Анафилактический шок: алгоритм

[DoctorЗло]

1. Evidence based Medicine!!

Ну так в студию эти самые Evidence о преимуществах внутримышечного введения адреналина перед внутривенным!

2. Алгоритм расчитан на самое начало ранимационных мероприятий. ВВ адреналин в соответственной концетрации вводить можно, то только в стацианаре при анестезиологической поддержке в условиях интенсивной терапии (а не для оказания первой помощи). Рекомендации ALS по внутривенному адреналину 50мкг 1:10000 (0.5мл 1:10000) боллус, повторить через 5 минут, Если необходимо начать инфусию адреналина.

ИМХО плохо я себе ето представляю на нашей скорой, так как инфьюзия адраналина в идеале должа быть через центральный катетер.

А почему через периферический-то низзя? Я вот этот момент никак не пойму - ну воткнули адреналин в мышцу - хуже от него не станет, но дальше-то есть венозный доступ, а то и два, вводятся глюкокортикоиды (а, кстати, почему именно гидрокортизон - не метилпреднизолон, не дексаметазон?), кристаллоидные растворы - а разведенный адреналин - не вводится. Только в стационаре... 

3. Докозательность етого алгоритма высокa, так как его применяют по всей Европе (Рекомендован European Resuscitation Council)

То есть уровень доказательности - С... Основан на личном мнении ряда экспертов.

[ФОРМАлин]

Ну насчет микроциркуляции при анафилактическом шоке...

Согласен, но и Вы согласитесь, что кровоток периферии будет существенно снижен/замедлен.

Если аллерген введён в/в или per os, то и "обкалывать" ничего не придётся.

Уважаемая lanela. Утверждение о том, что "от ВМ адреналина пока никто еще не умирал, а от ВВ – умирали." не есть категория EBM. Я вспоминаю опыты на крысах на занятиях по патофизиологии. Бедолагам вводили адреналин подкожно и те погибали при явлениях острой сердечной недостаточности. Экстрапалируя этот факт на человека, думаю, что всё-же дело в дозе введённого в/м адреналина. И хорошо, что введение его в/м мало практикуется как у Вас, так и у нас, иначе мы имели бы шанс пополнить статистику смертей от его введения в мышцу. Сам сталкивался с АШ, когда работал на 03. Вводил адреналин. В разведении, струйно-медленно. Ничего кроме пользы не видел. ИМХО, всё дело в аккуратности введения, дозирования, титрования.

[doctor-4ert]

мда ну давайте так: анафилактический шок, т.е реакция ГЧНТ, она же анафилактическая. в своем развитии она проходит 3 фазы: ранняя - развивается в первые мин; отсроченная-через 12-24 часа и поздняя. ну так вот сталкиваясь с анафилактическим шоком, мы имеем дело с ранней фазой, в которой основной медиатор гистамин, а он в свою очередь:

а) расширяет артериолы и прекапилляры отсюда имеем падение АД; б) увеличивает проницаемость капилляров и венул, что ведет к отеку; в) действуя на Н1 рецепторы гладких мышц бронхов вызывает бронхоспазм итд. так что соглашусь с Mikhailом только в/м введению предпочту п/к, а затем глюкокортикоиды в/в и инфузию физ.раствора

 

Ну так в студию эти самые Evidence о преимуществах внутримышечного введения адреналина перед внутривенным!

 

Я вот этот момент никак не пойму - ну воткнули адреналин в мышцу - хуже от него не станет, но дальше-то есть венозный доступ..... а разведенный адреналин - не вводится. Только в стационаре... 

а потому и не вводится, чтоб гемодинамику не обрушить, т.к адреналин обладает более выраженным бета-2 адреномиметическим действием, что как известно расширяет сосуды

[DoctorЗло]

а потому и не вводится, чтоб гемодинамику не обрушить, т.к адреналин обладает более выраженным бета-2 адреномиметическим действием, что как известно расширяет сосуды

М-да... Вот те, бабушка, и Юрьев день... Не, я, конечно, понимаю что у адреналина есть дозозависимый эффект, что есть альфа и бета -рецепторы... Но шоб ОТ АДРЕНАЛИНА ДАВЛЕНИЕ ПАДАЛО без предварительного введения альфа-адреноблокаторов - от вас слышу первый раз! Ощущаю глубокую прореху в своих знаниях...

[doctor-4ert]

Но шоб ОТ АДРЕНАЛИНА ДАВЛЕНИЕ ПАДАЛО - от вас слышу первый раз! Ощущаю глубокую прореху в своих знаниях...

зря иронизируете почитайте справочник нам когда лекцию на кафедре читали,я тоже как Вы , а оказалось, что не казалось

вот, если поможет: Среди постсинаптических бета-адренорецепторов выделяют бета -1-адренорецепторы (локализованы в сердце) и бета-2-адренорецепторы (в бронхах, сосудах скелетных мышц, легочных, мозговых и коронарных сосудах, в матке).

Если возбуждение бета-1-рецепторов сердца сопровождается повышением силы и частоты сердечных сокращений, то при стимуляции бета-2-адренорецепторов наблюдается снижение функции органа - расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Последнее означает, что бета-2-адренорецепторы, есть классические тормозные адренорецепторы.

[DoctorЗло]

Доктор-Черт! Ну помимо бета-2-рецепторов, в сосудах есть ещё и альфа-1, стимуляция которых приводит к вазоконстрикции, и эффект этот - ПРЕОБЛАДАЕТ! Посему значимая вазодилятация с гипотонией на адреналин может быть только при предварительном введении альфа-блокаторов по типу фентоламина или тропофена... Скажите, вы их, что, вводите при анафилаксии? Нет? Ну тогда и обвала гемодинамики не бойтесь...

[doctor-4ert]

Доктор-Черт! Ну помимо бета-2-рецепторов, в сосудах есть ещё и альфа-2, стимуляция которых приводит к вазоконстрикции, и эффект этот - ПРЕОБЛАДАЕТ!

но вроде если не ошибаюсь альфа-2 преобладают в сосудах кожи, слизистых оболочек, мозга и брюшной полости, в отличие от соудов мышц, бронхов, где преимущественно расположены бета-2 рецепторы. как говорится: необходимо расширить бронхи, увеличить просвет сосудов головного мозга, повысить работу сердца, что бы выжить

[DoctorЗло]

Оп-с... Описка вышла... Не альфа-2, а альфа-1 ...

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/...tbl/t3.php#T3.2

О парадоксальном эффекте адреналина

[doctor-4ert]

Посему значимая вазодилятация с гипотонией на адреналин может быть только при предварительном введении альфа-блокаторов по типу фентоламина или тропофена...

вот точно, нашла!! Вы правы, беру свои слова назад, извиняюсь, что ввела всех в заблуждение но все-таки читаю справочник: написано- артериальное давление повышается, однако в дальнейшем снижается

[ФОРМАлин]

Цитирую Машковского: "Действие адреналина при введении в организм связано со стимулирующим влиянием на а(альфа)- и в(бета)-адренорецепторы и во многом совпадает с эффектами возбуждения симпатических нервных волокон. Он вызывает сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек и в меньшей степени - сосудов скелетной мускулатуры. Артериальное давление повышается..." Проблема применения адреномиметиков при шоках заключается именно в спазме периферии, что приводит к росту ОПСС. Таким образом, прав DoctorЗло. При АШ имеется парез мускулатуры артериол, падение ОПСС, которые мы и пытаемся скомпенсировать введением адреномиметиков.

Извиняюсь, пока писАл, пост стал не так актуален. Про дальнейшее снижение АД. Т1/2 при в/в введении 1-2 мин. При п/к и в/м введении несколько больше - до 20 минут. Коротко. Вот оно (АД) и снижается. Я об этом писал ранее, когда говорил о необходимости госпитализации. Кроме того, это диктует налаживание инфузии адреналина.

[doctor-4ert]

Таким образом, прав DoctorЗло. При АШ имеется парез мускулатуры артериол, падение ОПСС, которые мы и пытаемся скомпенсировать введением адреномиметиков.

так с этим никто и не спорит, вопрос в том как их вводить

[ФОРМАлин]

ИМХО в/в болюсом+ инфузия. Вы не согласны?

[lanela]

Фармалин, а у ваших крыс был анафилактический шок. Может не правильно сформулировала речь шла о смерти в резултете введения вв адреналина при анафилактическом шоке.

 

при введении инфусии адреналина в переферический катетор может привезти к местнму спазму сосудов у будет у вас потом 'мертвая рука'. Не путайте инфьюзию с применение адреналина при клинической смерти

 

Уже писали, что изза фармокологического свойства адреналина сужать сосуда (особенно коронарные) ваш ВВ адреналин может привести к инфаркту. вы же сами писали сужение в скелетной мускулатуре меньше а значит риск меньше.

 

Evidence Based medicine Все тот же источник: журнал REsuscitation 2005 и учебник по Advanced Life Support или вот пожалуйста, из PubMed

Ameratunga R, Webster M, Patel H.

 

Associate Department of Clinical Immunology, Auckland City Hospital, Park Road, Grafton, Auckland 1001, New Zealand. rohana@adhb.govt.nz

 

A 55-year-old woman developed unstable angina following an episode of severe anaphylaxis which was treated with 0.5 mg intramuscular epinephrine (adrenaline). The exact cause of her ongoing unstable angina was uncertain but may have reflected either vasospasm superimposed upon an area of ath######cl###### coronary disease, or vasospasm induced plaque rupture. Four weeks later, she had a second episode of anaphylaxis, and suffered a cardiac arrest after receiving a bolus of intravenous epinephrine. This case illustrates the importance of careful assessment of patients after anaphylaxis, both to prevent recurrence and to treat complications from the episode. It highlights the dangers of intravenous epinephrine in treating anaphylaxis outside anaesthetic and intensively monitored settings.

 

Источник http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1920194...Pubmed_RVDocSum

 

Кратко: у женщины случился анафилактический приступ. ВМ адреналин справоцировал стенакардию, но выжила. Через другуй неделю случился еще один анафилактический шок. Дали ВВ адреналин, который привел к клинической смерти. Автор статьи предупреждает, что ВВ адреналин опасно вводить не в условиях реанимации

 

Вот еще:

 

Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization.

Kemp SF, Lockey RF, Simons FE; World Allergy Organization ad hoc Committee on Epinephrine in Anaphylaxis.

Collaborators (7)

 

Lockey RF, Kemp SF, Beyer K, Katelaris CH, Popov TA, Sбnchez-Borges M, Simons FE.

 

Department of Medicine, The University of Mississippi Medical Center, Jackson, MS, USA.

 

Anaphylaxis is an acute and potentially lethal multi-system allergic reaction. Most consensus guidelines for the past 30 years have held that epinephrine is the drug of choice and the first drug that should be administered in acute anaphylaxis. Some state that properly administered epinephrine has no absolute contraindication in this clinical setting. A committee of anaphylaxis experts assembled by the World Allergy Organization has examined the evidence from the medical literature concerning the appropriate use of epinephrine for anaphylaxis. The Committee strongly believes that epinephrine is currently underutilized and often dosed suboptimally to treat anaphylaxis, is under-prescribed for potential future self-administration, that most of the reasons proposed to withhold its clinical use are flawed, and that the therapeutic benefits of epinephrine exceed the risk when given in appropriate i.m. doses.

 

PMID: 18691308 [PubMed - indexed for MEDLINE]

 

 

 

Там в PubMed таких статьей навалом, походите, почитайте

[studentSSMU]

но альфа-АР все равно обладат более выраженным эффектом, поэтому и получаем что комбинация воздействия на альфа и бета-2 АР даёт не оч.высокий подьем АД что нам и надо.

[БРИТый]

To ДокторЗло - Примите мои глубочайшие извинения,коллега,за мое не тактичное обращение на ты.Еще раз извините.

Друзья,любой шок,в том числе и анафилактический,неотложное состояние,требующее срочного вмешательства.О каком в/м введении мы здесь говорим?Только вена.Другое дела,что все нужно делать с головой.Титруя адреналин кроме пользы вы ничего не получите.А по поводу риска.Риск в нашей работе есть всегда,в любой ситуации.Если его бояться,то лучше поменять работу.ИМХО

[ФОРМАлин]

Фармалин, а у ваших крыс был анафилактический шок. Может не правильно сформулировала речь шла о смерти в резултете введения вв адреналина при анафилактическом шоке.

Нет, она была совершенно здорова, что, думаю, выгодно отличало её от крыс с анаф. шоком. Это подчёркивает опасность применения адреналина у здоровых субъектов, что уж говорить про больных.

при введении инфусии адреналина в переферический катетор может привезти к местнму спазму сосудов у будет у вас потом 'мертвая рука'. Не путайте инфьюзию с применение адреналина при клинической смерти

А после клинической смерти "мёртвой руки", пользуясь Вашей терминологией, быть не может?

Уже писали, что изза фармокологического свойства адреналина сужать сосуда (особенно коронарные) ваш ВВ адреналин может привести к инфаркту. вы же сами писали сужение в скелетной мускулатуре меньше а значит риск меньше.

Острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда связана, думаю, по-большей части не со спазмом в первую очередь, а с возрастающей потребностью "стегаемого" миокарда в кислороде. Но, думаю, при выборе из двух зол (ОСН, ИМ или смерть от анаф.шока) надо выбирать меньшее. При остановке/значительном снижении кровообращения всякое внесосудистое введение безопасно, ибо неэффективно, увы.

 

Дали ВВ адреналин, который привел к клинической смерти.

 

Есть такое выражение: "После этого, не значит - вследствие этого"

[doctor-4ert]

ИМХО в/в болюсом Вы не согласны?

нет!!!

[Trepalcin]

А интересно,что написано в Минздравовских стандартах?Прокурор и адвокаты тоже их читать будут.ежели чего...А там в разделе анафилактический шок они не найдут слова ,,внутримышечно" ;потомучто есть только ,,внутривенно". А если почитать ,,скорая медицинская помощь" краткое руководство 2007г. то в разделе анафилактический шок в самом конце ПРИМЕЧАНИЕ ,,При задержке с венепункцией следует,не теряя времени,ввести 0,5 мг эпинефрина внутримышечно в латеральную поверхность бедра" А наш самопальный алгоритм прокуратура во внимание не примет,даже если его подмахнут Dr.Suvorowww вместе с Docentom.

[ФОРМАлин]

нет!!!

Аргументируйте и предложите Ваш вариант...

[Taravan]

Это хорошо ребята, что вы озаботитись здоровьем крыс. Однако же добавлю от врача который лечит человеков. За всю свою многолетнюю практику встречал ЛАШ шок только на пероральное введение в основном левомицетина. Один раз катался на ЛАШ на пенициллин на труп, сами посудите-будет вас ЛАШ дожидаться пока вы соизволите приехать-дело то 10-15 секунд и труп. Так что если ЛАШ на введение вами же медикаментов(а вы полный дэбил и не выяснили аллергололгический анамнез)-то может быть и поможете, в остальных случаях это проблема судмедэксперта.

При пероральном ЛАШ( бывает часто) гормоны в диких дозах и промывани е желудка, адреналин не к чему. Отдельное слово-шок на перепончатокрылых. но тут ещё проще- дреналин, горомоны,физия. Но моё личное мнение-гормоны в любом случае до 1000 мг.

[doctor-4ert]

Аргументируйте и предложите Ваш вариант...

аргумент один- адреналин в/в болюсом слишком лихо в данном случае, эндакие "качели". к тому же организм итак сенсибилизирован и ждать от такого пациента можно все, что угоднО!! мой вариант такой адреналин п/к, глюкокортикийды в/в без разведения+ инфузия физ раствора. можно добавить хлористый кальций (или глюконат) в/в медленно на физ. растворе. почему именно п/к действие более мягкое продолжительное

[Trepalcin]

. почему именно п/к действие более мягкое продолжительное

Да уж мягче некуда...при ,,накрывшейся" периферии...Да и чё торопиться,эка невидаль-шок...

[ФОРМАлин]

Никаких качелей не будет. Болюс адреналина вводится медленно. П/к введение приведёт к тому, что мягкое и непринуждённое его действие начнётся тогда, когда (о, чудо!) подрастёт АД. Вот тут и начнутся неприятности, о которых писала lanela.

Необходимость высоких доз ГКС и инфузии растворов не оспариваю.

Уважаемый Taravan. Так уж повелось, что патологические состояния, применение ЛС моделируют на животных. Я в принципе тоже не специализируюсь на ветеринарии, но патофизиологию изучал на братьях наших меньших. Видел анаф.шок на приём анальнин-содержащих препаратов. Всех деталей не помню, но: мол. чел. (что-то около 20 лет) с аллергией на анальгин в анамнезе (сообщили родственники) принял "какое-то обезболивающее от головы", б/сознания. АД 60/40, Ps нитевидный, кожные покровы бледные, влажные, etc. Это не шок? Время доезда -10-15 минут. С разбега оценили ситуацию, сразу попали в вену, ввели 0,5 адреналина на 10 мл. физ.р-ра. Гормоны, сколько было (тогда было мало, ампулы по 2-3 на бригаду) (дексазон) etc. На глазах гражданин стал приходить в себя. АД 100/60. Ч-з 5 мин 120/80, подсох, порозовел и рассказал, как всё получилось... В медицине всякое бывает, в том числе и удачные попытки полечить ЛАШ.

 

эка невидаль-шок...

+1

[doctor-4ert]

при ,,накрывшейся" периферии...

что Вы имеете ввиду?! поясните

Болюс адреналина вводится медленно.

это как

может меня кто не понимает, но я не считаю адреналин препаратом выбора при лечении АШ, в отличии от глюкокртикоидов, поэтому не считаю нужным вводить его в/в да еще и болюсом

to, ФОРМАлин:Болюс (медицинский термин) - относительно большой объём жидкости или дозы лекарственного средства, вводимый внутривенно, быстро, вызывает быстрый ответ.

[docent]

1. Так что если ЛАШ на введение вами же медикаментов(а вы полный дэбил и не выяснили аллергололгический анамнез)

2. При пероральном ЛАШ( бывает часто) гормоны в диких дозах и промывани е желудка, адреналин не к чему. ..Но моё личное мнение-гормоны в любом случае до 1000 мг.

...но я не считаю адреналин препаратом выбора при лечении АШ, в отличии от глюкокртикоидов, поэтому не считаю нужным вводить его в/в да еще и болюсом...

1. То есть Вы уверены, что на Ваши лекарственные препараты у больного не будет анафилаксии только потому, что Вы четко собрали аллергологический анамнез? Или Вы ставите кожно-аллергические пробы в случае сомнения?

2. Опять все с ног на голову...

"Преднизолон при анафилактическом шоке имеет ограниченное значение - не предупреждает его и мало эффективен при при его развитии. Фармакологический эффект его сильно запаздывает и развивается через 2 часа после введения. К этому времени шок либо купируется, либо больной погибает. Рекомендуется только в качестве дополнительной терапии к адреналину". http://www.guideline.gov/summary/summary.a...ng=anaphylactic