Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[Фонендоскоп]

ИМхо

Почему-то у принимающего невролога в 4 ГКБ не возникло претензий по поводу диагноза. Он спросил только одно:

- А цефалгию неясного генеза ты приписал потому что впервые такая головная боль?

- Да.

-Молодец, грамотно!

[чУмNick]

....для... Чумника: ...в каких таких... ситациях предлагается ставить ОКС с подъемом ST с проводить тромболизис на ДГЭ (почему в этом случае нельзя сразу выставить инфаркт с подъемом)...

Дело в том, что (на моё ИМХО) существующие классификации неиллюзорно отстали от жизни.

На самом деле, я и сам не могу (пока?) придумать как правильно и корректно отразить в диагнозе ситуацию "ОКС с подъемом ST", когда свовременный тромболизис (или PTCA) проблему решил. И инфаркт (в смысле некроз миокарда, который и есть "инфаркт") не состоялся. Ведь в этой ситуации писать"ОИМ" - некорректно...

[alex2]

-Молодец, грамотно!

 

Я тоже тебе скажу молодец. Надо запомнить, может и мне тоже кто нибудь скажет, что я молодец.

 

ОКС никогда не выставлял (либо НС либо ИМ).

 

Чего и я стараюсь придерживаться.

[ЛВС]

И инфаркт (в смысле некроз миокарда, который и есть "инфаркт") не состоялся. Ведь в этой ситуации писать"ОИМ" - некорректно...

 

Ну почему некорректно? Наверняка, несколько кардиомиоцитов при этом преждевременно погибли.

По аналогии (включая случаи из собственной практике):

1. ишемическая болезнь брюшной полости (брюшная жаба) и мезентериальный тромбоз (аналог ОИМа) - не всегда при тромбозе возникает клинически значимый некроз кишечника

2. ОАСНК, критическая ишемия и тромбоз магистральных сосудов н/конечностей - последний не всегда заканчивается гангреной.

 

Пусть по этому мое мнение будет недостаточно правильным - лучше в спорной ситуации на ДГЭ выставить ОИМ, провести ТЛТ - пусть затем в выписном эпикризе стационар напишет, что хочет

[чУмNick]

...Наверняка, несколько кардиомиоцитов при этом преждевременно погибли...

...лучше в спорной ситуации на ДГЭ выставить ОИМ, провести ТЛТ...

Да не вопрос! Вот только со скольки песчинок начинается куча песка? погибших миокардиоцитов начинается ОИМ?

А ТЛТ конечно же лучше проводить там где есть показания (и без п/п)... А вот как дальше насчет диагноза?

[ЛВС]

А ТЛТ конечно же лучше проводить там где есть показания (и без п/п)... А вот как дальше насчет диагноза?

Верно. Только вот на ДГЭ кол-во песчинок не должно волновать.

ТЛТ строго по показаниям

Дальнейший диагно (стационара) в обсуждаемом нами случае мог бы быть таким (гипотеза): "ИБС. Окклюзия ... .. .. коронарной артерии. Состояние после ТЛТ. Стенокардия ...ФК" - если без оперативного лечения, если с оперативным - добавить необходимое

[alex2]

Для специалиста догоспитального этапа ОКС как нельзя лучше подходит в качестве рабочего диагноза, позволяя четко определить тактику ведения пациента.

 

Несоглашусь, потому что как нельзя лучше, поставить более конкретный диагноз который будеш лечить, ведь как пока оказывается из споров чУмNickа и ЛВСа будет ли проведена ТЛТ терапия при ОКС или нет. Поэтому я повторюсь еще раз, что лучше ставить диагнозы более конкретные. Яже не говорю что бы скоропомощники ставили окончательные диагнозы( что не всегда удается поставить даже в стационарах)

[lenivomanila]

После Анальгина с Димедролом в/в боль притупилась, но до конца не купировалась. Вот и увёз к неврологам.

Анальгин...димедрол....Нормально,да?

[feldscher]

1 говоря об остром животе подразумеваем патологию не только со стороны ЖКТ, а также мочеполовую ситему, гинекологию, ту же самую кардиологию.

Ну например поставили вы ваш любимый диагноз:о. живот. А там оказалась почечная колика или гинекология то вам скажут здесь нет таких специалистов, то есть не по профилю привезли, а ведь все потому что вы поставили о.живот.

2 Правильно потомучто клиника явного гастрита

Если формулируется о.живот,то подразумевается что невозможно провести дифдиагностику с патологиями конкретных органов брюшной полости. В данном случае клиника эпигастральных болей,а не как не явного гастрита,который Вы не имеете права формулировать на догоспитальном этапе без анамнеза хр.гастрита,данных дополнительных методов исследования (к примеру гастроскопии...)

[Граф]

Несоглашусь, потому что как нельзя лучше, поставить более конкретный диагноз который будеш лечить, ведь как пока оказывается из споров чУмNickа и ЛВСа будет ли проведена ТЛТ терапия при ОКС или нет.

 

Алекс, постановка диагноза "ОКС с подъемом сегмента ST" дает полное право на проведение ТЛТ (при наличии соответствующих критериев и отсутствии противопоказаний). Поставить более конкретный диагноз в условиях дефицита времени и диагностических средств, учитывая невозможность наблюдения в условиях ДГЭ за больным и ЭКГ в динамике, далеко не всегда представляется возможным.

 

Алекс, дружеский совет. Прежде чем амбициозно высказывать свое несогласие, неплохо было бы внимательно прочитать все посты и изучить источники по данному вопросу. Их более чем достаточно.

[alex2]

Вообщем спорить можно сколько угодно, за постановку диагноза о. живот, я против ( может быть из за того что мне не встречалось, что то сверхестественное, что меня могло бы поставить в тупик, после чего я бы поставил диагноз о. живот).

 

По поводу ОКС, здесь всетаки немножко проще, потому что лечение нестабилки и ОИМ на ДГЭ в Московском СМП особо не отличается..как в других городах незнаю.

 

Алекс, постановка диагноза "ОКС с подъемом сегмента ST" дает полное право на проведение ТЛТ

 

Ну тогда это уже будет называться ОИМ. Точнее здесь уже можно поставить ОИМ, а не ОКС с подъемом ST( нет не подумайте что это считается какой то серьезной ошибкой или безграмотностью врача). Можно поставить ОИМ и ОКС но я за ОИМ, тоже самое и острый живот можно поствавить но еще раз напомню я за более конкретные диагнозы.

[Граф]

Ну тогда это уже будет называться ОИМ. Точнее здесь уже можно поставить ОИМ, а не ОКС с подъемом ST

 

Алекс, ОИМ можно будет однозначно поставить только тогда, когда мы будем иметь достоверные электрокардиографические или биохимические признаки некроза миокарда. Подъем сегмента ST сам по себе к таковым не относится.

[alex2]

Естественно окончательный диагноз будет поставлен в стационаре.Порой везеш нестабилку, а больной выписывается с перенесенным инфарктом.

 

Почитайте тут

Тут

И вот тут

 

Спасибо. Нашел ответ на свой вопрос. Кстати вы были правы по поводу ацетоальдегида

[Sonnenlicht]

Sonnenlicht, скажите честно, а Вы что напишете в диагнозе:

ИБС. Инфаркт миокарда передне-перегородочной области с подъемом ST, острая стадия или ОКС с подъемом ST

Простите, что припозднилась с ответом, в самый интересный момент выпала из дискуссии - работа, знаете

Считаю, ЛВС, что вопрос не вполне корректно сформулирован. Я же ведь не попрошу Вас поставить диагноз женщине на основании, скажем, кровянистых выделений из половых путей - так? Ведь Вы же спросите меня, скорее всего, как минимум, о возрасте, анамнезе, уточните характер выделений, и много-много ещё вопросов зададите, чтобы правильно сформулировать диагноз. Пожалуйста, не думайте, что я к словам придираюсь. У меня действительно недостаточно данных.

острый коронарный синдром — это предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала обострения заболевания, когда точно подтвердить или отвергнуть диагноз ИМ или НС не представляется возможным. Для специалиста догоспитального этапа ОКС как нельзя лучше подходит в качестве рабочего диагноза, позволяя четко определить тактику ведения пациента.

Как всегда, соглашусь с уважаемым коллегой! Граф, +10!

Вопросы на примерах от меня:

1. Ангинозный приступ с подъмом ST (старых ЭКГ нет, со слов, в анамнезе инфаркт с аневризмой) - есть показания к ТЛТ?

2. Ангинозный приступ с ПБЛНПГ (старых ЭКГ нет, со слов врачи говорили о к-то блокаде) - есть показания к ТЛТ?

Как я ситуацию вижу:

1. Акромя подъёма ST (не имея ЭКГ для сравнения, так я поняла?) придётся ориентироваться на наличие/отсутствие реципрокности, продолжительность и интенсивность болей, ответ на привычные способы купирования аналогичных приступов.

2. При ангинозном приступе с предположительно остро-возникшей ПБЛНПГ тромболизис показан.

Коллега, если я сомневаюсь в том, что изменения на ЭКГ связаны именно с настоящим (в смысле, теперешним) приступом, ТЛТ не провожу.

Пусть по этому мое мнение будет недостаточно правильным - лучше в спорной ситуации на ДГЭ выставить ОИМ, провести ТЛТ - пусть затем в выписном эпикризе стационар напишет, что хочет

ТЛТ это, знаете, достаточно серьёзное вмешательство, поэтому на ДГЭ целесообразнее в спорных ситуациях воздержаться, имхо.

[ЛВС]

Уважаемые выездные сотрудники ССиНМП г. Москвы, ответьте, пожалуйства, на вопрос в рамках этой дискуссии: "Ставите ли Вы пациентам диагноз ОКС и как его кодируете в картах?"

 

 

 

 

Простите, что припозднилась с ответом

Разрешите маленький уточняющий вопрос: "Лично Вы ставите пациентам диагноз ОКС?"

[Sonnenlicht]

Разрешите маленький уточняющий вопрос: "Лично Вы ставите пациентам диагноз ОКС?"

Да, ставлю. Не часто, коллега, сразу скажу, но периодически этот диагноз фигурирует и в карте обслуживания вызова и в сопроводительном листе, понятно.

В выездной карте мы отображаем этот диагноз как I20.0

В Перми такая установка

[ЛВС]

В процессе дискуссии заглянул в МКБ-10 - какой простор для медицинского творчества, и аналоги ОКС тоже есть:

 

I20 Стенокaрдия [груднaя жaбa]

I20.0 Нестaбильнaя стенокaрдия

Стенокaрдия:

. нaрaстaющaя

. нaпряжения, впервые возникшaя

. нaпряжения прогрессирующaя

Промежуточный коронaрный синдром

I20.1 Стенокaрдия с документaльно подтвержденным спaзмом

Стенокaрдия:

. aнгиоспaстическaя

. Принцметaлa

. обусловленнaя спaзмом

. вaриaнтнaя

I20.8 Другие формы стенокaрдии

Стенокaрдия нaпряжения

I20.9 Стенокaрдия неуточненнaя

Стенокaрдия:

. БДУ

. cardiac

Ангинозный синдром

Ишемические боли в груди

 

I24 Другие формы острой ишемической болезни сердцa

Исключены: стенокaрдия (I20.-)

преходящaя ишемия миокaрдa новорожденного (P29.4)

I24.0 Коронaрный тромбоз, не приводящий к инфaркту миокaрдa

Коронaрнaя (aртерии) (вены):

. эмболия } не приводящие

. окклюзия } к инфaркту

. тромбоэмболия } миокaрдa

I24.1 Синдром Дресслерa

Постинфaрктный синдром

I24.8 Другие формы острой ишемической болезни сердцa

Коронaрнaя:

. недостaточность

. неполноценность

I24.9 Острaя ишемическaя болезнь сердцa неуточненнaя

 

 

Рву волосы, посыпаю голову пеплом

[Sonnenlicht]

Рву волосы, посыпаю голову пеплом

Да ладно, коллега

Я вот тоже с интересом ознакомилась с приведённой информацией

[Фонендоскоп]

Анальгин...димедрол....Нормально,да?

 

Всё по "Стандартам". Именно так в разделе неврологии нам рекомендуют лечить Мигрень и головные боли.

[feldsher852]

подскажите, кто знает: при тяжелой травме грудной клетки выполняют ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому для лечения плевро-пульмонального шока. а новокаин даление не снизит, там же скорее всего и травматический шок будет.

[ЛВС]

выполняют ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому для лечения плевро-пульмонального шока. а новокаин даление не снизит.

 

Лечение плевро-пульмонального шока - внеочередная задача. Поэтому блокада оправдана, но нужно учитывать, что к ее исполнению приступают после восполнения ОЦК (хотя бы частичного). Объем вводимого новокаина - 30-50 мл 0,25% - значительно гипотензию не усилит, а блокада вагуса может способствовать повышению АД. После блокады - 2 часа в горизонте.

Взято из: Биневич В.М. "Пункции и катетеризации в практической медицине" СПб, 2003

[Граф]

подскажите, кто знает: при тяжелой травме грудной клетки выполняют ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому для лечения плевро-пульмонального шока. а новокаин даление не снизит, там же скорее всего и травматический шок будет.

 

Метод значительно устарел; кроме того, сопровождается весьма серьезными осложнениями, особенно в неопытных руках. Получение же осложнения (например, внутрисосудистая инъекция) в условиях шока может стать для пострадавшего фатальным. Насчет новокаина - применение допустимо только после хотя бы частичного восполнения ОЦК.

[ЛВС]

Метод значительно устарел; кроме того, сопровождается весьма серьезными осложнениями, особенно в неопытных руках.

 

Хирурги (травматологи) в настоящее время действительно ей пользуются крайне редко, а предпочитают межреберную блокаду в сочетании с блокадой места перелома (из опыта личного общения).

[feldsher852]

всем спасибо за ответы.

[ФОРМАлин]

я за более конкретные диагнозы.

Более конкретные диагнозы требуют более точных методов диагностики. И ЭКГ будет не совсем определяющим в данном случае. На первом месте в экстренной диагностике ОИМ - определение маркёров некроза. И уж совсем хорошо - визуализационные методы. На скорой вполне приемлемы синдромальные диагнозы. Как уже говорилось. Не тот масштаб диагностики. Допустимы уточнения, кучи знаков вопроса в конце диагноза. Не допустим пофигизм, формализм и спихивание трудных больных под откровенно липовыми диагнозами.

 

То Фонендоскоп. А кофеинчик , седативы (всё же димедрол - не лучший выбор, анальгин бы я аспирином заменил или дополнил, в зависимости от ситуации)...?