Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Инфаркт с пароксизмом ФП


Рекомендуемые сообщения

нам на ДГЭ запрещено указывать стадию

А почему ?

 

 

А нет ли здесь WPW синдрома ? Хотя в 85 лет впервые конечно маловероятно.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А почему ?

 

Как нам объясняли: наше дело выставить д-з ОИМ. Первичный или повторный. Q-позитивный или Q-негативный. А уж стадия никакой роли не играет.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

"ФП при ОИМ не купировать!" - а только урежать.

 

Я думаю дозой в 750 мг можно не только уредить ЧСЖ , но и купировать приступ.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Как нам объясняли: наше дело выставить д-з ОИМ. Первичный или повторный. Q-позитивный или Q-негативный. А уж стадия никакой роли не играет.

Стадии ИМ определяются по ЭКГ. Если перед госпитализацией Вы проводите ЭКГ , то почему не указать стадию ? Также по стадии можно косвенно судить о давности ИМ, особенно у больных с безболевыми ИМ.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Так где же там ФП?

А Вы внимательно интервалы R-R посчитайте. *106

 

Стадии ИМ определяются по ЭКГ. Если перед госпитализацией Вы проводите ЭКГ , то почему не указать стадию ? Также по стадии можно косвенно судить о давности ИМ, особенно у больных с безболевыми ИМ.

Полностью с Вами, коллега, согласен. Но, хотелось бы спросить: Ваша тактика как-то изменится оттого, что вы стадию укажете?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Возможно это ускоренный АВ-ритм с абберацией комплексов и экстросистолия по типу бигеминии *90

 

Ваша тактика как-то изменится оттого, что вы стадию укажете?

Моя тактика я думаю не изменится. Хотя я думаю если при б\бол ИМ удалось зафиксировать ЭКГ в острую стадию ( особенно до возникновения пат-Q ) можно подумать о ТЛТ. Но это просто рассуждение... Хотя в стационаре тактика меняется, такие больные идут как правило не в КРО , а в кард. отделение , если конечно не "болеют". Опять же если Вы зафиксируете на Экг рубцовую стадию, то тактика ведения больного сильно меняется по сравнению с ОКС.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...Итак, продолжим *101

И всё-таки терзаюсь я сомнениями по поводу ФП *90 ...

Изменено пользователем sunsetrider~
Супероверквотинг! Научитесь цитаты сокращать, пожалуйста...
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

ТЛТ проводить надо - ни возраст, ни количество инфарктов противопоказаниями не являются... Как я понимаю, возможности экстренно выполнить ЧКВ нет, так что в блоке, в который вы привезете, все равно это сделают, но время будет упущено. Аускультативная картина не описана, тем не менее, как я понимаю, хрипов нет? В таком случае бета-блокеры и верапамил формально, скорее всего, не противопоказаны и могут применяться... ЭИТ не показана... КМА тоже...

 

Terra Ancordaronia

+1 *33

 

Что касается РАА, то дело врача на месте проводить дифдиагноз, но, мне кажется, особых указаний на РАА нет.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Кстати, посмотрел сейчас внимательнее... Referentum прав, не все там так просто... Кстати, Referentum, Вам вопрос: а почему в V1 "кроличье ухо"?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Насчёт ИМ ПЖ Вам сказано - правые грудные отведения интактны. Кислород? Лишним не будет, но не как главное лечебное мероприятие: явлений ОЛЖН нет, сатурация неплохая. Метпролол в/в - по последним данным, в первые сутки ОИМ в/в бета-блокаторы способствуют развитию кардиогенного шока.

 

4то такое интактны? Это не инфаркт задней стенки?

 

Бэта-блоккеры - насколько я знаю Метопролол как раз и рекомендуется при ИМ если давление и ЧС позволяет. Б-блокеры уменьшают потребность миокарда в кислороде, уменьшают зону инфаркта, а также риск фатальных аритмий.

Но в данной ситуации наверное всё же корадарон лу4ший вариант.

 

Кислород с4итаю важным моментом в ле4ении, несмотря на нормальную сатурацию.

 

:)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

 

Что касается РАА, то дело врача на месте проводить дифдиагноз, но, мне кажется, особых указаний на РАА нет.

 

 

Про РАА понятно, по кардиограмме тоже согласен - хитрая на самом то деле, но обясняет ли это то, что в клинике? Адвансед а как провести диференциацию острой сердечной аневризмы на месте? Аускультативно? Пальпаторно? Имхо это не всегда так просто.

 

 

Кислород с4итаю важным моментом в ле4ении, несмотря на нормальную сатурацию.

 

16.gif

 

 

+100%

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

ТЛТ проводить надо... возраст... противопоказаниями не являются...

...ЭИТ не показана...

Э--э-э... Хммм!... *90

В суете и (увы!) мимоходом позволю себе усомницца и не согласицца с однозначностью высказываний...

Сонненлихт не пустую тему подняла, а очень даже себе неоднозначную... Респекты! *120

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Э--э-э... Хммм!... *90

В суете и (увы!) мимоходом позволю себе усомницца и не согласицца с однозначностью высказываний...

Сонненлихт не пустую тему подняла, а очень даже себе неоднозначную... Респекты! *120

Это да. Просто я сначала написал, а потом ЭКГ внимательно посмотрел.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

...я сначала написал, а потом КГ внимательно посмотрел.

Гыыы! Респекты! *106

Я-то пишу, вообще не глядя, ага! *127

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

"кроличье ухо"?

 

ну либо какой нить знак проблем с трикуспидальным клапаном либо ретроградное проведение 02.gif .

 

Я-то пишу, вообще не глядя, ага! 127.gif

 

 

Таки напишите же чей-го нить не глядя... Тут уж мнение Мэтра многие хотят послушать.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Лечить стали бы так...

 

Не соглашусь только с объемом инфузии. 450 мл за короткий промежуток времени бабушке с сердечной недостаточностью многовато как-то, ИМХО. И зачем ей нужен КМА? "Улучшить проводимость миокарда"?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Кстати, посмотрел сейчас внимательнее... Referentum прав, не все там так просто... Кстати, Referentum, Вам вопрос: а почему в V1 "кроличье ухо"?

 

Подозреваю, на какую мысль Вы наводите: "А не WPW т.А ли в данном случае"? Думаю, что нет. Во-первых, нет характерных признаков, указывающих на WPW (A):

1)При пароксизмах при WPW часто сам синдром исчезает! В данном случае этого мы не наблюдаем!

2)Нет возможности оценить PQ - пароксизм!

3)При WPW (A) преобладают зубцы R (иногда вплоть до левых грудных отведений). В данном случае - только в V1.

4)Ни в II, ни в III, ни в aVF нет признаков дельты-волны.

5)При коротком восстановлении ритма (3 комплекса QRS в стандартных отведениях) нет признаков WPW.

Следовательно, WPW (A) можно исключить!

В данном случае видно, что ЭОС отклонена резко вправо, и в совокупности имеющихся признаков, можно сделать вывод, что имеется бифасцикулярная блокада, а именно: ПБПНПГ+ БЗНВЛНПГ! Что, собственно, косвенно подтверждается в коротком эпизоде с "синусом". Кстати, возможна и гипертрофия ПЖ, но не совсем укладывается - V2 не подтверждает, и изменения вне количественных признаков! Можно поспорить. Снять бы на 1-2 ребра ниже!)))

 

Итак, мы (хорошо, только я пока) пришли (пришел) к выводу, что у пациентки - не пароксизм фибрилляции предсердий! Следовательно, иное нарушение ритма! Повтор вопроса: КАКОЕ? Какова рациональная тактика ведения (с учетом имеющегося нарушения ритма)???

P.S.: Просьба для всех: в случае обнаружения нестандартных ЭКГ-ситуаций, а еще лучше - при всех нарушениях ритма, - производить "протяжку", т.е. длительную ЭКГ-запись (желательно во IIотв., и в отв.V1). Для более лучшей дифференцировки НР желательно не гнушаться снимать по Слопаку - процедура наложения электродов проста, но данное отведение позволит лучше увидеть з.P!)))

 

Кстати, для того, чтобы убедиться в достоверности наличия ПБПНПГ, необходимы более углубленные аускультативные находки (в этом смысле, прав Bembis, что аускультация проведена "поверхностно"), такие, например, как расщепление I тона сердца, возникающего из-за более позднего сокращения правого желудочка, приводящего к более позднему закрытию трехстворчатого клапана!)))

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Референтум прав, и это не ФП. Из суправентрикулярных аритмий наиболее вероятной представляется ТП с меняющимся проведением 2:1/3:1.<div>По поводу ТЛТ. Польза от ТЛТ у пациентов старше 80 лет при нижнем ИМ неоднозначна. Если бы тяжело страдала насосная функция - типа Killip III, тогда бы сделала ТЛТ. Интересно, что несмотря на ИМ+тахиаритмию мы не видим выраженной левожелудочковой недостаточности. Бабушке пора бы впасть в отек легких, а то и в шок, учитывая ее трудную предыдущую судьбу. Поэтому, учитывая неизвестную давность пароксизма и отсутствие выраженных нарушений гемодинамики, с восстановлением ритма торопиться я бы не стал. Уредить бы попробовал, но лучше все же бета-блоками. Верапамил может более выражено подавлять сократимость и ухудшить ситуацию.

9cf3cf8ba8d7.jpg

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Мои 1,5 копийки!

Острый нижне-задний ИМ с элевацией ST, осложнившийся постоянно рецидивирующей "тахикардией с широкими комплексами". Лечение в основном обычное для таких ОКС, а "спорных" момента всего лишь два - ТЛТ и аритмия.

ТЛТ бы не делал (возраст, локализация, МИГ не велел).

Точной ДД аритмии (ЖТ-НЖТ) способствовало бы ЧПЭКГ, но тут не до игрищ с зондами. Несмотря на нерегулярность, я бы отдал предпочтение очаговой ЖТ (кто сказал "кролик"?! *103 ) - во втором отведении виднеются ретроградные Р. Идея про нерегулярное ТП тоже зело неплоха, но вот не видно в должном месте волны трепетания (там где RR побольше).

Впрочем в конкретной ситуации это все "игры разума" и на скорость тактику не влияет. Глядя на первую пленку, можно было бы думать и об ЭИТ. Пароксизм тахи с ангинозными болями - вот вам и формальное показание. Правда у возрастных лиц (да еще при нижнем ОИМ) нередко бывает, что тахи-то купируешь, а взамен неё шиш - сдох бобик синус! Суетись тогда с ВЭКСами...

Да и вторая пленка развеивает надежды на целительную силу ЭИТ - рецидивирует ить тахи, стучи-стучи, а она вернется...

Так что с точки зрения антиаритмической терапии (хоть от ЖТ, хоть от НЖТ) тут на первом месте кордарон. Или же - кордарон. Был бы... Если б был...

В его отсутствии (удивительная страна! великая, йо!) - бета-блокаторы. Если и их нет тогда...

 

Ай, только не по голове! В самом безвыходном случае - когда вообще ничего больше нету - подбрызнул бы и лидокаину! Только молча. Я и вам этого не говорил.

 

Ну если вообще ничего нет - тогда видимо лопата!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я думаю что ЖТ здесь очень и очень сомнительна : 1) нерегулярность R-R (при ЖТ разнимца до 0,03с) 2)нет желудочковых захватов (хотя длительность записи конечно мала). 3) QRS очень походит на блокаду ПНПГ, что не очень характерно для ЖТ; т.ч. все же НЖТ, я думаю либо ТП либо ускоренный АВ-ритм с частой экстрасистолией по типу бигеминии.

 

По поводу "урежающей" терапии мне кажется лучше В-блокаторы, кордароном особенно в такой дозировке можно купировать пароксизм и вызвать тромбоэмболические осложнения.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я сказал кролик! На самом деле, мне тоже кажется, что это ЖТ - "левое ухо кролика выше правого", как пишут в иностранной литературе + R < S в V6 + анамнез. По поводу ТЛТ - убедили, извиняюсь за свою категоричность, но у меня возник вопрос к Миг-у - а есть ли подобные данные по ЧКВ у таких пожилых пациентов (85 лет и больше)?

 

3) QRS очень походит на блокаду ПНПГ, что не очень характерно для ЖТ

Похоже то похоже, только не очень! При БПН первый R должен быть ниже второго R в V1, а вот при ЖТ как раз первый R выше второго. Это я и имел в виду, когда писал про "кроличье ухо".

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

про "кроличье ухо".

По поводу "кроличья уха". Нижние ИМ нередко сочетаются с ИМ задней стенки ЛЖ (жалко что нет слопака), а при инфаркте задней стенки в сочетании БПНПГ в отведении V1 и V2 R>R`!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Все-таки, склоняюсь к теории medikkkkk'а: ускоренный ритм из AV-соединения с частой н/желудочковой э/с по типу бигемении с аберрацией комплексов как основного ритма, так и э/с (возникновение функциональной блокады?!). Во втором отведении трудно отдифференцировать з.P - Чумник предполагает, что это отрицательные (ретроградные) з.P. Но! На данной пленке предполагаемый интервал R-P составляет более 0,10с, что нехарактерно для ретроградного возбуждения предсердий (тем более, при таком частом ритме), да еще и в "э/систолическом" комплексе этот интервал также увеличен (скажем так - он постоянен)! Более того, должен идентифицироваться положительный з.P в отведении aVR, чего мы также не наблюдаем! Частота основного ритма составляет: 93 в мин.; частота э/с (топика э/с очага находится рядом с эктопическим очагом ускоренного ритма): 93 в мин! Интервал сцепления постоянен, компенсаторная пауза неполная! Волн мерцания и трепетания не видно! При трепетании предсердий с коэф.провдедения 1:1 была бы гемодинамически значимая тахикардия (шок, коллапс) с ЧСЖ от 250 в мин., а сам ритм при такой патологии был бы правильным, чего также не наблюдается. Следовательно, ТП отвергается! И потом, после окончания "тахикардии" постэктопический интервал равен 0,80с, т.е. имеющаяся компенсаторная пауза - неполная, что также подтверждает теорию о имеющейся э/с бигемении с аберрацией комплексов на фоне ускоренного ритма из AV-соедниения! Вот такая вышла интересная пленка!)))

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Как уже сказал - "игры разума", академизЬмы, понимашь!

Тем не менее, достаточно занятно.

...ускоренный ритм из AV-соединения с частой н/желудочковой э/с по типу бигемении с аберрацией комплексов как основного ритма, так и э/с...
Старина Оккам возмущенно машет головой из стороны в сторону! *90

А у меня вопрос - понятие "АВ-соединение" подразумевает этакую более-менее протяженную в пространстве материальную вещь. Какую конкретно ея часть Вы предлагаетет на роль источника эктопии?

...предполагаемый интервал R-P составляет более 0,10с, что нехарактерно для ретроградного возбуждения предсердий...
Ну-ка, ну-ка, поподробнее можно? А что (или сколько) характерно для ретроградного возбуждения предсердий? А отчего это зависит? *127
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...