных данных Большинство пациентов с диссекцией грудного отдела аорты имеют тяжёлые боли (суммарная чувствительность 90%), характеризующиеся внезапным началом (чувствительность 84%). Отсутствие внезапного начала боли снижает вероятность наличия у пациента диссекции аорты (negative likelihood ratio (LR) 0,3; 95% доверительным интервалом (CL) 0,2-0,5). При физикальном обследовании 49% пациентов имели повышенное артериальное давление, 28% диастолический шум, 31% дефицит пульса или разницу в артериальном давлении на конечностях, у 17% имелся фокальный неврологический дефицит. Наличие диастолического шума незначительно повышает вероятность диссекции (positive LR 1,4; CL 1,0-2,0), тогда как разница в пульсе или давлении на конечностях и очаговый неврологический дефицит увеличивают вероятность данной патологии (positive LR 5,7; CL 6,6-33, ретроспективно). На рентгене обычно выявляются отклонения (чувствительность 90%), поэтому неизменённая аорта и медиастенум по данным рентгенографического обследования уменьшают вероятность заболевания (negative LR 0,3; Cl 0,2-0,4). Комбинация находок увеличивает вероятность заболевания.

Выводы Наличие дефицита пульса и очаговый неврологический дефицит увеличивают вероятность расслоения грудного отдела аорты в соответствующей популяции больных. И наоборот, полность нормальная рентгенограмма и отсутствие внезапного начала боли снижают её вероятность. В целом, однако, клиническое обследование обладает недостаточной чувствительностью для исключения данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Авторы указывают на то, что ценность клинического обследования никогда не тестировалась в слепых исследованиях, поэтому данных маловато. Пока же, по их мнению, можно сделать следующие выводы:

Большинство пациентов с диссекцией грудного отдела аорты имеют тяжёлые боли с внезапным началом. Отсутствие внезапного начала боли существенно снижает вероятность данной патологии (negative LR, 0.3; 95% CI, 0.2-0.5); однако, дизайн исследований, включённых в данную статью, препятствует аккуратной оценки чувствительности и специфичности данных находок. Наличие разрывающей (tearing) или рвущей (ripping) боли (positive LR, 1.2-10.8) или мигрирующей боли (positive LR, 1.1-7.6) могут быть полезны, однако, необходимы дополнительные данные о надёжности данных клинических находок в диагностике диссекции аорты.

Наличие дефицита пульса (positive LR, 5.7; 95% CI, 1.4-23.0) или фокальный неврологический дефицит значительно увеличивают вероятность диссекции грудного отдела аорты. Наличие диастолического шума не является полезным (positive LR, 1.4; negative LR, 0.9).

Нормальная аорта и медиастенум на рентгенограмме помогают исключить диссекцию, но только при отсутствии других патологических изменений на рентгене.

Данных анамнеза, физикального обследования и рентген-осбледования недостаточно для исключения данной патологии.

 

P.S. О том, что такое likelihood ratio, написано здесь:

http://ebm.org.ua/clinical-epidemiology/te...kelihood-ratio/

О том, что такое чувствительность и специфичность, можно прочитать здесь:

http://ebm.org.ua/clinical-epidemiology/te...ty-specificity/

Потрясающая, очень доходчивая, статья на тему оценки полезности диагностических тестов (правда почему то некоторые картинки не загружаются):

http://ebm.med.kg/Articles/ViewSection.asp...x?ArticleID=180

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У нас 2 случая было. Одна 35 лет беременная, аневризма разорвалась во время родов. Другой - молодой парень 36 лет, строитель, жаловался, что после работы спина разболелась, диагноз - возможно, повреждение спинного диска, а потом он и коллапснул. Оба случя нетипичны, оба не спасли.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

99% больных умирает...от последуюших осложнений связанные с долгим нахождением в реанимации.

Фраза хорошая. Частота и степень выраженности осложнений не зависит от сроков нахождения в реанимации.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
99% больных умирает...от последуюших осложнений связанные с долгим нахождением в реанимации.

 

Фраза хорошая. Частота и степень выраженности осложнений не зависит от сроков нахождения в реанимации.

 

Извини, Доцент, не правильно выразилась, но имела ввиду все возможные осложнения которые притаких серьезнын операциях, намного больше шансов заполучить. Главные "убийца" - острая почечная недостаточность вплоть до диализа и внутрибольничая инфекция легких специфическая при больных находящихся на "ветиляторах".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×