Перейти к содержанию
BokoFF

Спонтанный тромболизис или корольдерева (толи лордсвинца, как там ее, забыл, ну эту...)?

Рекомендуемые сообщения

Предистория такова. Сегодня ночью удалось урвать на работе часочек сна, объявляют на вызов, с недовольным видом спрашиваю диспетчера: "что там опять"? Отвечает: "прибежала женщина из соседнего дома, говорит ее сыну очень плохо, задыхается и боли в грудной клетке, сыну 29 лет". Я буркнул: "опять очередной неврастеник с бодуна неможет со своей межреберной невралгией дойти пешком до скорой из соседнего дома", и стали потихоньку собираться. Вдруг его мать прибегает еще раз и просит поторопиться, говорит что сыну хуже. Бежим.

Через минуту мы в квартире. Парень 29 лет, мечиться в кровати.

Жалобы на давящую боль в грудной клетке, длящуюся около 15 минут, с иррадиацией в шею и плечи, слабость и онемение в руках. Боль не зависит от положения тела и экскурсий грудной клетки.

Анамнез: заболел внезапно, спал, проснулся от боли, подобное состояние впервые. Страдает ГБ, обследовался, консультирован кардиологом, принимает энап, а последние две недели стал принимать конкор, после чего удалось добиться контроля АД 120/80 (до лечения 160/90).

Объективно: больной возбужден, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски, холодные, влажные. В легких: дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 в минуту. АД 160/80. Живот, как и st. localis без особенностей.

 

*20 ЭКГ №1 "До лечения"

5e8c75253631.jpg

069a38646237.jpg

 

Терапия: нитроспрей 0,4 мг - 3 раза, с интервалом 2 минуты, больной отмечает лишь незначительное уменьшение интенсивности болей, которые почти сразу приходят на прежний уровень. Повтор ЭКГ см. ЭКГ №1.

Далее: омнопон 2%-1 мл в/в (морфин и фентанил закончились на предыдущих вызовах), гепарин, аспирин.

Сразу после введения омнопона боли полностью купированы (уменьшились уже на игле), больной спокоен, его ничего не беспокоит, "высох", благодарит за спасение.

 

*90 Отснято ЭКГ №2 "После лечения".

2a0fdadff529.jpg

a6579561c18c.jpg

 

Больной госпитализирован с диагнозом: вазоспастическая стенокардия.

 

*06 ЭКГ №3 "В приемном".

88bb81474608.jpg

e1276eed7882.jpg

 

Принимающий кардиолог сказал что это инфаркт, на что я сказал что может он и был бы но тогда произошел спонтанный тромболизис, что случилось слишком быстро да и клиника ушла полностью, плюс назначенные б-блокаторы, и я склоняюсь к вазоспастической стенокардии.

Закинул он мне в мозг тень сомнения, что это скорее всего было? Естественно что по клинике и ЭКГ эти состояния наврядли различишь, без дополнительных методов.

А всеже, у меня вопрос как быстро может произойти спонтанный тромболизис, и кто что думает по этому поводу.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не, ну на ЭКГ явно передний ОИМ... У вас прям как в предыдущей теме форума про спонтанный тромболизис. *33

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Просто насчет вазоспастической стенокардии мысли следующй:

1) парень достаточно молодой, общий холестерин около 5, стаж ГБ небольшой, что дает возможность предположить отсутствй выраженного атеросклероза коронаров (хотя согласен - не факт);

2) далее, ему были назначенны б-блокаторы которые п/показаны при данной форме стенокардии (по одной из гипотиз ее причина из-за дисбалланса адренергических рецепторов в коронарах, больше альфа, чем бета, что при воздействии катехоламинов дает преобладанй спазма над диллатацйй, тем более спазм больше выражен при блоке бета рецепторов б-блокерами);

3) + клиника: приступ в покое, ночью, во время сна, на фоне полного благополучия, затяжной ангинозный статус.

4) при вазоспастической стенокардии характерен спазм крупных коронарных артерий, в данном случае, как мне кажеться передней межжелудочковой, что отразилось на ЭКГ трансмуральным поврежденйм и ишемией.

5) и быстрый регресс изменений.

 

Насчет ОИМ и спонтанного тромболизиса.

Информация для размышления: в данном случае тромбоз должен был локализоваться так же в крупной коронарной артерии и быть гемодинамически значимым, на фоне гемодинамически незначимого атеросклероза.

И так: ранимая бляшка => тромбоз (обтурирующий коронар) => трансмуральная ишемия => тромболизис => уменьшение тромба => восстановление кровотока (но тромб лизируется не мгновенно, а уменьшается постепенно) => переход трансмуральной ишемии в субэндокардиальную (хуже кровоснабжаемая область в данном случае, более ранним слоям миокарда теперь кровотока хватает) => что на ЭКГ должно было отразиться снижением ST ниже изолинии, а не сразу вернуться на нее, как в данном случае.

Вот такие размышления.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А мож ТЭЛА ?

А мож холера аль почечуй? Давайте обосновывать свои предположения.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не, ну на ЭКГ явно передний ОИМ...

А R-ки то есть на первой плёнке, да и подъём ST не характерный ... Так что не инфаркт... *90 Склоняюсь к вазоспастической стенокардии. А для полной уверенности больному, как уже предлагалось выше, коронарографию бы сделать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
корольдерева (толи лордсвинца, как там ее, забыл, ну эту...)

Наверное, мастер йода... *129

В качестве одной из причин развития такого состояния рискну предположиь спонтанную диссекцию передней межжелудочковой артерии. В общем, требуется КАГ. А до КАГ - ЭхоКГ и тропонин.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А молодой человек часом не наркоман? (У кокаиновых, реже героиновых наркоманов ОКС может возникать на и нтактных коронарных артериях именно за счёт спастики). Эффект бета-блокаторов при вазоспастической стенокардии не проявился бы, тут наоборот помогли бы блокаторы кальциевых каналов. "Свежий" тромб лизируется очень быстро, если ишемия длилась недолго, зубцы R могут и не "провалиться". В любом случае, окончательный диагноз может быть поставлен только на основании коронарографии.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

КАГ парню не делали. Насчет употребления наркотиков наврядли. Узнаю что по чем и сообщу дополнительно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Узнал как дела у парня, динамики ЭКГ небыло, ферменты и тропонин в норме, сделали КАГ тоже все хорошо, DS кардиоотделения вазоспастическая стенокардия. Видимо назначенные б-блокаторы спровоцировали приступ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я думаю неделали, скорее всего направят в вышестоящее учреждение и все.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать?
А вот кстати, М.Ю., кто-нить может поделицца опытом проведения провокационных проб акушерско-метилэргометриновыми препаратами? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я тоже больше склоняюсь к стенокрадии Принцметала. Она развивается чаще у молодых с отягощенным анамнезом и проявляется интенсивным болевым приступом ночью в покое. И изменения на экг после купирования болевого синдрома проходят.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать?

 

А Вы хоть раз лично наблюдали положительный результат холодовой пробы?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А вот кстати, М.Ю., кто-нить может поделицца опытом проведения провокационных проб акушерско-метилэргометриновыми препаратами?

Делился один уважаемый человек опытом проведения провокационных проб с эргометрином на РусМедСерве. Также он поделился большим опытом НМС и кардиоверсии, который приобрел во время таких проб. *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А Вы хоть раз лично наблюдали положительный результат холодовой пробы?
Один раз. Это был тот единственный раз, когда я видел реальную стенокардию Принцеметала *106

2 Чумник: Нет, эргоновином-эргометрином никогда не пользовались. А они вообще в природе-то есть?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

BokoFF спасибо за пленочку *123

Cпонтанные тромболизисы несколько раз наблюдал и документировал, а вот подобные коронароспазмы (если это действительно Принцметал) не доводилось *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×