ОИМ. ТЭЛА?

[docent]

Коллеги, давайте будем более дружелюбны друг к другу. Давайте вести дискуссию в более цивилизованном русле, без переходов на личности. Давайте уважать друг друга просто потому, что мы тут общаемся, потому что мы коллектив единомышленников. Давайте обойдемся без ссор. Каждый имеет право на свое собственное мнение и свои предпочтения.

Многое приходит с опытом, или проходит...

[Geka]

Типа, "Ваше сиятельство" надо было добавить?

.

Усе, дискуссия перешла в стадию обострения. Будут инъекции??? Никак у нас здесь не получается вести цивилизованный диалог уважающих друг-друга людей. От этого сюда и приходить, порой, долго не хочется.

[чУмNick]

Коллеги! Какое же удовольствие читать пусть и "крайне оживленные", но именно клинические дискуссии.

Referentum - держитесь! В дискуссии побеждает не тот, кто переходит на личности, а у кого лучше с логикой, в частности с такой формой мышлений как "доказательство", ага... Задел неплохой - сформулируйте четко доказываемый Вами тезис и доказуйте его!

Коллеги - "и вы правы", но вовсе не в том, чтоб давить авторитетом (своим или ссылками на таковых)...

[Geka]

Давайте обойдемся без ссор. Каждый имеет право на свое собственное мнение и свои предпочтения.

Многое приходит с опытом, или проходит...

Вооо, Доцент опять первыйна!

[Bembis]

Понятно все - Вы с Графом, видимо, сцеплены: куда он, туды и Вы!)))

И вовсе не с большинством форума мое мнение расходится - не надо озвучивать несуществующие оценки и делать надуманные выводы, намеренно пытаясь меня унизить и оскорбить...

 

 

Я приношу извинения если каким то образом Вас не намерено обидел. Да и коллеги на вряд ли преследовали такую цель. А то, что наши мнения кое в чём разные, далеко не означает, что Вы плохой профессионал. Даже наоборот, это хорошо, что Вы не боитесь оппонировать таким сильным противникам дискуссии как Граф и Sonnenlicht. И давайте не будем переходить на личности .

[Sonnenlicht]

***

[Bembis]

Никогда не использовал адреналин при КШ (и применять не буду!), норадреналин - да, бывало. А почему - ответ в п.7 (см.выше).

 

 

Ну хорошо, а какие результаты получались, если не трудно, расскажите?

[Граф]

у вас то ли привычка, то ли задача такая - оскорбить, оплевать только что пришедших на форум...

 

Коллега, смысл форума как такового - дискуссия, полемика участников между собой. Понимаете, никому не будет интересно здесь находиться, если все только и будут делать, что соглашаться с мнением других участников. Это дискуссия, здоровая дискуссия, и все мы приходим сюда чему-то научиться.

 

Покажите мне конкретно, где и в чем я Вас оскорбил, унизил, опустил? Доказательства, которые предоставляются участниками, должны иметь какую-то серьезную базу. Вы же абзацами цитируете советско-российские учебники, которые не могут считаться достаточными доказательствами хотя бы потому, что никто в мире их всерьез не воспринимает. Вы занимались когда-нибудь наукой? Вы знаете, как у нас пишется 90% всех научных работ? И принимать весь этот бред за истину в последней инстанции несерьезно, мягко говоря.

 

Коллега, давайте прекратим переход на личности и займемся обсуждением профессиональных вопросов.

 

Интересно, мне одному кажется, что дискуссии на форуме все чаще стали превращаться в некий междусобойчик особо "уважаемых"?

 

Уважаемый Лис, а что мешает Вам присоединиться к нашей дискуссии?

[Anitt]

Кстати, у данного пациента, по-видимому, был банальный МАС-синдром! Потеряв сознание (от остро возникшего синдрома малого выброса), мужик упал и произошло банальное западение корня языка, вызвавшее обтурацию ВДП. А, поскольку, кровообращение (хоть и малоэффективное) еще сохранилось, а оксигенация на время прекратилась - вот вам и ЦИАНОЗ!)))

 

всё бы так и былО, если бы лёжа, после того, как АД поднялось энта присловутая синева пропала. тады бы и вопросов я не задавала. а так - сама не знаю - хотела у более опытных коллег поспрошать)

[Referentum]

всё бы так и былО, если бы лёжа, после того, как АД поднялось энта присловутая синева пропала. тады бы и вопросов я не задавала. а так - сама не знаю - хотела у более опытных коллег поспрошать)

 

Пришлось кое-что почитать и поспрашивать у своих друзей (патологоанатомов и судебных медиков), так вот вывод сложился следующий: В данном случае нужно на проблему этого цианоза смотреть в комплексе:

1) При условии, если ТЭЛА действительно исключена, то цианоз может появиться в случае (и тоже при условии, если нет действия экзогенных гематотоксичных токсикантов) резкого снижения (или прекращения) оксигенации крови - чаще это либо ДН центрального генеза (остановка дыхания) или механическая - обтурация ВДП, - при еще сохранившемся кровообращении.

2) Если пациент тучный, массивный, даже после восстановления дыхания (ликвидация обтурации ВДП, устранение причины центрального генеза и т.п.), но при несостоятельном кровообращении (а в данном случае это единственное, что можно предположить - ведь при такой выраженной брадикардии и низком АД, т.е. явлении КШ - кровообращение в принципе малосостоятельно) - процесс восстановления гемоглобина происходит не мгновенно, на это уйдет некоторое время - от минуты до (как было мне сказано) иногда ликвидации явлений нарушений в звене микроциркуляции - т.е. явлений КШ.

3) И еще, про цианоз при ТЭЛА - такой выраженный, о котором вы говорите, может возникать только при эмболии либо самого легочного ствола, либо правой или левой легочной артерии, а окклюзия (эмболия) более мелких ветвей редко (почти никогда) не сопровождается выраженным цианозом!

 

Вот что удалось выяснить. Мне самому кажется, что этот симптом изолированно малоинформативен, ну а если действительно ТЭЛА исключена, то можно особо на ДГЭ не заморачиваться, ведь основная наша задача - стабилизация состояния до возможности транспортировать, ведь излечить за это короткое время мы не сможем, да и задача так не стоит, правда ведь?!)

С уважением и Спасибо за интересный клинический случай!

[MYG]

Это не трудно - ГКБ № 23, 5 этаж

Я не вижу никакого смысла в этом. Про ИМ книжек сейчас только ленивый не пишет.

Что касается тромболизиса, то в данном случае есть все показания. Остается уточнить противопоказания. Если их нет и нет возможности в ближайшие 90 мин открыть артерию с помощью ЧКВ - лизируем. Интересно, что даже если считать, что это - ТЭЛА (в чем я сильно сомневаюсь), то и в этом случае показан тромболизис.

Клиническая вероятность ТЭЛА:

 

и вторая шкала:

[ЛВС]

Я не вижу никакого смысла в этом.

Никогда не брезгую качественным знанием. А уровень подготовки специалистов на данной кафедре - очень приличный.

[MYG]

Никогда не брезгую качественным знанием. А уровень подготовки специалистов на данной кафедре - очень приличный.

Наверное и даже наверняка уровень этот высок, но не в уровне подготовки дело. При всем уважении к данной кафедре, я уже дожил до стольких лет, что на основании собственного опыта и доступных мне данных зарубежных источников, могу усомниться в достоверности приведенных цифр. Так, по данным исследования DANAMI-2 однососудистое поражение при ИМ наблюдалось примерно в 50% случаев, в исследовании DECOPI - до 70%, в GRACIA-2 - 60%. Частота же 3-х сосудистых поражений колебалась от 3 до 15%. И ИМ нижней стенки, когда инфаркт-связанной артерией будет ПМЖА, все же казуистика.

[ЛВС]

....казуистика.

Мой опыт не столь значителен, да и на цифры вобщем то наплевать (тем более, согласен, в России). Но мое твердое убеждение, что в медицине не существует невозможного, тем более если это можно обосновать с научной позиции.

[MYG]

Но мое твердое убеждение, что в медицине не существует невозможного, тем более если это можно обосновать с научной позиции.

Это верно, однако не стоит забывать, что частые болезни бывают часто, а редкие - редко. И при постановке диагноза исходить стоит из наиболее вероятного.

[ЛВС]

Это верно, однако не стоит забывать, что частые болезни бывают часто, а редкие - редко. И при постановке диагноза исходить стоит из наиболее вероятного.

Вы вновь правы, но приведенный случай (в частности ЭКГ), согласитесь, не самый типичный.

[MYG]

Наверное, не самый. Но я бы все равно не стал говорить о сочетании нижний-передний.

[Гость pass59]

Оффтоп в виде риторического вопроса - почему в последнее время так моден на ДГЭ стал диагноз ТЭЛА? Любая одышка - ТЭЛА! Любой цианоз - ТЭЛА! Боль в ноге, отек ног, а уж тем более с одышкой - тоже ТЭЛА.

А вот тоже, в качестве оффтопа, неужели во всей стране, как нам говорят, Верткинские Стандарты приняты к ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ исполнению? А я слышал, что в остальном мире любые стандарты имеют рекомендательный характер. И я любому сотрясенному мозгом обязан снять ЭКГ и обезболить, независимо ни от чего? А как вам нравится наш внутренний приказ снимать ЭКГ любому больному в эпистатусе?, А при эклампсии? Вот то самое соотношение ценности информации и клинического прогноза? А вообще, как это исполнить??? Бог с ней, с эпилепсией, но при эклампсии время, - это жизнь! И не одна. Вот когда читаю руководство по Скорой помощи, есть у меня мысли, - я иногда думаю. А вот когда читаю Стандарты, - нет у меня мыслей, есть только ритуальные танцы. И еще, я читал лекцию о необходимости этих Стандартов. Оказалось, они нужны, чтобы облегчить всем нам "интеграцию в мировое медицинское сообщество". Может быть, я что-то озвучиваю лишнее, но нет у меня такой задачи, куда-то интегрироваться!!! У меня задача проще. Вот он я, а вот больной. Что хочешь, то и делай. А если он верит только в шаманов, - так я и покамлаю, да и биополем подействую. Как мне это в карточку уложить? Или изначально наши Стандарты больше похожи на Потемкинские деревни? Любое проявление патогенетического мышления требует написания еще одной карточки большего, пожалуй, объема. За все снимают деньги. Не написал я чем лечится больной II типом диабета. А для меня, как для скоропомощника важно, чем он лечится, - букарбаном, или Бог знает чем? Это что, везде так?

[ЛВС]

...о сочетании нижний-передний.

А если предположить значительное нивелирование изменений на ЭКг по передней стенке за счет существенных по задней? Утверждать в нашей ситуации мы все равно не можем.

 

важно, чем он лечится, - букарбаном, или Бог знает чем?

Букарбан имеет в своем составе сульфониламидную группу и дает перекрестную аллергию с сульфаниламидными антибактриальными средствами. Сорри за офф.

[MYG]

М. б., что виновата здесь и левая коронарная при левом типе, кровоснабжающая заднюю стенку. Но хуже получается, когда виновата большая правая. В последнем случае, как Вы заметили, важную роль может играть сопутствующее стенозирование или хроническая окклюзия ЛКА или ОА.

Неплохая статья на тему: Acute Myocardial Infarction With Simultaneous ST-Segment Elevation in the Precordial and Inferior Leads

[Referentum]

Здравствуйте!

Меня, забанив случайно, вроде бы выпустили - я нарисовался, тут-как-тут!)))

Ладно, вся эта дискуссия интересна (про КШ, ТЛТ, ТЭЛА), но вот скажите мне, пожалуйста, имея только вот этот кусок ЭКГ, что выложен вначале, какая топика ИМ? Это, почему-то, ускользнуло из темы. Да, говорили что-то о ИМ ПЖ, но неопределенно. Функционалисты, ау!))) Интересно мнение опытных сотрудников! Почему? - Согласитесь, не совсем стандартная пленка.

[Bembis]

Скорее всего это так, как в начале дискуссии сказал МYG.

[чУмNick]

..Меня, забанив случайно, вроде бы выпустили - я нарисовался, тут-как-тут!)))...

Здесь (как и везде) - "за битого 2-х небитых дают!" (с) Тем ценнее будет Ваш опыт!

Таки что еще интересует из необсужденного по ЭКГ?

[Гость Dr_ViR]

я бы предпочел введение в данном случае обычного гепарина, а не низкомолекулярного клексана - все таки препарат это больше планового лечения, а какой-либо антикоагуляции, при однократном введении п/к мы не добъемся!

[Граф]

я бы предпочел введение в данном случае обычного гепарина, а не низкомолекулярного клексана - все таки препарат это больше планового лечения, а какой-либо антикоагуляции, при однократном введении п/к мы не добъемся!

 

Полностью поддерживаю Вас, коллега. Наиболее рационально применение на ДГЭ именно гепарина, как препарата обладающего быстрым началом и короткой продолжительностью действия. Адекватным должен быть и путь введения - в/в. Немаловажным является и то, что гепарин сочетаем со всеми НМГ (имеется ввиду переход от одного препарата к другому), чего не скажешь о сочетаемости НМГ между собой. И, конечно же, мы не добьемся клинически значимого антикоагулянтного эффекта при однократном подкожном введении НМГ.