Перейти к содержанию
drpuchkov

Критерии транспортабельности больного

Рекомендуемые сообщения

Тема назрела споннтанно.Коллеги из Рязанской обл. смогли убедить родственников больной,что их маму нельзя перевозить в Москву-умрет по дороге.Б-ная 72 лет,плохо леченный гипертоник,сохранна.ОНМК - 4-е сутки,сознание-оглушение,сопор(со слов деж.врача).Не ест,пьет~300\сутки,в/в еще 300-400/сутки,в основном "полярка",т.е. глюкоза 5%.Зато самое современное лечение-Мексидол и Ницерголин больная получает исправно,родственники раскошелились.О КТ речь просто не идет,город даже не райцентр,слава богу не пунктировали. *135 На все наши объяснения и разъяснения-реакция местных эскулапов однозначна- *106 - Только не надо нас обвинять в стяжательстве(мы коммерческая "скорая"),и не надо быть семи пядей во лбу,что бы понять,почему б-ную не хотят отдавать в Москву. У меня конкретный вопрос: кто-нибудь видел оффициальное решение,кого считать транспортабельным,а кого -нет. *81*90*127 Вопросы здравого смысла -это одно,а приказ,распоряжение,стандарт -это совсем другое.Я много лет отработал на "городе" и четкого понятия-транспорабельность,на сколько мне помнется не существовало,все решал здравый смысл и опыт врача.В очень стародавние времена нельзя было сразу везти "отеки",надо было оставить "актив",а затем только госпитализировать.Еще раньше-так было с ОИМ и ОНМК,но это было до меня.Здравый смысл победил. На мой згляд тема актуальна и для "города" и для "коммерции".Сколько сидеть с кард.шоком на дому?а брать или нет из непрофильного стационара экзотоксический шок? Понятно, что вопрос о транспортабельности решает врач проводящий эту транспортировку,но мне приходилось сталкиваться с стуациями,когда был прказ: брать или не брать. *112 А ведь там за плечом начльника, маячет прокурорское или адвокатское мурло,не знаю, кто хуже.Кстати о нашей защищенности я уже и не говорю,чай не в Америках и не в Англиях.Насколько я знаю,ни у кого из нас проф.врачебных страховок нет. Ну,а б-льная осталась лечится в Рязанской обл.Через 21 день обещали отдать.Как ВЫ думаете: отдадут?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
У меня конкретный вопрос: кто-нибудь видел оффициальное решение,кого считать транспортабельным,а кого -нет. *81*90*127

 

Я незнаю как это происходит в России и в частности в Москве, но по логики вещей какие приказы Вам нужны? Всё как бы предельно ясно.

Если пациенту показана экстренная госпитализация по скорой(внезапные острые заболевание, травмы, ухудшение хронических заболеваний с опасностью для жизни) то задача СМП - стабилизация, если это возможно и транспортировка. Либо, как я понимаю, силами линии либо спецами. Но госпитализация в любом случае.

Речь о транспортабельности или нетранспортабельности пациента может быть лишь в условиях перевозки из одного стационара в другой и при некоторых плановых перевозках. Если у вас 4 сутки ОНМК в 72 года является показанием к срочной госпитализации, то конечно вывоз. Если срочный вывоз не положен, то госпитализация не срочная и ситуацию оценивает руководитель бригады.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Официально понятия нетранспортабельный больной не существует. Есть понятие - нетранспортабельный в тех или иных условиях. Если у Вас реанимобиль (статус), Вы - врач АиР, работаете с 2 фельдшерами и имеете необходимое оснащение - Вы можете везти кого угодно.

 

Есть другое. Риск транспортировки не должен превышать риск оставления на месте.

 

Ваша больная была транспортабельна не только реанимационной, но и нормальной врачебной бригадой, поэтому действия коллег из Рязанской области говорят либо о вопиющем непрофессионализме, либо о стяжательстве и самонадеянности в одном флаконе, либо... о ненависти к "проклятым москвичам" (в плане Вас - пусть Вы бабла меньше хапнете, в плане больной - пусть их побольше сдохнет!).

 

С кардиогенным шоком на квартире надо сидеть ровно столько, чтобы убедиться в его стабильности (пациент может быть, например, без давления, но в сознании, и на фоне терапии его состояние не ухудшается), после чего можно везти.

 

Что касается экзотоксического шока (имеется в виду о. отравления, не так ли?), то его транспортировка показана тогда, когда условия принимающего стационара заведомо лучше (например, показаны такие методы детоксикации, которые исходный стационар предоставить не может). Лучше посоветоваться с токсикологами.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Через 21 день обещали отдать.Как ВЫ думаете: отдадут?

Отдаст. Концы отдаст бабуля, скорее всего. По поводу транспортабельности - все зависит от соотношения польза-вред. Вне зависимости от результата вашего выбора прокурор или адвокат будут пытаться оспорить решение. Я, по крайней мере нормативных документов по этому поводу не встречал.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
У меня конкретный вопрос: кто-нибудь видел оффициальное решение,кого считать транспортабельным,а кого -нет.

Нет никаких нормативных актов. Понятие транспортабельности - относительное, зависит от массы факторов. Транспортабельность определяет врач, который производит транспортировку.

По поводу Вашей ситуации:

никто не имеет права удерживать пациента в стационаре против его воли. Если бабушка не способна принимать решения, за нее их принимают ее ближайшие родственники. В случае отказа в переводе со стороны врачей стационара выполняется выписка "под расписку". Бабушку выписывают, Вы ее спокойно забираете.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

К Великому сожалению, - стандартная ситуация для многих областных и региональных стационаров. Причем есть 2 крайности: "скорее забирайте, больной нормален, все в порядке", а на деле у больного за 5 минут до нашего приезда допмин отключили - и они надеются, что "эти лопухи из Москвы" возьмут, схватят и повезут. Забираем, конечно, но после соответствующего осмотра и подготовки. А вторая крайность - "больной нетранспортабелен, мы Вам, козлам, его не отдадим". Что делать - подключаем "наш человеческий ресурс" и прижимание к стенке:) Один раз так 4 дня не могли больного из Буденновска забрать - больной тяжелый, но транспортабельный, на наш взгляд. А местные не отдавали. Закончилось транспортировкой в более тяжелом состоянии, в сепсисе, ампутацией верхней конечности из-за того, что гипс был наложен на открытую рану, без ПХО (!!!) и в дальнейшем смертью больного через 2 недели уже в Москве. Вот так. А перелет перенес абсолютно нормально, без ухудшения, что можно было сделать на 4 дня раньше. Вообще, считаю, что если шансы больного на выживание в специализированном стационаре увеличиваются, то больного в любом случае надо пытаться транспортировать, не смотря ни на какую тяжесть состояния. Единственные противопоказания - продолжающееся кровотечение и терминальное состояние. В остальных случаях - если риск транспортировки меньше риска лечения на месте, то...надо брать. А вот нормативной базы на это не существует. И абсолютно согласен с ДР. Пучковым - вопрос интересный и действительно пока никем не регламентируемый, кроме нас собственно как перевозчиков и врачей стационара. Как договоримся, так и будет:)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В условиях городской СМП нетранспортабельных больных нет: кого нельзя вывезти силами линейной бригады, того должна вывозить специализированная, только и всего. Но это в условиях города, где даже при самом неудачном раскладе (дальняя больница+пробки) транспортировка вряд ли займёт больше двух часов. Однако, по-любому пациента к транспортировке надо готовить, стараться максималльно стабилизировать его состояние (именно для этого и оставляли в своё время активы к пациентам с отёком лёгких). На коммерческой скорой я никогда не работал, тяжелобольных на дальняки не возил (разве только если блатных пациентов "по распоряжению" с несвежими ОИМ из Подмосковья и один раз из Тверской обл.) и ситуацию в данном случае могу оценивать только глазами постороннего. Но (сугубо ИМХО!), как и на городской "Скорой", если за дело берутся профессионалы, работающие на хорошей машине, со всем необходимым оборудованием, должным запасом медикаментов, инфузионных сред, медицинских газов и т.д. - условия транспортировки будут мало отличаться от условий нахождения в палате интенсивной терапии, и ехать можно хоть на край света.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Единственные противопоказания - продолжающееся кровотечение и терминальное состояние. ...

Я бы в этот список добавил ранний послеоперационный период.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Пациентка в стационаре, родственники против транспортировки, всё остальное - лирика. Любой транспортировке должен предшествовать осмотр врачом (фельдшером), отвечающим за транспортировку! Между стационарами, вопрос решается на уровне начмедов. Лишь потом, в зависимости от тяжести состояния, вызывается подходящая, для транспортировки бригада. В Вашем случае, должна быть реанимационная бригада, поскольку показана глубокая седация при транспортировке, возможность ИВЛ. Окончательное решение принимает старший по бригаде СМП. Предварительно, сами - себе ответьте на вопросы: куда и зачем везу? Довезу или нет? Насколько, возможно ухудшится состояние? Как на состоянии отразится, возможная отсрочка транспортировки?

Лично, забирал пациента из стационара ЦРБ в городскую больницу (120 км), со свежим субарахноидальным кровоизлиянием. Тоже не хотели отдавать коллеги, но вопрос о транспортировке в неврологическое отделение был инициирован и обеспечен родственниками, после консультации пациента квалифицированным невропатологом и на предоставленное место в отделении. Причина - плохое качество лечения в ЦРБ. Условия - реанимобиль с анестезиологом и фельдшером. Много не разговаривал: "Забираю и всё. Если Вам надо - выписывайте по требованию родственников". Записал в историю свой осмотр и решение о транспортировке. Взял выписку. Дорвёз в наркозе, вылечили. А что у Вас? Вы кто? Почему против пункции? Почему не сформулирован диагноз? Короче, консультация пациентки Вашим невропатологом, очень желательна, как и грамотное обоснование своих действий.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Пациентка в стационаре, родственники против транспортировки, всё остальное - лирика. Любой транспортировке должен предшествовать осмотр врачом (фельдшером), отвечающим за транспортировку! Между стационарами, вопрос решается на уровне начмедов. Лишь потом, в зависимости от тяжести состояния, вызывается подходящая, для транспортировки бригада. В Вашем случае, должна быть реанимационная бригада,

 

ответьте на вопросы: куда и зачем везу? Довезу или нет? Насколько, возможно ухудшится состояние? Как на состоянии отразится, возможная отсрочка транспортировки?

Лично, забирал пациента из стационара ЦРБ в городскую больницу (. Много не разговаривал: "Забираю и всё. Если Вам надо - выписывайте по требованию родственников". Записал в историю свой осмотр и решение о транспортировке. Взял выписку. Дорвёз в наркозе, вылечили. А что у Вас? Вы кто? Почему против пункции? Почему не сформулирован диагноз? Короче, консультация пациентки Вашим невропатологом, очень желательна, как и грамотное обоснование своих действий.

 

Д-р Пучков, я думаю, ответит за себя сам (хотя он известный в Москве специалист и бригада у него реанимационная). Я постараюсь ответить на вопросы по существу.

 

1. В данном случае дело идет о коммерческой скорой. Естественно, что заказывают ее и оплачивают родственники, поэтому, видимо, изначально вопрос о том, "родственники против" не стоял. Коллега поднимает вопрос о критериях транспортабельности, а желание или нежелание родственников - это критерий совсем иной.

2. По описанию - эту больную мог транспортировать кто угодно, если владеет алгоритмом транспортировки таких больных. С учетом дальности расстояния, естественно, лучше реанимобиль. О нем и шла речь.

3. Лечение в московской больнице по определению лучше чем в Рязанской области в тех условиях. В Москве хотя бы КТ сделают. И, если геморраж - могут и прооперировать при необходимости.

4. Отсрочка транспортировки отразится возможно инвалидизацией пациентки, а, возможно, и ее кадавризацией *135

5. Зачем пункция, если в Москве сделают КТ? LP при отеке мозга - вещь достаточно рискованная, если у Вас не стоит вопрос о дифф.диагнозе менингита - лучше ее не делать.

6. Диагноз не сформулирован рязанскими коллегами, как я понял. Вот такие они...

7. А зачем для транспортировки невролог?

8. Зачем при транспортировке САК наркоз, если Вы не проводили ИВЛ? М.Б., достаточно было медикаментозной седации?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

О каких нормативных документах может идти речь? В которых будет написано кого можно везти, а кого нет? Не прокатит такое. Законодательно можно регламентировать только право врача или фельдшера принимать такое решение, и то это будет воздушным замком.

Чтобы транспортировать больного нужно стабилизировать его состояние. Если состояние не стабилизируется, то в зависимости от диагноза больной либо берётся в машину на свой страх и риск, либо хоронится дома.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Коллеги-спасибо за участие.Тема на самом деле,достаточно злободневная.Дело в том,что данная ситуация не редкая.Я с большим уважением отношусь к коллегам работающим на периферии.Всем известны проблемы и с оборудованием,и с медикаментами,и с отношением к нам регионального начальства,и с зарплатой.Но меня коробит,когда я вижу откровенное хамство,наплевательство к судьбе больных. Ежику понятно,что б-ая лечится неправильно,по-моему они и сами это понимают.Ну нет у них возможности,знаний как лечить эту б-ную.Так отдайте.Нет.Присосались как пиявки.Родственникам нагородили таких страшилок, что аж жуть берет.Сами ни рожна не понимают как таких б-ных перевозить.Да- это не их работа,но вам же объясняют,разжевывают.Нет.Я много раз сталкивался с подобными ситуациями.К огромному сожаланию, даже кажется грамотные врачи- реаниматологи, не знают о медицинской транспортировке,как она проводится,по каким протоколам,что и как.Кстати,это касается и Москвы то же.А уж местечковые амбиции,у нас- притча во языцах.Да, я знаю,что есть архаровцы,которые 90% ожог из Беллорусии везут.Ну у таких надо лицензию отбирать. Мне кажется, настала пора серьезно поговорить о транспортировках.Есть несколько сайтов на которых эта проблема звучит,но в основном это забугорье.И эта проблема не только коммер.СМП. Работая на "городе" мне неоднократно приходилось эвакуировать разных больных,обычно в пределах 100-200 км,но и это не очень близко.А что касается разработки критериев,то я думаю наша уважаемая кафедра СМП этой х...ней заниматься не будет,у них поважнее дела. *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не ест,пьет~300\сутки,в/в еще 300-400/сутки,в основном "полярка",т.е. глюкоза 5%.Зато самое современное лечение-Мексидол и Ницерголин больная получает исправно,родственники раскошелились.

А, ну ясно, главное - сии чудо-препараты. Как ишшо без Цитиколина (свят-свят) обошлись? *21 Зонд бы хоть поставили, позорники...

Через 21 день обещали отдать.Как ВЫ думаете: отдадут?

Их бы, гадов, посадить на 600 мл воды в сутки и поглядеть, продержатся ли 3 недели...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А ведь, вроде, всё ясно. Есть разница, забрать пациента из стационара или из дома. В стационары, иначе чем, для транспортировки по договорённости между начмедами или главными врачами (практически, вопрос решается на уровне заведующих отделениями) скорая, вообще, не выезжает. Нормальные руководители, прежде чем послать бригаду в незнакомое лечебное учреждение, практикуют консультацию своим специалистом на месте. Вы, против? Где лучше лечиться, вопрос спорный. Согласился бы с вариантом: у хорошего доктора. Рязань, тоже – крупный медицинский центр. Не туда ли следует отправлять пациентов с рязанской периферии? Недавно, у нашей пациентки не сделали пункцию, именно, точь-в-точь, по Вашей логике. Предпочли сразу КТ. В итоге, проморгали кровоизлияние в желудочки мозга. Медикаментозная седация предпочтительнее наркоза? Так, ведь и наркоз бывает разным. Не мне, Вам разъяснять терминологию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В стационары, иначе чем, для транспортировки по договорённости между начмедами или главными врачами (практически, вопрос решается на уровне заведующих отделениями) скорая, вообще, не выезжает. Нормальные руководители, прежде чем послать бригаду в незнакомое лечебное учреждение, практикуют консультацию своим специалистом на месте. Где лучше лечиться, вопрос спорный. Рязань, тоже – крупный медицинский центр. Не туда ли следует отправлять пациентов с рязанской периферии? Недавно, у нашей пациентки не сделали пункцию, именно, точь-в-точь, по Вашей логике. Предпочли сразу КТ. В итоге, проморгали кровоизлияние в желудочки мозга. Медикаментозная седация предпочтительнее наркоза? Так, ведь и наркоз бывает разным.

Давайте по пунктам.

1. Больная с московской пропиской может лечиться в своем родном городе. Это распоряжение Лужкова. Никакой договоренности между стационарами не нужно - место дается через отдел госпитализации ССиНМП им. А.С. Пучкова, независмо от того, какая скорая везет - коммерческая или городская.

 

2. Коммерческая скорая вызывается только родственниками пациета (кстати, как и городская). Опять же, никакая договоренность ни с кем не нужна. Пациент выписывается под расписку родственников, либо врач прибывшей бригады делает запись в и/болезни.

 

3. Консультантов присылают при госпитализации "на себя", если состояние пациента спорное или диагноз неясен. Здесь диагноз ясен, а о состоянии решит врач бригады. Зачем гонять двух врачей, заставлять родственников оплачивать еще и ваыезд консультанта, терять время? То, о чем Вы пишете - это тактика работы областной больницы с периферийными. В Москве так работает МОНИКИ с мед.учреждениями МО. Но даже у них, реаниматолог, когда выезжает на консультацию, может сразу увезти больного.

 

4. Где лучше лечиться - вопрос бесспорный. В рязанских больницах мне приходилось бывать и в качестве консультанта и в качестве реаниматолога СМП (городской). В среднем, рязанская, туульская, смоленская и т.д. больницы даже в областном центре хуже оснащена, чем московская. Когда же вопрос стоит о переводе в платное лечебное учреждение в Москве, то там лечение заведомо классом выше. Компания д-ра Пучкова, например, плотно работает с МХЦ им. Пирогова, если мне память не изменяет. То есть, либо высококлассное платное учреждение, либо (если москвичка и гор. больница) - то учреждение не хуже, а, как правило, лучше, чем в Рязани и, к тому же, дома: родственникам удобнее.

 

Ну а качество той больницы, где больная лежит, я думаю, понятно всем.

 

5. Как делали КТ, если проморгали вентрикулярное кровоизлияние? Может, лучше бы в Москву направили.

 

6. Ну, хорошо, сделаете Вы LP. Во-первых, риск LP при отеке мозга, думаю, Вам известен. К сожалению, последствия любви неврологов и нейрохирургов к этой манипуляции мне приходилось расхлебывать много лет. Во-вторых, наличие крови в пунктате (даже если Вы 100% исключите путевую - а в этой больничке, я не уверен, что врач-лаборант умеет хорошо считать ликвор) говорит о наличии вентрикулярного или субарахноидального кровоизлияния, но никак не дифференцирует ишемический и геморрагический (если нет прорыва) инсульты - ликвор будет прозрачным, а ликворные изменения- идентичными. В третьих, больная лежит даже не в реанимации с неадекватной волемической нагрузкой. Вклинение крайне вероятно.

 

7.Наркоз бывает разный. Так Вы в наркозе везли (разном), или все-таки в седации?

 

Коллега, поймите, я не против ни LP, ни наркоза. Я пункцию, бывает, даже по СМП делаю. Но только тогда, когда это жизненно необходимо. Можно ведь и вентрикулярную пункцию сделать, если показания есть (у ребенка, например), только не от "ветра главы своея". Но, как мне кажется, в Ваших постах сквозит эдакая неприязнь к "москвичам", мол, "что Вы нам тут указываете, мы и сами не лыком шиты". А проблему-то надо решать исходя из интересов больного.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В бытность обучения в МУ-28 реанимацию нам преподавала Клара Петровна Каверина - в ту пору главный реаниматолог г.Москвы, с тех пор и по нынешний день заведующая выездной реанимацией ГКБ им.С.П.Боткина. Она нас учила. Измеряете АД и пульс, перекладываете больного на носилки с надетой манжеткой. Измеряете АД и пульс. Если разница составляет более 30% - больной нетранспортабелен - возвращаете больного на кровать и продолжаете готовить к транспортировке.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В бытность обучения в МУ-28 реанимацию нам преподавала Клара Петровна Каверина - в ту пору главный реаниматолог г.Москвы, с тех пор и по нынешний день заведующая выездной реанимацией ГКБ им.С.П.Боткина. Она нас учила. Измеряете АД и пульс, перекладываете больного на носилки с надетой манжеткой. Измеряете АД и пульс. Если разница составляет более 30% - больной нетранспортабелен - возвращаете больного на кровать и продолжаете готовить к транспортировке.

+1

Да и ещё одно-в любом случае Вы несёте ответственность за правильную оценку состояния больного,хотя бывало и так-всё вроде в норме,все критерии транспортабельности учтены и соблюдены ан нет,умирает больной в дороге и бывает за десятки и сотни км от ближайшего города.Просто мы не Боги и об этом тоже надо помнить и не брать на себя лишнюю ответственность

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Измеряете АД и пульс, перекладываете больного на носилки с надетой манжеткой. Измеряете АД и пульс. Если разница составляет более 30% - больной нетранспортабелен - возвращаете больного на кровать и продолжаете готовить к транспортировке.

Маленькое дополнение. Не "нетранспортабелен", а "временно нетранспортабелен". Поэтому и готовим.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...или поднимаем одну ногу, затем другую, перемериваем АД и пульс, переворачиваем на бок пациента, перемериваем АД и пульс, соответственно оцениваем статус транспортабельности, я позже, точнее узнаю какое носит название симптом.

точно, akopov, спасибо, что напомнили.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Спасибо др. Акопов, действительно- это называлось: пробой Кавериной. Интересно, сейчас она имеет юридичесскую силу?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А она когда-нибудь ее имела?

По-моему, реаниматология - самая нерегламентированная специальность. :) У нас так мало что имеет юридическую силу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Все эти пробы свидетельствуют о наполненности сосудистого русла и касаются травматологических больных. Объективных критериев того что пациент благополучно перенесёт транспортировку в литературе не встречал. Многое здесь зависит от интуиции и опыта врача.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

К теме поста....

Спорить о вкусе устриц стоит только с теми, кто их ел. Т.е. если больная была осмотрена Вашими врачами.

Насколько я понял, вся информация получена "со слов" или все же бригада прибыла на место и осмотрела больную?

Тогда, действительно не красиво.

Но мне кажется, ситуация была изначально другая. Родные позвонили, договорились о перевозке, согласились на заявленые цены. Руководство уже радостно, в уме внесло эти деньги в графу "доходы", но тут перезвонили родственники и наступил облом....

Как дело то было?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я бы в этот список добавил ранний послеоперационный период.

Согласен. Не в 100% случаев, но в основном, по большей части - да.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×