Перейти к содержанию
Sonnenlicht

Инфаркт с пароксизмом ФП

Рекомендуемые сообщения

Уважаемые коллеги!

В одну из последних своих смен словили мы инфаркт у бабушки 85 лет, красивый такой инфаркт, смотрите:

1f61f6408b35t.jpg 5a26d2208677t.jpg 7eb5eff7b19ft.jpg 142d276be484t.jpg

Ах да, правые грудные - ибо предполагаю, что затребуете: в стационаре плёнка с ними, там всё спокойно, поверьте на слово.

(уточню: скорость 50мм/с, вольтаж 10мм/мВ)

 

К чему я, собственно? Очень хотелось бы услышать мнения коллег относительно тактики ведения данной больной на ДГЭ. О том, какую помощь реально получила эта больная и чем закончился этот вызов, я расскажу чуточку позже, дабы никак не влиять на ход ваших мыслей. В приватных беседах многие уважаемые мною специалисты высказывали, надо сказать, очень разные идеи, отчего и возникла, собственно, мысль спросить, как поступили бы вы, оказавшись в такой ситуации.

 

Понимаю, что нужно уточнить несколько имеющиеся данные.

Итак, времени 2 часа ночи, больная 85 лет. Вызвала "03" сама, буквально через пару минут от начала заболевания. Вызов поступил в 1.55. Доезд, соответственно, 5 минут.

Жалобы на ощущение ломоты за грудиной, в шее, чувство скованности в плечах, чувство нехватки воздуха, слабость, потливость.

Проснулась от этого за 5-10 минут до нашего приезда (1.50 - 1.55). Такое состояние, со слов, впервые. Ни с чем не связывает. В течение 5ти минут приняла 3 таб. НГ, отметила некоторое облегчение боли, потливость уменьшилась. Перебои в работе сердца не ощущает.

Дома старых ЭКГ нет, карточка, как водится, в поликлинике, зато есть две сравнительно свежие выписки из одного из стационаров нашего города. Что там? dolf_ru_860.gif

Первая - октябрь 2009г. Находилась в к/о с диагнозом типа ИБС. ПИКС (2000, 2003, 2006гг.). Стенокардия III ф.к. АГ IIIст, р.4. ХСН IIа IIфк (NYHA). Описание ЭКГ, имеющееся в этой же выписке, от 22.10.09: ритм синусовый, рубцовые изменения в области задней стенки ЛЖ (дословно цитирую). Получала лечение типа метопролол, кардиомагнил, эналаприл и прочая...

Вторая выписка, вернее справка, дана за 3 дня до описанных здесь событий. Судя по тому, что я там сумела разобрать, доставлена бригадой ГСМП с пароксизмом ФП впервые, ритм восстановлен кордароном в условиях приёмного отделения. Домой отпущена через пару часов от момента поступления с синусом, без жалоб.

Постоянно принимает исключительно кардиомагнил. Комфортные цифры АД 110/70 мм.рт.ст. Аллергологический анамнез спокоен.

Объективно: больная в сознании, нормостеник, абсолютно адекватная сохранная бабушка, беспокойна, стонет от боли. Кожные покровы бледные, сухие. Тоны cor приглушены, аритмичны, ЧСС порядка 180 в минуту. Дефицит пульса не оценивала. Давление на момент осмотра 100/60. Дыхание 18-20 в минуту, проводится повезде, чисто в лёгких. Сатуратор показал 97 :) . Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, отёков нет. Уровень гликемии 6,о ммоль/л.

Такая вот больная.

Уважаемые коллеги, особенно - кардиологи, поделитесь мыслями: в каком объёме вы бы стали оказывать помощь данной больной? Последовательность оказания помощи?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На первый взгляд, вызов серьёзный, но в целом вполне рутинный. Диагноз: "ИБС: острый повторный инфаркт нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST, осложнённый пароксизмом мерцания предсердий". Лечить стали бы так:

 

1) катетеризация периферической вены.

2) морфин 1%-1 мл в 20 мл физраствора в/в очень медленно, не обязательно всю дозу (помним, что пациенты в таком возрасте от морфина очень легко "забывают дышать").

3) аспирин 300 мг - разжевать.

4) гепарин 4000 ЕД в/в в 10 мл физраствора.

5) кордарон 300 мг + р/р глюкозы 5% - 20 мл в/в

6) кордарон 450 мг + р/р глюкозы 5% - 200 мл в/в капельно

7) р-р КМА 200 мл в/в капельно медленно

8) мониторинг ритмограммы, "расчехлённный" дефибриллятор, госпитализация в кардиореранимационное отделение.

Цель введения кордарона в данном случае - урежение ЧСС без значимого снижения АД - оно и так низковато. К тромболитической терапии формальных противопоказаний нет, ноя бы, тем не мнее, воздержался: у пациентов преклонного возраста после ТЛТ растёт число разрывов миокарда, геморрагических инсультов, других фатальных кровотечений.

 

P.S. Сатуратором называется аппарат для промышленного производства газированных напитков. В медицине для измерения насыщения гемоглобина кислородом применяется, всё-таки, пульсоксиметр.

  • Поддерживаю! 3

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

инфаркт правого желудо4ка? ФП.

 

Кислород 6-10 л/мин.

Аспирин

Инфузия

Метопролол в/в осторожно

Нитроглицерин вроде не рекомендуется.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

 

1) катетеризация периферической вены.

После 8 пункта я бы "стукнул" синхронизированным разрядом 150 Дж.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

После 8 пункта я бы "стукнул" синхронизированным разрядом 150 Дж.

*127

А смысл?

 

АД не критическое, возраст - 85 лет, есть указания на пользу кордарона ранее...

Полностью согласен с Команданте (кроме одного уточнения) - см. ниже

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

P.S. Сатуратором называется аппарат для промышленного производства газированных напитков. В медицине для измерения насыщения гемоглобина кислородом применяется, всё-таки, пульсоксиметр.

Я как бы немножечко в курсе, мы так его называем просто между собой на бригаде *129

Всё остальное прокомментирую позже *101

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

5) кордарон 300 мг + р/р глюкозы 5% - 20 мл в/в

6) кордарон 450 мг + р/р глюкозы 5% - 200 мл в/в капельно

 

 

не рискованно 300 мг болюсно? все-таки возраст почтенный (это вопрос, а не спор)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я думаю, что спорным был вопрос по поводу нарушения ритма. Неясна давность нарушения ритма, выписана она 3 дня назад с синусовым, а когда вновь появилось НР - неясно, может быть и только что, вместе с болями, а может быть и свыше 48 часов. Мне приходилось сталкиваться с мнением, что если ИМ осложняется пароксизмом ФП, его (пароксизм) надо купировать ЭИТ. В дальнейшем всё-таки оговаривалось, что только в том случае, если гемодинамика не стабильна.

В данном случае я бы тоже ввела кордарон, плюс как обычно морфин, гепарин, аспирин, плавикс. Про ТЛТ не упоминаю, метализе у нас только по исследовательской программе.

Клиническая ситуация вобщем-то обычная, не пойму, в чём же возникла проблема.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

инфаркт правого желудо4ка? ФП.

 

Кислород 6-10 л/мин.

Аспирин

Инфузия

Метопролол в/в осторожно

Нитроглицерин вроде не рекомендуется.

 

Насчёт ИМ ПЖ Вам сказано - правые грудные отведения интактны. Кислород? Лишним не будет, но не как главное лечебное мероприятие: явлений ОЛЖН нет, сатурация неплохая. Метпролол в/в - по последним данным, в первые сутки ОИМ в/в бета-блокаторы способствуют развитию кардиогенного шока. Да и, опять же, АД низковато. Нитраты противопоказаны по той же причине.

 

После 8 пункта я бы "стукнул" синхронизированным разрядом 150 Дж.

*127

 

А смысл? Аритмогенного шока нет, явлений ОЛЖН нет. Да и неиззвестно на самом деле, пароксизм ли это и сколько он длится (перебоев же не чувствует она!). И недаром в знаменитых наших "Стандартах" пишут: "ФП при ОИМ не купировать!" - а только урежать.

 

не рискованно 300 мг болюсно? все-таки возраст почтенный (это вопрос, а не спор)

 

Я не претендую на роль оракула, да и в спорах, как известно, рождается истина. Но раз это пока что вопрос, отвечу: нет, не рискованно! Адекватная доза, особенно если учесть фармакокинетику кордарона.

http://www.feldsher.ru/index.php?name=Encyclopedia&op=content&tid=222

 

Я как бы немножечко в курсе, мы так его называем просто между собой на бригаде *129

 

А мы в шутку на бригаде желудочный зонд называем между собой "промывателем" - повелось с одного смешного случая, имевшего место лет 12 назад. Но это же не значит, что я напишу так на форуме! Ладно, извините старого буквоеда.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Но раз это пока что вопрос, отвечу: нет, не рискованно! Адекватная доза, особенно если учесть фармакокинетику кордарона.

http://www.feldsher.ru/index.php?name=Encyclopedia&op=content&tid=222

 

 

Я сейчас не про дозу, а про болюс. Просто неоднократно видел выраженную гипотензию на болюсное введение кордарона у стариков (раньше я тоже придерживался этой схемы).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я сейчас не про дозу, а про болюс. Просто неоднократно видел выраженную гипотензию на болюсное введение кордарона у стариков (раньше я тоже придерживался этой схемы).

 

Честно говоря, от Вас первый раз слышу про такое. Рискну предположить, что эти пациенты уже были насыщены бета-блокаторами, другими гипотензивными препаратами, обезвожены? Или просто быстро вводили? (Болюс в данном случае - это не "толчок", как АТФ вводят, а медленно, на глюкозе q.s. до заполнения 20-мл шприца до отказа).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А смысл?

АД не критическое, возраст - 85 лет, есть указания на пользу кордарона ранее...

А смысл?

Коллеги, а чего вы, собственно, боитесь? Есть прямые показания для ЭИТ - нестабильная гемодинамика+ОИМ;

И недаром в знаменитых наших "Стандартах" пишут: "ФП при ОИМ не купировать!" - а только урежать

Да вроде, пишут там, что медикаментозно не купировать, а не электрически....

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Коллеги, огромное спасибо всем! Отдельное - Вам, уважаемый Dr.Guevara *65 Ваши рассуждения наиболее мне близки.

Уточню сразу насчёт кордарона - его нет в нашем городе на СП, даже у нас, на спец. бригадах.

sihi, идея с бета-блокаторами при такой локализации ОИМ мне как-то вовсе не нравится, вдвойне не нравится учитывая исходно низкое АД и возраст больной.

 

Итак, продолжим *101

Больная была накормлена аспирином, катетеризирована правая кубитальная вена, начато дробное введение морфина, проводится мониторирование ЭКГ.

Относительно проведения ТЛТ - да, формально противопоказаний не было, но смысл? Инфаркт четвёртый по счёту, лечиться больная толком - не лечится, возраст... В общем, было решено отказаться от этой идеи, учитывая соотношение риск/потенциальная польза для больной. Как верно заметил Dr.Guevara, небезопасное это было бы мероприятие. Да и не целесообразное, имхо.

Один из фельдшеров отпущен в машину за электричеством *101 (дефибриллятором, простите, аха *129), клинками, трубками и т.д. - дабы быть готовыми к любому варианту развития событий.

Седьмой этаж, лифт не работает.

Давление порядка сотни держится. Гепарин введён. Боли утихают.

ЭКГ через несколько минут от начала введения морфина:

066712556e3e.jpg

(скорость 25 мм/с, вольтаж 10мм/мВ)

dolf_ru_197.gif

Окончание истории с меня послезавтра. Обещаю также озвучить некоторые идеи (не мои, но мне озвученные), которые ввели меня в ступор и стали, собственно, причиной обращения к более опытным коллегам здесь... С огромным интересом жду ещё мысли и рассуждения в плане тактики ведения таких больных.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Начну с того, что скажу спасибо за великолепное описание - прочитал с интересом. Мне возникли некоторые вопросы по поводу привычных цифр АД и немного удивило то, что пациентка ранее подобных ситуаций не отмечала - это как то не складывается с анамнезом и есть немного над чем подумать:

 

(уточню:

Такое состояние, со слов, впервые. ... ИБС. ПИКС (2000, 2003, 2006гг.). Стенокардия III ф.к. АГ IIIст, р.4. ХСН IIа IIфк (NYHA). ... Комфортные цифры АД 110/70 мм.рт.ст. ...

 

 

Вопросы:

1. Хотелось бы по подробнее аускультативную находку - все подробности. Перкуторные границы сердцa. Патологическая пульсация?

2. Варикозные вены, тромбофлебит? Пульс за конечностях.

Следует вспомнить про ТЭЛА (набухание шейных вен?) и аневризму21.gif (правда я их не видел при такой локализации, тем не менее случаи описаны).

90.gif ПыСы - не кровит ли где то бабко?

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Один из фельдшеров отпущен в машину за электричеством дабы быть готовыми к любому варианту развития событий. Седьмой этаж, лифт не работает.

Вероятно в то время к вам и нагрянула Королева Смерти - Фибрилляция Желудочков. А вы её - прекардиальным ударом ( пока Дефа нет). Победили?

 

Уточню сразу насчёт кордарона - его нет в нашем городе на СП

А вот без кордарона совсем неуютно. Сочувствую.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Лечить стали бы так:

 

1) катетеризация периферической вены.

2) морфин 1%-1 мл в 20 мл физраствора в/в очень медленно, не обязательно всю дозу (помним, что пациенты в таком возрасте от морфина очень легко "забывают дышать").

3) аспирин 300 мг - разжевать.

4) гепарин 4000 ЕД в/в в 10 мл физраствора.

5) кордарон 300 мг + р/р глюкозы 5% - 20 мл в/в

6) кордарон 450 мг + р/р глюкозы 5% - 200 мл в/в капельно

7) р-р КМА 200 мл в/в капельно медленно

8) мониторинг ритмограммы, "расчехлённный" дефибриллятор, госпитализация в кардиореранимационное отделение.

 

 

Я в принципе поддержу за исключением таких изменений:

1. Кислород

2. Выбрал бы скорее всего обезболивание фентанилом

3. Катетеризация двух периферий

 

...начато дробное введение морфина, проводится мониторирование ЭКГ.

Один из фельдшеров отпущен в машину за электричеством 101.gif (дефибриллятором, простите, аха 129.gif), клинками, трубками и т.д. - дабы быть готовыми к любому варианту развития событий.

13.gif

Так мимоходом скажу что я суеверен по поводу вот какого вопроса. Ув. dr.Guevara уже упомянул, что забывают и ох как не редко завывают такие клиенты дышать. Я бы не стал даже начинать терапию без наличия комплекта Амбу, масок, кислорода, ларингоскопа и трубок просто в принципе. И вообще, если есть фельдшера, которые несут сумку, то доктору в руках всегда иметь амбу - даже очень к лицу 16.gif .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Начну с того, что скажу спасибо за великолепное описание - прочитал с интересом.

Вопросы:

1. Хотелось бы по подробнее аускультативную находку - все подробности. Перкуторные границы сердцa. Патологическая пульсация?

2. Варикозные вены, тромбофлебит? Пульс за конечностях.

Следует вспомнить про ТЭЛА (набухание шейных вен?) и

Присоединяюсь к уважаемому коллеге: Сильно настораживает НОВИЗНА ощущений у бабушки, перенесшей три ОИМ той же локализации, что и предполагаемая. Далее: АГ III, но принимает только кардиомагнил и при этом комфортное АД 110/70? А до каких цифр поднималось ранее? Подозрительно на расслаивающую аневризму аорты, несмотря на то, что в момент осмотра АД 100/60...

Вопросы: те же, что задает коллега Bembis(особенно перкуссия, пульсация и состояние шейных вен)+ прием диуретиков накануне, коллаптоидные реакции на прием нитратов в анамнезе.

Но возвращусь к вопросу о тактике действий в данном случае (с учетом отсутствия кордарона):

1. Сосудистый доступ - периферия

2. Морфин

3. при отсутствии клексана - только аспирин, от введения гепарина воздержусь.

4. Оксигенация (способ выбирается с учетом реакции на морфин)

5. Решить вопрос о ЦВ

6. Инфузия КМА (+ кристаллоиды при наличии контроля ЦВД - оценка реакции на "нагрузку объемом")

7. Промежуточная оценка ситуации и решение вопроса о транспортировке в стационар или продолжении терапии на месте. Само собой, дефибриллятор, труба и клинки - наготове. Транспортировка в максимально щадящем режиме.

Сразу оговорюсь: Данная последовательность рассматривает не гипотетическую, а реально описанную ситуацию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да ничего там страшного нет -пароксизмалка на фоне ПФФП,купируется верой,новокаиномидом...Хотя с болями в сердце впервые возникшими-точно морфушу и с такой плёнкой инфарктники бы взяли...Если везу то доступ,титровано морфин,аспирин ей не дам,показаний нет.

 

Дефибриляция...Вы какую имеете ввиду?Я знаю 3.

 

 

А если бабуличка не сильно жалуется,то-"Вам легче?..Да доктор..В больницу едите?..нет доктор...мне ведь легче."Участковый пусть лечит.

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 4

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уточню сразу насчёт кордарона - его нет в нашем городе на СП, даже у нас, на спец. бригадах.

Загадочная местность ...Terra Ancordaronia...Туда ещё не ступала нога кардиолога...

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да ,ещё забыл,оксигенотерапия при сатурации меньше89 *21

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Можете забросать меня помидорами.А не ишемия ли это за счет пароксизмалки? Если купировать ее самостоятельно , то может и боли пройдут.И все встанет на свои места?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Уважаемая Sonnenlicht!))) Давайте зароем "топор войны" и останемся в профессиональных рамках! Прошу у Вас за ВСЕ прощения!!!

У меня по-поводу данной больной есть большие сомнения в правильности ЭКГ-заключения!(((

1. ФП в данном случае не наблюдается, ибо: см.Iотв.:

1R-R= 0.36c

2R-R= 0.27c

3R-R= 0.36c

4R-R= 0.26c

5R-R= 0.36c

6R-R= 0.27c

7R-R= 0.37c

8R-R= 0.27c

Итак, в каждом отведении!!! Если смотреть на ЭКГ издалека, не принимая во-внимание колебания R-R, то пленка очень похожа на пароксизм СВ-тахикардии с аберрацией комплексов (QRS= 0.14c). Считаем интервалы, и находим закономерность в чередовании продолжительности R-R, причем это чередование строгое (напомню, что колебаниями R-R в 0,02с можно пренебречь)!

Теперь оцениваем каждые комплексы QRS:

Лучше всего их оценивать в отведении V4 - четко видны чередующиеся различия в QRS.

Со второго QRS:

2QRS: 0.14c, aR= +19mm, depr.ST= -5mm (начиная с 0,04с от начала ST), aT= +4mm;

3QRS: 0.11c, aR= +14mm, depr.ST= -14mm (начиная с 0,04с от начала ST), aT= +11mm;

4QRS: 0.13c, aR= +19mm, depr.ST= -5mm, aT= +4.5mm;

Ну и так далее, т.е., видна четкая и строгая закономерность чередования двух различных по форме и продолжительности QRS!

А теперь, ВЫВОД: .... Это я оставляю всем участникам форума! Пленка действительно интересная, патология данная встречается редко, следовательно, и тактика должна соответствовать выявленной патологии!)))

  • Поддерживаю! 4
  • Фууууу.... 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

К тромболитической терапии формальных противопоказаний нет, ноя бы, тем не мнее, воздержался: у пациентов преклонного возраста после ТЛТ растёт число разрывов миокарда, геморрагических инсультов, других фатальных кровотечений.

Сильно настораживает НОВИЗНА ощущений у бабушки, перенесшей три ОИМ той же локализации, что и предполагаемая. Далее: АГ III, но принимает только кардиомагнил и при этом комфортное АД 110/70? А до каких цифр поднималось ранее? Подозрительно на расслаивающую аневризму аорты, несмотря на то, что в момент осмотра АД 100/60...

Очень хорошие замечания с точки зрения "Лучше перебдеть, чем...". А вот описание случая, в котором не добдели.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А не ишемия ли это за счет пароксизмалки? Если купировать ее самостоятельно , то может и боли пройдут.И все встанет на свои места?

 

Нет, не тахизависимая ишемия - на второй пленке четко видно повреждение задней стенки ЛЖ (на фоне синусового ритма)!

  • Поддерживаю! 4
  • Фууууу.... 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Диагноз: "ИБС: острый повторный инфаркт нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST, осложнённый пароксизмом мерцания предсердий".

 

С лечением согласен полностью, только кислород не мешало бы добавить.

А что касается диагноза, то нам на ДГЭ запрещено указывать стадию. Поэтому диагноз в моём бы сопроводке звучал так: ИБС. Повторный в зоне рубцов ИМ, осложненный нарушением ритма по типу пароксизма ФП.ОСН1 по Killip

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×