ОИМ. ТЭЛА?

[Referentum]

Простите, коллега, о каких нитратах при инфаркте миокарда правого желудочка может идти речь?

 

И Вы - простите, но я не утверждал о наличии ИПЖ - написал лишь, что нужно снять дополнительные отведения (тогда и станет ясно). А судя по тому, каковы изменения в левых грудных отведениях, я бы не утверждал о присутствии ИПЖ. К тому же, писал же, что очень похоже на сквозной инфаркт межжелудочковой перегородки (от переднесептальной области до задней ее части) - Глубокий перегородочный инфаркт миокарда. Так, по крайней мере, описывает его В.Н. Орлов. Кстати, очень даже похоже! Почитайте на досуге, если будет возможность!))) И еще, клиника однозначно не свидетельствует о наличии ИПЖ, т.е. НИКАК не свидетельствует! Давайте, господа, внимательней читать топики и ответики!))) С уважением!

[Sonnenlicht]

***

[Граф]

Кардиогенный шок и электрокардиостимуляция являются относительными противопоказаниями для ЭКС (например, А.С.Сумин, Неотложные состояния, 2008г.).

 

"...электрокардиостимуляция являются относительными противопоказаниями для ЭКС"... Не понял... Если Вы имеете в виду ТЛТ, то ни кардиогенный шок, ни ЭКС не являются противопоказаниями для ее проведения. Сумин приводит устаревшие данные в своих руководствах и это касается не только данного вопроса.

 

Я не говорил, что Дофамин НЕЛЬЗЯ (противопоказан), - нежелателен - зачем излишне стимулировать альфа-адренорецепторы? - смысл добиться устойчивого положительного инотропного эффекта, что вкупе с ЭС будет достаточным для ликвидации явлений кардиогенного шока.

 

У дофамина есть не только альфа-стимулирующая доза. Вопрос в том, умеет врач работать с данным препаратом или нет.

[Referentum]

То Referentum:

Если бы Вы сказали о первичной ЧКА как альтернативе - я бы согласилась

 

Именно об этом и имелось ввиду! К тому же, не забывайте, господа, что первично была фельдшерская бригада, а проведение ТЛТ на ДГЭ силами фельдшерских бригад, по-моему, выходит за рамки их компетенций!

Про ЧПЭКС вы сейчас скажете - так вот, если я владею техникой интубации трахеи, катетеризации магистральных сосудов, ЧПЭКС, ЭИТ, то это я ДЕЛАЮ! И делаю (т.е. делал, ибо сейчас я не у дел пока), как бы это не выглядело странным.

И еще, насчет ТЛТ - в мою бытность мы не проводили ТЛТ на ДГЭ, поэтому я могу судить только по литературным источникам, и соображения, что Сумин приводит устаревшие данные - не авторитетны для меня, пока не будет приведен источник, это опровергающий!

 

Графу: "У дофамина есть не только альфа-стимулирующая доза" - это для меня не новость, вопрос в том, что я хочу добиться от применения дофамина. Поскольку патфиз у данного пациента я разложил таким образом, что: ИМ + Брадикардия = Снижение УОС (МОС) = МАС = КШ, то и, соответственно, я воздействую на ключевые звенья. А поскольку времени прошло не много после начала приступа и не сформировались выраженные периферические микроциркуляторные нарушения, то применение кардиотоников с терапией (ЧПЭКС) по восстановлению сердечного ритма будет вполне достаточным для ликвидации признаков КШ (цель, то бишь, восстановить адекватный МОС). И кто Вам нашептал, что я не умею работать с Дофамином - Вы были со мной в бригаде???))) С уважением!

[Bembis]

1. Норадреналин, вопреки мнению фармакологов, для лечения ИКШ используется крайне редко. Зато адреналин рулит. Если спросите почему, то посоветую почитать Кирклина .

2. Определять частоту желудочков по короткому обрывку ЭКГ не следует , если нам это интересно в плане гемодинамического эффекта. Считаем пульс, так как нам интересен гемодинамический эффект сокращений и безусловно их количество. А он автором не приведён. Потому рассуждать об этом сложно.

3. Давление в правом предсердии - минимум мониторнинга для лечения шока. И опять таки для того, чтобы определиться с патогенезом шока. Так как мы все шоки делим в номенклатуру с низким и высоким давлением в предсердиях. Смотрим того же Кирклина. А ЭКГ далеко не показатель для таких ситуаций.

[Граф]

А судя по тому, каковы изменения в левых грудных отведениях, я бы не утверждал о присутствии ИПЖ

 

В сочетании с нижним ОИМ правого желудочка - явление не такое уж и редкое, чего не скажешь об изолированном инфаркте ПЖ.

 

 

Кстати, у данного пациента, по-видимому, был банальный МАС-синдром!

 

А изменения на ЭКГ - тоже от МАС, да? Ваша же версия с цианозом от западения языка не выдерживает критики. Как Вы думаете, сколько будет длиться этот самый цианоз от механической асфмксии после ее разрешения (если пострадавший останется жив, конечно)?

[Geka]

Кардиогенный шок не является противопоказанием для проведения ТЛТ. Более того, когда имеем дело с КШ - ТЛТ это реальный шанс для больного!

Истина!!! Часто - едниственное спасение!

[Граф]

соображения, что Сумин приводит устаревшие данные - не авторитетны для меня, пока не будет приведен источник, это опровергающий!

 

А Вы посмотрите, на какие источники ссылается Сумин и Вам все станет ясно

[Referentum]

Что касается цианоза из-за будто бы запавшего корня языка - так вопрос очень спорный. Автор темы указала на то, что после этого эпизода больной с ней общался (не с запавшим языком, думаю? 129.gif ), но цианоз, тем не менее, сохранялся вплоть до приезда спецов. С чего бы? 90.gif (к вопросу о правых отделах)

 

Это же только предположение. И потом, оценка наличия или отсутствия цианоза - дело субъективное. Много раз видел, как наши линейные врачи, вызывая на себя нас (кардио), утверждали, что у пациента - Цианоз, Желтуха и еще чего там, но при внимательном осмотре при естественном освещении его (их) не обнаруживаешь!((( Поэтому то я и не склонен делать вывод о наличии ТЭЛА только по наличию цианоза. А где же остальные признаки правожелудочковой недостаточности (уж их, позвольте, не перечислять)???

 

А правые и базальные я бы снял все-равно лишь потому, чтобы уж на все 1000% быть уверенным. Потому что, как известно, все может быть!!! И это Вы прекрасно знаете! А про тактику я написал - как это не повлияет??? Если будут обнаружены признаки поражения ПЖ, то, конечно же повлияет - почитайте, пожалуйста, мои ответы повнимательнее! Опять нарываюсь на то, что, вырывая мои изречения из контекста, некоторые из присутствующих делают не совсем корректные выводы!(((

 

А изменения на ЭКГ - тоже от МАС, да?

 

Не понимаю - при чем тут такая последовательность - МАК - ОИМ??? Откуда это Вы взяли??? Я такое говорил???? ЧУШЬ! По-моему, Вы ко мне слишком предвзято относитесь, если всякую Чушь несете!

И потом, цианоз в течении не менее 15 сек отсутствия дыхания - Вы думаете он не возникнет??? А про его наличие в последующем - я уже написал выше! Давайте тогда растянем во времени эти 15 сек до Госпитального этапа - этого же никто не утверждал!((( Ну, и ну!(((

 

В сочетании с нижним ОИМ правого желудочка - явление не такое уж и редкое, чего не скажешь об изолированном инфаркте ПЖ.

 

Это утверждение я не опровергал - это есть истина, о которой все осведомлены! Что Вы мне в упрек ставите не существующие высказывания с моей стороны???

[Bembis]

ТЛТ. Более того, когда имеем дело с КШ - ТЛТ это реальный шанс для больного!

 

 

Безусловно так, либо срочная интервенция. Я бы сказал даже что при ИКШ это нередко единственный шанс а не противопоказание.

[Referentum]

А Вы посмотрите, на какие источники ссылается Сумин и Вам все станет ясно

 

Советую и Вам глянуть:

Не менее 400-х источников, среди которых:

1)Анестезиология и интенсивная терапия, Практическое руководство / Под общ.ред. Б.Р. Гельфанда, 2006г.

2) Аронов Д.М. Методология реабилитации больных ОИМ: первый (госпитальный) этап, 2003г.

3) Белялов Ф.И. Аритмии сердца: Практическое руководство для врачей, 2006г.

4) Бокерия Л.А. Практические рекомендации по коронарографии, 2002г.

5) Бунатян А.А., Мизикова В.М. Рациональная фармакоанестезиология: Руководство для врачей, 2006г.

6) Бутылин Ю.П. и соавт. Интенсивная терапия неотложных состояний, 2006г.

7) Диагностика и лечение в кардиологии: Учебное пособие для вузов (под ред. М.Х.Кроуфорда), 2007г.

8) Катерино Дж.М., Кахан С. Медицина неотоложных состояний, 2005г.

9) Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии, Российские рекомендации, 2004г.

10) Лазебник Л.Б., Волков В.В., Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение и профилактика: Методические рекомендации, 2004г.

 

Уф, с десяток привел - и кому из приведенных авторов не следует ДОВЕРЯТЬ, Граф???

[Граф]

Уф, с десяток привел - и кому из приведенных авторов не следует ДОВЕРЯТЬ, Граф???

 

Практически всем. Ибо большинство источников написаны на русском языке, а их авторы являются представителями отечественных кафедр. Хорошие русскоязычные учебники, вышедшие за последнее время, можно буквально пересчитать по пальцам.

[Sonnenlicht]

***

[ЛВС]

Тогда хочется его спросить...

Это не трудно - ГКБ № 23, 5 этаж

[Referentum]

Позволю, аха

К тому же, осторожно Вам замечу, что ТЭЛА коллективным разумом вчера уже отвергли, внимательнее читаем "топики-ответики" (с)

И ещё... Автор темы попросила совета, попросила конструктивной критики в плане формулировки диагноза и проведённого лечения, а также спрашивала нас, чем может быть обусловлен именно такой цианоз, какой она видела и нам описала. Почему Вы подвергаете сомнению её способность описать увиденное? Орган зрения, смею предположить, у спецов и у врачей/фельдшеров линейных бригад устроен одинаково. И мы исходим из того, что объективный статус был именно таким, каким Anitt нам его описала. Сказать же "не было такого" проще всего.

 

Ну, если только с этой целью, тогда массу ещё исследований нужно было провести, потому что, действительно "все может быть"...

 

Итак, Давайте не подменять понятия и тему разговора - я внимательно читаю!: Про то, что Дз ТЭЛА отвергнут "коллективно" - я с этим и не спорил, и сам так же считаю! О конструктивности - в самом первом ответе (своем) - я написал конструктивно, какую бы я тактику применил. Насчет дополнительных отведений - это ответ на те сомнения, которые высказывались относительно не ТЭЛА, а ОИМ ПЖ! Это вовсе не предполагает, что я ща кинусь Рентген на дому делать и сцинтиографию!((( Про цианоз - я тоже предположение сделал - пусть оно и не удовлетворило многих, однако НИКТО более не предположил иного, что могло бы объяснить наличие цианоза, учитывая, однако, что все "коллективно" отвергли ТЭЛА! А, как Вам?!

И потом, вся эта лабуда началась только лишь потому, что, вырывая из контекста (опять же) мои высказывания, некоторые отвели тему разговора (намеренно или случайно) в совсем другой коридор!((( А мне, разумеется, пришлось на это отвечать - в результате приехали не туда, куда ожидали!

 

По реплике Графа - я не имею, честно, представления, кто Вы есть на самом деле, но, судя по тому, какой титанический труд совершил тот же Сумин, и Ваше - "это для меня не авторитеты", - Вы, как раз, и вдруг стали для меня менее авторитетны, нежели сам Сумин! Нельзя так огульно клеймить тех, кто что-то издал, работал над этим и т.д. У Вас лично много монографий, статей, исследований??? Если да, то поделитесь, и, может, Вас так же зауважают, господин Граф!

 

На этом, думаю, стоит этот треп закончить - кого обидел, - прошу прощения!

 

Практически всем.

 

И еще, не удержался таки: это Бокерия, Бунатяну и Бутылину нельзя доверять??? Товарищи, а кто еще так считает???

 

А по мне - я не люблю, если честно, переводных авторов - русскоязычные клиницисты для меня более понятны и авторитетны (в основной своей массе)!

[Граф]

А по мне - я не люблю, если честно, переводных авторов - русскоязычные клиницисты для меня более понятны и авторитетны (в основной своей массе)!

 

Я это уже понял. Читайте оригинальную англоязычную литературу - переводные издания в большинстве своем к моменту публикации успевают устареть.

[Sonnenlicht]

***

[Граф]

Вы, как раз, и вдруг стали для меня менее авторитетны, нежели сам Сумин! Нельзя так огульно клеймить тех, кто что-то издал, работал над этим и т.д.

 

Судя по тому, что рекомендует Сумин, я никак не могу назвать его рекомендации современными.

[земский_врач]

А по мне - я не люблю, если честно, переводных авторов - русскоязычные клиницисты для меня более понятны и авторитетны (в основной своей массе)!

Magister dixit !

[Bembis]

Судя по тому, что рекомендует Сумин, я никак не могу назвать его рекомендации современными.

 

Боюсь что такое никогда небыло актуально. Ибо "хорошая" практика ведения ИКШ стара как мир.

[Ядовитый]

 

А по мне - я не люблю, если честно, переводных авторов - русскоязычныеклиницисты для меня более понятны и авторитетны (в основной своей массе)!

Хе-хе-хе-хе

 

Последние пару лет покупаю исключительно  переводные книги и стараюсь читать европейские гайдлайны в оригинале. Почему? Ну не может для меня быть авторитетен человек,который инфаркты лечит рибоксином и кокорбаксилазой, а инсульты мексидолом с реамбирином.

[Geka]

Хорошие русскоязычные учебники, вышедшие за последнее время, можно буквально пересчитать по пальцам.

И это истина! А те хорошие, что можно читать, просто вольно переведны на русский язык, поэтому они и хорошие..

Ибо "хорошая" практика ведения ИКШ стара как мир.

...ибо советско-российская кардиологическая наука отстала от всего мира как минимум, лет на пятьдесят!

[Bembis]

Вас так же зауважают, господин Граф!

 

 

Модераториум.

Устное предупреждение. За ведение дискусии таким тоном можно улететь в Бан. Надолго.

[Referentum]

А Вы форум-то поизучайте надосуге, Referentum, очень рекомендую...

Уверенна, что в процессе изучения и Вы проникнитесь искренним уважением коллеге Графу, впрочем - не думаю, что Ваше уважение ему сильно нужно. Его авторитет заслужен, а Ваше мнение как-то вот в основном расходится с мнениями большинства участников форума по большей части вопросов... Над этим, может, стоит задуматься?

 

Панятна... Но эта, кагбэ...не в Вашу пользу аргумент...

 

Понятно все - Вы с Графом, видимо, сцеплены: куда он, туды и Вы!)))

И вовсе не с большинством форума мое мнение расходится - не надо озвучивать несуществующие оценки и делать надуманные выводы, намеренно пытаясь меня унизить и оскорбить! Это Вас нисколько не красит! В чем расходится мое мнение со всеми??? Один, два, три... Ну???

 

И про уважение - если Вы сидите на одном типе литературы, это вовсе не означает, что я это должен поддерживать и следовать этому - у меня собственные предпочтения и своя система мироощущения, в т.ч. и научного!

 

Если я беру, например, Дэвида Р.Ферри "Интерпретация ЭКГ" и нахожу кучу ошибок, несоответствий и т.д. - это нисколько не добавляет уважения к такому переводному источнику! А первоисточник... Как бы это вам сказать - мы покамест в Россеи-матушке живем! А забугорное - принимаем к сведению, но пока не более. Кое-что можно и применить, но, опять же - через призму нашего Российского Здравоохранения!

 

А насчет личного УВАЖЕНИЯ - покамест никак не получается относится к вам (именно к вам обоим) как-то иначе - у вас то ли привычка, то ли задача такая - оскорбить, оплевать только что пришедших на форум, а если окажется, что чел еще и молодой специалист (то бишь, с небольшим опытом практической деятельности), а если еще и со мнением, отличным от вашего (ГЛУБОКОУВАЖАЕМОГО, самого что ни на есть авторитетнейшего, в последней инстанции - истинного), то и опустить, высокомерно над этим возвышаясь!((( Не гоже такой стиль применять! Надо же - напридумали и убедили себя, будто бы мое мнение со всеми напрочь расходится!((( Т*фу, прости Господи!(((

 

В таком случае, возьму за правило - никогда и ни при каких условиях не вступать с вами в полемику, никогда и ни с одним из вас обоих! Радуйтесь, хольте и лелейте собственное многозначимое мнение! Я без него обойдусь. Правда, обидели меня крепко. Нерационально и ненаучно ведете вы полемику любого рода! Бог вам судья!

[Лис]

Модераториум.

Устное предупреждение. За ведение дискусии таким тоном можно улететь в Бан. Надолго.

 

Типа, "Ваше сиятельство" надо было добавить?

 

Интересно, мне одному кажется, что дискуссии на форуме все чаще стали превращаться в некий междусобойчик особо "уважаемых"?

Referentum, на Вашем месте не стал бы всерьез воспринимать критику "коллег", для которых популярность на данном ресурсе имеет больший авторитет, нежели чем приведенные Вами источники...