Боли за грудиной

[docent]

Бэмбис, его на аорте оперировали аж 7 лет назад, после этого он стока событий перенес. Любой сосудистый хирург на фразу врача 03 - он же был оперирован на аорте 7 лет назад, правда у него 2 инфаркта и три инсульта, мы думаем что та операция и это состояние как то связаны - посмотрит снисходительно, мягко говоря...

 

Коллеги, те, кто сразу подумал об аневризме, а давайте отпишемся здесь - а почему именно о ней вы подумали на первом месте (когда больной еще дома был, когда еще ни ЦВД, ни анализы, ни прочее не были известны). Ведь клиника и для ОИМ с КШ была всетаки похожая. Просто с подобной ситуацией может столкнуться каждый, на любом "сердешном" вызове, и чтобы эта задачка, возможно, кому то помогла.

[Ветеринар]

Очень поучительная задача! Особенно, для тех, кто работает НЕ в Москве. Отсутствие в городе кардиохирургии и тактика врача-правильная, отсутствие на СМП кардиобригад с тропонин-тестами и подключичками- и татктика-правильная и т.д.

Вернемся к тактике врача Врача СП:

-Про симметрию пульса и АД мы заинтересовались (благодаря ФОРмалину, который уже имеет СОБСТВЕННЫЙ опыт в аналогичной ситуации), только в 86 сообщении, это не делал, наверно никто не из принимающих врачей, не из дежурантов кардиоблока, не из консультантов-хирургов.

-Тактика доставки от стационара не зависела (привез не по адресу), даже если не по адресу, то торакальные хирурги могли прооперировать не переводя в другой стационар. Пусть врач запросил-бы наряд на госпитализацию с миллионом диагнозов ведущим бы остался Кардиогенный шок, ИМ?

- Возникал спор по поводу постановки центрального венозного катетера и измерения ЦВД. Моё мнение, если у врача СП был с собой набор с катетером, то он его не поставил при шоке по тому, что не мастерски владеет этой манипуляцией, а осложнений от введения катетера на догоспитальном этапе естественно больше, чем в стационаре. Плюс имелся АДЕКВАТНЫЙ периферический в/в доступ.

- Молодец, что не вызвал на себя кардиобригаду, (как я прелагал) а повез сам. Тропонин тест только повел-бы всех по ошибочному пути.

- Слепая коррекция свертывающей картины крови оказывается не всегда оправдана. (ввел гепарин пациенту принимающему варфарин и с аневризмой в анамнезе).

- Про аневризму можно думать исключительно методом исключения остального (в последнюю очередь), т.к. с ней долго не живут, а у мужичка по анамнезу видать "на кладбище прогулы ставят", отсюда вывод что нитраты в минимальной дозировке вполне пиемлимы.

- Что ещё забыли, так какой-либо онко(туб)процесс миокарда и т.д. на ДГЭ это несущественно, на тактику и лечение не влияет.

- Молодец, что не ввел преднизолон или прочие стероиды.

- Вообще довез без ухудшений (не навредил, как Гиппократ учил)- и победителей не судят!

- И вообще решили, что этот пациент не жертва минздрава, а нестандартный клинический случай.

 

Отдельная БОЛЬШАЯ благодарность Доценту, за интересную задачу и поздравления с УСПЕШНЫМ дебютом. Ждем продолжения и новых задач.

[Bembis]

посмотрит снисходительно, мягко говоря...

 

ув. Доцент - вот с этим не соглашусь, особенно если больной не наблюдался. Ибо по идее у всех протезов существуют ресурсы и отдалённые осложнения. И не важно 1,5 года или 7 лет. В каждом этапе свои причуды. Ибо речь о прогрессирующей (хоть даже и медленно) болезни.

Да, ... может кто и снизходительно посмотрит, но - вы спецы ДГЭ и знаете свою работу, они свою.

[Bembis]

- Возникал спор по поводу постановки центрального венозного катетера и измерения ЦВД. Моё мнение, если у врача СП был с собой набор с катетером, то он его не поставил при шоке по тому, что не мастерски владеет этой манипуляцией, а осложнений от введения катетера на догоспитальном этапе естественно больше, чем в стационаре. Плюс имелся АДЕКВАТНЫЙ периферический в/в доступ.

-

 

Во первых причём тут периферия? Ибо речь о распозновании шока по принятой форме и выборе тактики и лечения! Если он не владеет этой манипуляцией, то не имел право без всяких сомнений ставить диагноз именно КШ. Ибо он необоснован вообще ничем. Тем более потому что сам дг ОИМ по сути то тоже под вопросом. Т.е. поставил КШ - лишь бы было.

Далее - фраза - "а осложнений от введения катетера на догоспитальном этапе естественно больше, чем в стационаре" меня просто убивает. Или Вы считаете, что те осложнения и события которые развернулись в данной истории просто неудачный случай? Я, правда, считаю, что любой себя уважающий специалист неотложной помощи должен уметь организовать доступ к ЦВ. А если не умеет, то хотябы должен осозновать возможные последсвия своего не умения и свести иx на минимум.

 

чем мотивировали? потрясая статистикой и томиком мемуаров ДеБейки,

 

ну Де Беки как раз один из авторитетов в области экстренной СС хирургии.

[MYG]

Михаил, а почему тогда тропонин-тест отрицательный, ферменты не повышены?

Тропонин Т – 0,3 нг/мл.

Вполне положительный. А вот сцинти мало поможет. Она не ведает, старый некроз или свежий. Некроз конечно и вторичным может быть, скажем на фоне кровотечения и анемии.

Насчет того, что тропонин I более специфичен я как-то не слышал, да и нет у пациента такой могучей ХПН вроде и некрозов мышечных.

[Bembis]

Так в чём же причина по Вашему мнению?

[docent]

Михаил, взятый в одно и тоже время тропониновый тест оказался отрицательный, а тропонин Т показал такое значение. Вот я и спрашиваю - почему?

Я не силен в сцинтиграфиях, но наши спецы говорят, что эта методика показывает свежие (до 5 суток) инфаркты, а в рубцах РФП не накапливается.

[feldsher199]

Ведь клиника и для ОИМ с КШ была всетаки похожая.

Да, похожая. Только стоило обратить внимание на 2 факта.

Первый факт - это пульсовое АД: оно патологически высокое. При кардиогенном шоке логично ожидать какое пульсовое АД? - Естественно, патологически низкое.

Второй факт - ЧСС: 63 с правильным ритмом, и это при том, что на ЭКГ, как я понимаю, нет признаков хотя бы АВ-блокады I (и это при отсутствии динамики ЭКГ вообще). А при кардиогенном шоке, если нет нарушений АВ-проводимости, логично ожидать хотя бы синусовую тахикардию? И это все, обратите внимание, на фоне гипотонии.

Ну и какие были основания ломать себе голову над повторным ОИМ? Гораздо больше оснований было задуматься о другой причине происходящего.

 

И как, исходя из этого, отнестись к оказанной на ДГЭ помощи???

Врач скорой прыскает Изокетом

Зачем?

ставит периферию

Я так понимаю, что в одну? А надо бы в две.

вводит 2 кубика фентанила

Годится.

и начинает инфузию дофамина в дозе 7-10 мкг/кг/мин

А так ли в данном случае нужен был инотроп, который заодно и периферию спазмирует? Добутамин был бы предпочтительнее.

Дает 325 мг аспирина, колет 5 тыс.единиц гепарина.

Зачем? Ну, могу согласиться только с гепарином, и то только в качестве профилактики ДВС.

АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 98 уд в мин.

Ну, да, приподнялось АД благодаря росту ЧСС, кстати, скорее всего при изначально несниженном УО. А надо бы было объем восполнять.

[Trepalcin]

Пытаются,,подогнать" клинику под диагноз нередко,вместо организации консилиума даже в стационаре,что уж спросишь с ДГЭ.А мы.решая эту задачу,как-бы были в состоянии непрерывного консилиума.А надо бы дать возможность и ДГЭ,например,телемедицина?

[555555]

Предположим, что госпитализация ИМ и РАА идет в один стационар ( В Кемерово так и есть). Какая тактика на ДГЭ? Так ли необходимо тратить время на диф. диагноз? Главное ТЛТ сдуру не ввалить. Обезболить, катетер, инфузия, дофамин( другого нет). А вот к нитратам были прямые противопоказания( гипотония). Гепарин и плавикс тоже не давать и обьяснить, что подозрение на РАА.

[Фонендоскоп]

docent, спасибо за интересный клинический случай!

[Trepalcin]

Изучив (с подачи Docenta) стиль речи его начальства,скажу:,,Случай,конечно,летальный;зато какой жизненный!" Спасибо за задачу!Дебют удался,однозначно.

[MYG]

Возможные причины повышения тропонина - некроз на фоне анемии у пациента с изначально скомпрометированными коронарными артериями или захват устьев коронарных артерий при образовании аневризмы. Это касается сцинти с таллием. Просто у нас это штука редкая.

[Bembis]

Предположим, что госпитализация ИМ и РАА идет в один стационар ( В Кемерово так и есть). Какая тактика на ДГЭ? Так ли необходимо тратить время на диф. диагноз? Главное ТЛТ сдуру не ввалить. Обезболить, катетер, инфузия, дофамин( другого нет). А вот к нитратам были прямые противопоказания( гипотония).

 

Ну благо ТЛТ при зафиксированном подьёме ST. Диагностика имело значение в лечении. При ОИМ с малым выбросом дофамин оправдан, при РАА противопоказан. Нитроспрей кстате можно использовать в качестве диф. диагностики, посколько данных на Экг нет. Он не противопоказан при КШ - это заблуждение. Зато он противопоказан при кровотечении и гиповолемии. Так же как дофамин. Поэтому для диф. диагноза в этом случае (между РАА и ОИМ) категорически не должен применятся. В принципе в действиях бригады СП - явная недооценка гемодинамического статуса. При низком АД всегда первым образом должен встать вопрос - а не гиповолемия ли? В данном случае таким вопросом врач не озодачился, а просто списал на ОИМ. Который то по сути также был под вопросом. Т.е. одно заблуждение породило другое. А кривой тропонин ввел в более глубокое заблуждение врачей стационара. Так одни ошибки порождают другие.

Время потраченное на ДГЭ при обдумавнии и адекватном отражении всех совокупностей (в том числе и анамнеза от родных) в диагнозе, свело бы ситуацию на более благоприятную почву для госпитального этапа. Никто не требовал точный диагноз, но анамнез (операции по поводу АА) следовало отразить в диагнозе. Как и не следовало писать КШ. Диагноз дгэ, если уж не задумались вовсе о РАА, мог быть примерно таким:

 

Шок неясной этиологии, ОКС клинически (без элевации ST) ?, КБ, постинфарктный (99, 02) кардиосклероз, Гипертоническая болезнь 3, Состояние после протезирования брюшной аорты... .

 

Смысл в том, что в диагнозе отражем то, что находим. А не то что нам кажется. Тут важен обьективизм. Ибо отразив в диагнозе сомнения - мы экономим время стационара. Cтационар многое уже не видит из того, что видите и слышите Вы.

P.S.

Мне нравится пояснения feldsher 199 про оценку гемодинамики пульсовым давлением. Молодец. Добавлю, что изредко надо и фонендоскопом сердечко и сосуды (анамнез!) послушать.

[feldsher199]

Порылся у себя в закладках.

"Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты под маской инфекционного эндокардита" - полезный/поучительный клинический разбор.