Перейти к содержанию
KAS

ГИК-смеси при делах сердечных. . .

Рекомендуемые сообщения

Будучи переведенной реаниматологом в кардиоблок по ротационным соображениям столкнулась с фанатичной верой кардиологов в поляризующую смесь. Возможно данная тема поднималась,но навскидку ее в данном форуме не нашла. Поэтому хочу именно здешним,очень логично рассуждающим и основывающимся на серьезных исследованиях кардиологам задать ряд вопросов. Может это и дурацкие вопросы, но...

1)Действительно ли надо создавать перегрузку объемом больным с ОКС,ОИМ,прогрессирующей стенокардией?

2)Если все же надо-какой в этом метаболический смысл? Мне объяснили, что "калий на глюкозе въезжает в клетку",а инсулин двери им открывает. Дворецкий, типа.Но, насколько я помню, ионы калия с глюкозой не реагируют, механизм simporte в данном случае сомнителен, а сердце в постстессе(да и в норме) питается по большей части от окисления жирных кислот.

3)Почему надо вводить калий? Кардиологические больные обычно не с голодного мыса поступают, и питаются опять же в отделении, и заведомый калиевый дефицит у них ожидать нелогичнее,чем у хирургических, допустим, больных.

 

Отдельная ситуация - был больной, который с инслинзависимым диабетом поступил в коме, вся инфузия подобающая, инсулинотерапия,то-се - и тут его шарахнул ОИМ. С отеком легких дело было. Он уже не совсем,но стабилизировался по диабету, а тут такое дело. Как поступать с объемом инфузии в таких случаях? Ведь капать надо и капать страшно...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

http://www.rusanesth.com/bboard/

На этом форуме много информации по поляризующей смеси. Ваши коллеги реаниматологи на указанном форуме подвергнут вас жесткой критике за рутинное назначение ее больному

постараюсь найти прямую ссылку....

вот в этой теме - http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic....asc&start=0 и в этой http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic....asc&start=0 есть немного нужной вам информации

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Скромненько *83 предположу, что ГИК используется в кардиологии для стабилизации электрических процессов на мембране клеток миокарда. Кроме того, глюкоза работает как дезинтоксикант при резорбции некротизированных тканей. Глюкоза - стабилизатор окислительно-восстановительных процессов. Калий и магний урежают ЧСС, тем самым снижая нагрузку на сердце. Магний - антагонист ионов Са++. Я бы ещё добавил в ГИК рибоксин *66 .Чтобы не перегружать больного объёмом надо вводить (капать) смесь очень медленно и контролировать диурез. Думаю, ничего криминального в этом не будет, тем более, что это всё проводится на фоне лечения, предусмотренного стандартами.

PS: Убедительная просьба ко всем коллегам. Не пишите пожалуйста гневных возражений по поводу моего поста (Если хотите, пишите в личку ). Этим сообщением я лишь высказал своё личное мнение и не претендую на то, что оно единственно правильное. Насколько я понимаю, данный метод лечения имеет степень доказанности D, однако для меня компетентное мнение коллег, учителей, врачей "старой школы", "патогенетическая целесообразность" намного ценнее, чем результаты неизвестных мне (уж извините *129 ) исследований, проводимых неизвестно как, где и кем, которые возводятся в ранг заповедей некой "медицинской Библии" *31 . Эти заповеди отнимают у людей возможность самостоятельно думать *90 и действовать, руководствуясь интересами больного, а не медико-фармацевтической индустрии. ...Ух как пафосно сказал... *106

Заранее благодарен за понимание. *120

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Калий и магний урежают ЧСС, тем самым снижая нагрузку на сердце.

Но ведь есть бета-блокеры?

Глюкоза - стабилизатор окислительно-восстановительных процессов.

Стабилизатор - это как? Участник - это да, а стабилизирующая функция - как-то блин не вписывается в определение глюкозы, как энергетического субстрата....Опять же - миокард на 70% по биохимическим книжкам питается за счет окисления жирных кислот.

Запуталась. В определениях. Сейчас еще почитаю биохимию - насчет глюкозы - дезинтоксиканта....

У нас позиционируют применение глюкозы с целью парентерального питания у больных, требующих его и при гипогликемии...И в схемах лечения кетоацидоза на определенном этапе. А так - даже печеночным капать с дезинтоксикационными целями перестали).

Это в отделении родном. А в ПИТе кардиоблока приходят кардиологи и страстно хотят влить в больного глюкозу. Больной обезболен, забетаблокирован, загепаринен - зачем его капать? Может пусть лучше чай попьет? Я и правда от кардиологических в растерянности)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
У нас позиционируют применение глюкозы с целью парентерального питания у определенного контингента больных, требующих его и при гипогликемии...

Не совсем понял, а что, у неопределенного контингента парентеральное питание может проводится без глюкозы?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не совсем понял, а что, у неопределенного контингента парентеральное питание может проводится без глюкозы?

Не так выразилась).У больных,которые его вообще требуют)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Стабилизатор - это как?

Тут я, наверное погорячился... *129 Однако, метаболит глюкозы, 2,3-ДФГ снижает сродство гемоглобина к О2. А ведь оксигемоглобин - более сильная кислота, чем дезоксигемоглобин. Таким образом, косвенно, глюкоза препятствует развитию ацидоза, улучшает оксигенацию тканей.

 

БАБ есть и они входят в стандарт лечения ОИМ. Поэтому применение препаратов калия требует осторожности *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Несмотря на оригинальные объяснения возможной эффективности ГИК у кардиологических пациентов, рутинное применение оной все же не показано. Пациентам с ОКС с подъемом ST оная смесь вводилась в рамках исследования CREATE-ECLA (более 20000 пациентов!!!) без результата. Такое же отсутствие результата было получено и у пациентов в исследовании OASIS-6 (хотя это и не было его главной целью). Т. о., что бы не говорили врачи "старой школы", применение ГИК при ОКС с подъемом ST не показано. Использование ее при прогрессирующей стенокардии также не оправдано. Смутные показания (на уровне ощущений) имеются только при нарушениях ритма (не на фоне гипокалиемии).

И еще... Раз уж речь зашла о патогенезе. 1)Как известно, гипергликемия при ИМ - независимый фактор плохого прогноза. введение лишней глюкозы фактор этот усугубляет. 2)При ИМ нередко нарушается перфузия почек, что приводит к почечной недостаточности. Дополнительное введение калия может усугублять гиперкалиемию (особенно, если, как и положено пациент получит ИАПФ и/или верошпирон). 3)Лишний объем при острой левожелудочковой недостаточности также лишь мешает.

P.S. Уважаемый Формалин! У нас в отделении за рибоксин увольняют без выходного пособия (извините, что не в личку).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Весьма благодарен уважаемому MYG'у за разьяснения. Ваши доводы весьма убедительны. (Жаль только, что применение рибоксина приравнивается практически к распитию спиртных напитков на рабочем месте и неоднократному грубому нарушению трудовой дисциплины *103. Ну да и Бог с ним, с рибоксином)

Однако, возникает вопрос. Ведь глюкозу-то вводят с инсулином, т.о. гипергликемия будет непродолжительной?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Эффективность ГИКС не доказана. Поэтому применять ее не стоит. Единственное, что при "делах сердешных" необходимо взять анализ на электролиты, и, при необходимости, нормализовать содержание калия и магния крови (соответственно 4 ммоль/л и 1 ммоль/л)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Однако, возникает вопрос. Ведь глюкозу-то вводят с инсулином, т.о. гипергликемия будет непродолжительной?

Инфузия Глю у больных, не страдающих СД или гипергликемией не требует коррекции инсулином.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Однако, возникает вопрос. Ведь глюкозу-то вводят с инсулином, т.о. гипергликемия будет непродолжительной?

А нигде не написано, какая должна быть продолжительность гипергликемии. Инсулин, опять же... А гражданин с утра амарила с сиофором принял, не поел - гипогликемия вполне возможна, а ее только при ИМ не хватало. Но это все лирика. Физика же говорит, что при столь опасном состоянии, как ИМ, стоит применять лишь средства с доказанной (пусть и минимально) эффективностью и не применять доказанно бесполезные.

P.S. Распитие спиртных напитков на рабочем месте карается у нас куда как менее строго, чем применение рибоксина. Кроме того, напитки на работе достать можно, а вот рибоксина нет уже лет 10 как. *129

P.P.S. Если уж Вы апологет ГИК, почитайте протокол CREATE-ECLA, возможно у Вас появятся контрагрументы *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Эти смеси имеют огромное психотерапевтическое значение...Капельно...Медленно...Значит,лечут...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Контраргументы есть, хотя и слааабенькие. Концентрация глюкозы 25% высоковата, ГИК ведь предусматривает 5% (За счёт повышения осмоса и задержка жидкости, вероятно). Но и тем не менее, в исследовании говорится о вреде раннего применения ГИК. При ИМПST в ранний период вена естественно будет "занята" тромболитиками (при прочих равных). А что, цель исследования, надо полагать была в сравнении ревипарина и ГИК? Или они применялись совместно? Мне это осталось непонятно.

Поймите, коллеги, я - не ретроград, вовсе не сопротивляюсь внедрению новых методик. Мне не нравится категоричность оценок. Списать старую методику легко, только нужна ли такая крайность?

Я вот вижу, что современные стандарты направлены больше на финансовую сторону дела. Причём, с одной стороны, удешевить лечение убрав дешёвые медикаменты, с другой - применив дорогие, как чугунный мост - удорожить его (что выгодно фармкомпаниям, под эгидой которых и проводятся исследования). Ну это уж - ИМХО и немного оффтоп...

 

 

 

...имеют огромное психотерапевтическое значение...

И его тоже. А что в этом плохого?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ГИК ведь предусматривает 5% (За счёт повышения осмоса и задержка жидкости, вероятно).

А на русский можно перевести?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Перевожу. 5% - изотонический раствор, 25 - гипертонический, следовательно, будет "тянуть" воду в кровяное русло.

Везде встречал ГИК именно с 5% глюкозой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
почитайте протокол CREATE-ECLA, возможно у Вас появятся контрагрументы *106

"25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов... Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев."

 

Я тут почитала...Посчитала. На 70 кг в сутки 2 литра 520 мл глюкозы с довольно жутким для капельной Расеи процентом. 200 мэкв калия-что-то в районе под 18 г за сутки ...ээээ...это нормально? Ну,грубо - в 4% калии - две бутылки по 200 мл.Инфузии уже почти три литра.При инфаркте..Хмм...Про инсулин и количество глюкозы я умолчу. Итак понятно. Почему у них такие дикие исследования исследуются? О_оС какой целью? Смертность в результатах не удивляет. Но я не апологет ГИК. Просто посчитала. Фигасе экспериментаторы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вот и я о том же... Возможно, это были вариации "коктейлей смерти" для приговорённых? Естественно, что с такими, мягко скажем, лошадиными дозами другого эффекта добиться сложно. Вот он "минус" доказательной медицины. И ещё один контраргумент уважаемому Мигу. Извиняюсь, что сам не пересчитал все параметры, просто не было времени. Статью глянул наскоро. Первое, что откровенно бросилось в глаза - процент глюкозы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
"25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов...

А с чего вы взяли, что инфузия проводилась круглосуточно??? Такие объемы даже в общей реанимации далеко не всем показаны...

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А с чего вы взяли, что инфузия проводилась круглосуточно??? Такие объемы даже в общей реанимации далеко не всем показаны...

*127

Там написано-в течение 24-х часов.Они так сами написали))))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Там написано-в течение 24-х часов.Они так сами написали))))

действительно, тогда, кошмар какойтА *127 вы ссылочку на то, с чего переводили не предоставите? Может перевели некорректно?

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Гыыы!!! "Наука умеет много гитик!" (с) *106

 

...Пациентам с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST... может быть рекомендована внутривенная инфузия высокодозной глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в течение первых суток заболевания. Этот вид лечения оказывает антиишемическое действие и способствует раннему улучшению сократимости миокарда...

автореферат "Клиническая эффективность высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST"

 

А вы все "жомини, жомини" ЕВМ, ЕВМ, а о водке ни слова!" (с)

"У советских собственная гордость, мы на трайлы смотрим свысока!" (с) *135

 

Оттуда же - "...Непрерывная инфузия ГИКС со скоростью 1,5 мл/кг в час продолжалась в течение 24 часов...". И правда, пересчитал 70*1,5*24=2 520 мл/сут. Неслааабо!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
действительно, тогда, кошмар какойтА *127 вы ссылочку на то, с чего переводили не предоставите? Может перевели некорректно?

*127

Study Design

 

The objective of CREATE-ECLA was to assess whether high-dose GIK infusion for 24 hours vs control (usual care) reduces the incidence of all-cause mortality at 30 days in patients with STEMI (or new bundle branch block) within 12 hours of symptom onset. A total of 20,201 patients were enrolled in the study and randomized to receive high-dose GIK plus usual care (n = 10,888) or usual care alone (n = 10,107) for 24 hours. The high-dose GIK regimen comprised 25% glucose, 50 units/L of insulin, and 80 mEq/L of potassium chloride infused at a rate of 1.5 mL/Kg/h × 24 hours. Usual care consisted of aspirin, thrombolytic therapy, and primary percutaneous coronary intervention (PCI). Первая же ссылка в Medscape по запросу CREATE-ECLA *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
*106 Истина где-то посередине
ОК! Будем считать истину равной (0 + 2520)/2 = 1260 мл ГКИС в сутки! *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×