Перейти к содержанию
richard

ОИМ? и тахиаритмия

Рекомендуемые сообщения

Вчера на вызове: 15.11.2009 20-40

Мужчина, 54 года. Нормального телосложения и питания. Хронические заболевания отрицает, никогда нигде не лечился и не обследовался. 3 дня злоупотреблял алкогольными напитками.

Сегодня около 18-00 - 19-00 почувствовал себя плохо - слабые боли в грудной клетке, локализует чуть левее грудины, без иррадиации, возникли в покое. Тошнота, рвоты не было. до приезда измеряли сами АД ( автоматическим тонометром)- 190, пульс 160, со слов жены (находящейся в состоянии легкого алкогольного опьянения) - она сама медработник, из своих таблеток примерно в 19-00 скормила мужу: дигоксин 1 таблетку 250 мкг, конкор 5 мг - 1 таблетку, метопролол 100 мг - 1 таблетку - без эффекта.

На момент осмотра: состояние тяжелое. В сознании, слегка заторможен, более - менее адекватен. Кожа нормальной окраски и влажности, на ощупь температура нормальная. Пульс на лучевой артерии слабого наполнения и напряжения, около 170 в минуту, ритмичный. АД 80/60 (со слов обычное - около 120/80, но контролирует редко, о повышениях АД не припоминает). Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧД 20 - 22 в минуту, дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. Язык влажный, умеренно обложен коричневым налетом. Живот участвует в дыхании, не вздут, мягкий, безболезненный, перистальтика отчетливая, перитонеальные симптомы отрицательные. Со слов - стул и диурез - норма. Неврологически - без особенностей, менингеальной и грубой очаговой симптоматики нет.

ЭКГ:

8b8e903a758ft.jpg 75106245d480t.jpg

 

Трактовано как пароксизм узловой тахикардии, с частотой 180 в минуту, рубцовые изменения в преедне-перегородочной области ЛЖ (V1 - V3) неизвестной давности

катетеризирована периферическая вена, на всякий случай приготовлен дефибриллятор и реанимационный набор.

в/в введен мезатон 0,1 мл (1 мг), затем беталок 1 мл (1 мг) - без изменений, пульс 180 в минуту, АД 70/40,

в/в мезатон 0,2 мл (2 мг), затем беталок 1,5 мл (1,5 мг) пульс - 100 в минуту, АД 130/70.

ЭКГ:

b3114264de48t.jpg 264258b4d95at.jpg

 

Трактовано как восстановление синусового ритма. Синусовя тахикардия 100 в минуту, а/в блокада 1 степени.

Предварительный диагноз: ИБС, ОКС с подъемом ST. Передне - перегородочный трансмуральный ОИМ? в области старого рубца (ОИМ неизвестной давности) осложненный пароксизмом узловой тахикардии, с восстановлением синусового ритма, а/в блокада 1 ст.

Консультирован по телефону с дежурным кардиореаниматоолгом, проводить тромболизис не рекомендовано. На этот момент болевого синдрома нет.

Аспирин 0,5 г под язык, Нитро-спрей 1 доза под язык, Гепарин 5000 ЕД в/в. Госпитализация на носилках в региональный сосудистый центр - в ПИТ кардиологии.

Там ЭКГ:

2346ebc804b6t.jpg 3a5f30140ef3t.jpg bac77adc9cb8t.jpg 1541c4267a36t.jpg

 

Тропониновый тест (качественный) - слабоположительный. Гемодинамика стабильная.

Наутро узнавал у коллег из кардиологии - пациент дообследован, со слов - выявлен 70% стеноз огибающей ветви ЛКА, но кровоток за стенозом удовлетворительный (TIMI 3). Количественный тропониновый тест - 40 нмоль. На ЭхоКС - зоны гипокинеза в области передней стенки ЛЖ и перегородки. Пока трактуется как ОКС (на 12-00 16.11.09).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мезатон+беталок - это Вы что-то жёстко...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В Москве, за такую терапию указанную в карте вызова,старший врач **********/строго покарает/******* ответственного по бригаде *103  

 

Модераториум: просьба без "анального юмора"! Предупреждение.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В Москве, за такую терапию указанную в карте вызова,старший врач грубо нарушит целостность сфинктера ответственного по бригаде *103  

и я бы за такую терапию *********/строго внушил бы/******** лечащему айболиту!!!!!

 

Модераториум: просьба без "анального юмора"! Предупреждение.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Мезатон+беталок - это Вы что-то жёстко...

Ув. коллеги, Ваша версия купирования пароксизма НЖТ в данном случае?

Предполагал, что на введение беталока последует слишком сильное снижение АД,для профилактики добавил немного мезатона .

2 pprimus: коллега, выбирайте выражения!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ув. коллеги, Ваша версия купирования пароксизма НЖТ в данном случае?

Создается впечатление, что Вы не очень хорошо понимаете происходившее с пациентом. Попробуйте здесь - в этой же теме - расписать патфиз происходившего - и Вам подскажут Ваши ошибки.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Пока трактуется как ОКС (на 12-00 16.11.09).

КМП алкогольная и усе!

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

"...Беталок ЗОК не следует назначать пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда при ЧСС менее 45 уд./мин, интервалом PQ более 0.24 с или систолическим АД менее 100 мм рт.ст." http://www.e-apteka.ru/doc/Vidal_docs/drug...69.asp?rfr=eapt

 

У пациента, насколько я понял, ОКС + нарушение ритма (ЭКГ у меня не открылись, поэтому судить о виде НР не могу) + синдром снижения СВ. Первоначально необходимо было провести адекватную противоаритмическую терапию, после чего, возможно, СВ восстановился бы самостоятельно, а далее - по обстановке (Стандарты по ОКС). Не был учтен факт приема до "03" б-блокаторов. Согласен, что терапия СМП нерациональна и, что более важно, - опасна ("краш-терапия")! Просто повезло, что не случилось некорригируемого ятрогенного коллапса, еще хуже - асистолии!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

На инфаркт непохоже, аневризмы, я так понимаю тоже нет. Вообще видеть в каждом зачуханом пароксизме инфаркт ненормально.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В данном случае, насколько я понял - ОИМ не подтвержден, но и не исключен - все-таки окклюзия коронарной артерии существует (по данным ангиографии). Да и ЭКГ я еще не видел - файлы не загружаются почему-то?!(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В данном случае, насколько я понял - ОИМ не подтвержден, но и не исключен - все-таки окклюзия коронарной артерии существует (по данным ангиографии).

В данном примере не говорится ни о какой окклюзии ... имеется изолированный 70% стеноз, который уж никак нельзя расценивать как критический. Изменения на ЭКГ неубедительны (нет реципрокных изменений, форма ST больше похожа на раннюю реполяризацию), существует так-же понятие посттахикардитический синдром. Нужны старые ЭКГ для прояснения ситуации с рубцами передней стенки, которые возможно имеются судя по скудным данным ЭХО-КГ, были-ли раньше нарушения проводимости по переднелевой ветви ПГ. Тропониновый тест судя по всему неубедительный. "Количественный тропониновый тест - 40 нмоль" такие единицы измерения мне не знакомы, обычно везде измеряется в нг/мл. Так что наличие ОИМа маловероятно ИМХО.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Первоначально необходимо было провести адекватную противоаритмическую терапию, после чего, возможно, СВ восстановился бы самостоятельно

Что Вы понимаете под адекватной антиаритмической терапией в данном случае ? При снижении сердечного выброса и достаточно ощутимой гипотонией вводить антиаритмики рискованно и вообще противопоказано, только кардиоверсия если существует такая возможность. А так как аритмия впервые,то купировать ее на дому медикаментозно не безопасно, можно попробовать стабилизировать состояние капельным введением мезатона и под его прикрытием в стационар.

ЭКГ у меня тоже не открываются *29

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А так как аритмия впервые,то купировать ее на дому медикаментозно не безопасно, можно попробовать стабилизировать состояние капельным введением мезатона и под его прикрытием в стационар.

 

Это специально , чтобы убить, что ли?

А почему бы, если нет возможности быстро выполнить ЭИТ, не испробовать, например, кордарон? Хороший препарат: гипотонии не вызывает, эффективен при желудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, не восстановит - так уредит ЧСС хотя бы... Вот хорошая статья о применении кордарона в неотложной кардиологии, чтоб не быть голословным:

 

http://www.rmj.ru/articles_6523.htm

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Господа,простите конечно за "колхозные" размышления.Но аритмия судя по всему вызвана распрекрасной комбинацией препаратов назначеных женой. Насчет кордарона ничего конечно не скажу ,ну не инфаркт.....по моему мнению это точно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
аритмия судя по всему вызвана распрекрасной комбинацией препаратов назначеных женой

 

Судя по всему, именно этим она как раз и не вызвана.

 

 

скормила мужу: дигоксин 1 таблетку 250 мкг, конкор 5 мг - 1 таблетку, метопролол 100 мг - 1 таблетку

 

От этого в худшем случае могла возникнуть брадиаритмия, но никак не тахи.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А по ритму.это Ав узловая? Это не ТП ли? Замедление проведения по желудочкам с блоком передневерхнего разветвления.Экстрасистолия конечно-полный дисбаланс электролитов.

Что это не может быть комбинацией блокеров и ишемии с алкогольными делами?

Брадикардия...да ради бога,только она быстро превращается в тахикардию при вот таком вот лечении.

ХО-я сказал(цин ши хаан ди) 4тыс лет д.н.э.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Что это не может быть комбинацией блокеров и ишемии с алкогольными делами?

Брадикардия...да ради бога,только она быстро превращается в тахикардию при вот таком вот лечении.

 

И каков же патогенез таких "превращений"?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В"Количественный тропониновый тест - 40 нмоль" такие единицы измерения мне не знакомы, обычно везде измеряется в нг/мл. Так что наличие ОИМа маловероятно ИМХО.

Пардон, опечатка, конечно же 40 нг/мл.

Спасибо, коллеги, я уже понял, что поступил не вполне правильно.

Однако пока что только уважаемый Dr.Guevara высказал, на мой взгляд, приемлимый совет - ввести кордарон.

К вопросу об ЭИТ - была у меня такая возможность. Но, учитывая, что пациент был достаточно стабилен (умеренная гипотония без признаков нарушения перфузии - не шок), я предпочел начать с медикаментозной терапии, которая, будучи неправильной, тем не менее, на мое *83 и пациента *23 счастье, привела к положительному результату *06 .

P.S.: пошел читать неотложную кардиологию *36

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Это не ТП ли?.. с блоком передневерхнего разветвления...
Iren получает звание "Учитель года"! *21
...Экстрасистолия конечно-полный дисбаланс электролитов...
Упс... "Учитель года" дисквалифицируется, звание возращается прежнему обладателю - д.п.н. Ремню! *127
...ХО-я сказал(цин ши хаан ди) 4тыс лет д.н.э.
Эк Вас, батенька далеко унесло! *135

______________________________________________

Сильно похоже на ТП 2:1, а ишемия (и даже повреждение) м.б. тахииндуцированными.

Гевара, как обычно прав - ток и кордарон, что еще нужно иметь на "линии" из антиаритмиков?

 

Добрый совет - не надо трогать мезатон, это лишнее. Да и остальные адреномиметики - брать в руки только по четким показаниям.

...привела к положительному результату...
Господь милостив! Да и "если больной хочет жить, то медицина тут бессильна"! *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вообще-то круто полечили!Простите,а у вас бригада врачебная или фельдшерская была?В таких случаях препарат выбора-кордарон.Давление можно было гормонами подогнать.Но по анамнезу мне кажется что "клиент бухал дней 10" и его состояние обусловлено банальной абстенюгой+жена-умница полечила.

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Господа, я что-то не так помню или электричество на гликозиды есть ЛКК?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В данном примере не говорится ни о какой окклюзии ... имеется изолированный 70% стеноз,

 

Да, конечно же, стеноз, но при имеющейся ТХД возможна и окклюзия в результате постахикардитического синдрома. Жаль, ЭКГ не вижу - не хочет открывать, и все тут!(( Кстати, нарушение кровотока (его значительное "падение") по разным данным возникает при стенозе от 70 до 80% d. В среднем - 75%. Тахикардия, физическое и психоэмоциональное перенапряжение, более менее длительный коронароспазм и иные провоцирующие факторы приводят к полному прекращению кровотока в дистальных отделах, т.е. к окклюзии канала (артерии), а если к тому же наслаивается повреждение интимы сосуда и/или атероматозной бляшки - присоединяется тромбообразование, и Привет ОИМ!(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Господа, я что-то не так помню или электричество на гликозиды есть ЛКК?

 

Противопоказаний для экстренной ЭИТ нет. Есть ситуации когда нет показаний.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Господа, я что-то не так помню или электричество на гликозиды есть ЛКК?
Для экстренной ЭИТ (по жизненным показаниям) - по фиг.

А плановую ЭИТ на гликозиды - да, нехорошо.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×