Перейти к содержанию

Рекомендуемые сообщения

Мда ну и каша тут у вас случилась...

 

Просмотрел несколько тем. И просто понял, что многие откровенно "плавают" в теме. И пишут иногда просто такое, что волосы шевелятся. MYG и Geka (и некоторые другие) активно сражаются на этом поле с переменным успехом. Пойду им на помощь и пройдусь по типовым Финским парамедицинско-сестренским стандартам скорой, с маленькой доработкой.

Выпишите куда-нибудь или распечатайте, если интересно и надо, конечно. И хорошо было бы на стенку приколоть эти листики над койкой коллеги "Ношпа-Aнальгин-Димедрол" (хотя складывается ощущение, что им хоть на лоб степлером пригвозди - всё впустую).

 

Старался написать для среднего звена медиков скорой, в виде алгоритма. В общем, для фельдшеров. Думаю, в самый раз будет. А если нет, допишем-перепишем.

Конечно, у вас есть свои стандарты, и об этом кто-то обязательно скажет. Но вот, складывается ощущение, что эти самые стандарты или в использовании сложны, или недоступны, или тяжелы к восприятию. А может еще что-то?

В общем, не думаю, что действуя по ниже написанному, можно что-то сделать неправильно. Так-как это, в общем-то, мировая практика. Хотя часто она варьирует, склоняясь то в одну, то в другую сторону, каких-то чисел или подходов. Но в принципе, на данный момент суть одна - аспирин, нитро, наркотики, бетоблокаторы, тромболизис или ангиопластика. С вариациями на тему. Сразу хочу раскритиковать коллег, пытающихся лечить истинную ишемическую сердечную острую патологию Анальгином, Но-шпами и прочей ерундой класса Трамадол. Это или в корне неправильно, нежелательно, неэффективно или может использоваться как дополнительная терапия. Так сказать, в довесок к основной. Зачастую, лечение такими древними способами наносит непоправимый ущерб здоровью пациента.

 

Итак, боль в груди. Проведем алгоритм больше в сторону дел сердечных. Причем так, что бы не загрузить читателя "жуткими" ЭКГ. Так как красивые картинки и слова - это прекрасно, но вот на данный момент как-нибудь без них. По простому, на пальцах. У нас догоспитальный этап все-таки. Нарушения ритмов и их лечения будет в следующей статье. Конечно, если эта пройдет с пониманием.

 

1. Пациент жалуется на боль в груди. Нужно выяснить:

-Боль в данный момент?

-Когда началось (время), что пациент делал до/после возникновения боли?

-Началось ли остро или увеличивалось постепенно?

-Где болит (пусть покажет) - отражается ли боль?

-Тип боли (колющая, жгучая, давящая и т.п.)?

-Приняты ли какие либо лекарства? Принимались ли нитраты? Улучшение?

-Присутствуют ли другие жалобы (тошнота, рвота, нехватка воздуха, головокружение, ощущения нарушения сердечного ритма, боли в руке, шее, онемения)?

-Меняется ли боль (интенсивность) при смене положения, дыхания?

-Было ли нечто подобное раньше (как проверялось, лечилось)?

-Хр.болезни, лечение сейчас, прогнозируемое лечение?

 

1.1. Обследование пациента

 

-Пульс (P), кожа (тепло, пот),

-Дыхание (ритм, глубина, частота),

-SpO2

-Давление (RR)

-ЭКГ-Мониторирование, ритм.

-ЭКГ (12)

-Пальпация грудной клетки, живот

-Симметричность пульса на запястьях (a.radialis). Давление на шейных венах

-Уровень сознания

 

2. На что обратить внимание при боли в груди

 

-Пациент в поту

-На ЭКГ изменения ST (депрессия ST - ишемия, ST подьем - возможен инфаркт, ST нормально - повторно ЭКГ через 10 min)

-нарушение кровообращения: - P. меньше 50 или больше 110-120, RR меньше 110 или diast. RR больше 100

-Нарушения дыхания: - не может проговорить предложение

-боли были и раньше (к примеру - дни, часы) но сейчас резко обострились и не проходят,

-Диабет/старость (осторожно с искажением описания, интенсивности болей и.т.п.)

-неадекватный пациент,

 

3. Для ишемической сердечной боли типично:

 

-В серидине груди (за грудиной),

-Обширная область (пациент показывает место боли ладонью, а не пальцем),

-Пациент описывает давящую, душащую боль (ощущения), иногда жгучую

-Часто отражение боли в шею, плечо, руку (чаще в левую сторону),

-Интенсивность боли чаще всего большая, она не меняется от смены положения, дыхания.

-Боль заставила остановится (к примеру лестничная клетка и.т.п.)

 

4. Причины боли в груди

 

- приступ Angina pectoris (AP)

- Нестабильная AP (UAP)

- Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

- Расслоение аорты

- Перикардит

- Плеврит

- Инфаркт легкого, эмболия

- Пневмоторакс

- Скелетные, мышечные заболевания и боли

- Эзофагит

- Воспаления желчного пузыря, воспаления печени, язвы желудка/12 п.кишки

- Псих.проблемы (гипервентиляционный синдром, депрессия, симуляция и.т.п.)

 

5. Уход & лечение боли в груди

 

Полусидячее положение, успокойте пациента, SpO2, О2-маска, SpO2, RR, ЭКГ-мониторирование, ЭКГ 12, венозный доступ (канюля),

Если боли не сердечные - выбор тактики, отвезти в стационар для обследования. Если да то:

 

Оценка

-Частота пульса 50-120? (Если нет, то соответствующий уход - см.п.6).

-Есть ли у пациента синусовый ритм? (Если нет, то смотри п.9 - 13).

-RR выше 100-110/60 и ниже 170/100? (Если нет см.п.6)

-Частота дыхания при О2 ниже 20/min и SpO2 больше 95%, может ли говорить предложение? (если нет или частота дыхания больше 30 при подаче О2, то показана - CPAP. Подумайте о лечении и проверьте на наличие отека легких),

 

Если соответствует вышеперечисленным критериям:

-Аспирин 250мг (осторожно с астматиками. Аллергия-нет),

-Nitro под язык (табл., аэрозоль) - если RR выше 110mmHg, пульс в районе 50-120/min (Можно дать еще два раза через каждые 3 min в течении 10min)

 

Если депрессия ST, изменения Т но нет подьема ST (UAP?) то Enoksaparin (Klexane) 0,6mg/kg iv через консультацию.

 

Если боль продолжается:

- Морфин 2-4мг iv (можно повторить введение через 2-3 min)+Метоклопрамид 10мг iv, нельзя на брадикардию без Атропина. (Обезболивание удовлетворительно если эффект по 10 бальной шкале боли (VAS) ниже 3),

- На возбуждение или CPAP - Диазепам 2.5-5мг iv

- Бетаблокаторы. Метопролол 2мг медленно iv, если ритм выше 70. Доза будет достаточна если пульс 60.

- Нитро-инфузия если позволяет давление (но не меньше 100/60, нежелательно сбивать давление больше 30% от исходного) и по реакции на боль.

- ДАВЛЕНИЕ КАЖДЫЕ 5 MIN!

 

Если ОИМ, дополнительно тромболизис через консультацию (ЭКГ врачу дистанционно + описание по телефону), если нет возможности или назначена ангиопластика, то срочная транспортировка в стационар. Извещение стационара. (В реалиях России этот пункт см.ваши инструкции).

 

6. Контроль гемодинамики

-Пульс меньше 45/min (или медленный пльс + гипотензия),

- Атропин 0,5мг iv (повторяем каждые 5 min, пока не добьемся P больше 50 (до 2-3мг),

- Если пульс не ростет, оцени ритм и см.лечение нарушений ритма (ниже)

 

- Повышенное давление (после седации и Морфина),

-Бетаблокаторы (к примеру Метопролол медленно iv ad 5-10мг)

-Нитро-инфузия, если бетаблокаторы картину полностью не исправили (но не меньше 100/60, нежелательно сбивать давление больше 30% от исходного, контроль - ДАВЛЕНИЕ КАЖДЫЕ 5 MIN)

 

-Гиповолемия

Пульс повышенный, RR ниже 90-100, вены шеи не наполнены, нет нарушения дыхания, нет тяжелых отеков

- iv жидкости 300ml / 10min или по реакции (до 10мг/кг). К примеру Ringer.

 

Кард.шок

Симптомы к.шока + RR ниже 100/60

Допамин-инфузия или насос-шприцевой.

Берем во внимание лечения отека легких.

Маска CPAP 7.5-12.5 cmH2O (или Интубация+мех.вентиляция+PEEP).

и.т.д

 

ПРОДОЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ...

 

Используемая литература.

Ensihoidon taskuopas 1993, Sairaankuljetus ja ensihoidon perusteet 1995, Ensihoito-opas 2005

Специально для www.feldsher.ru , при копировании ссылка на www.feldsher.ru и издания обязательна.

Перевод с финского и сборка текста: Dr.asist.Raimonds, Октябрь 2008.

 

 

За несомненную интересность и полезность (Раймо - спасибо!) тема выделена в отдельный топик из ныне закрытой бредятины "Но-шпа при стенокардии". чУмNick.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Мда ну и каша тут у вас случилась...

Используемая литература.

Ensihoidon taskuopas 1993, Sairaankuljetus ja ensihoidon perusteet 1995, Ensihoito-opas 2005

Специально для www.feldsher.ru , при копировании ссылка на www.feldsher.ru обязательна.

Автор: Dr.asist.Raimonds, Октябрь 2008.

Я бы сказал - это и для врачей пользительно...для тех, кто не знает (или забыл) пропедевтику. Касается характеристики болей в груди. Так-что, Dr.asist.Raimonds Струтынский с Барановым могут и "не понять" вашего авторства!

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Струтынский с Барановым могут и "не понять" вашего авторства! *127

Не понял? Гдето ошибка? Или что?

 

Авторство... Кстати да. Пойду изменю. Всетаки это перевод 2 книжк + еще из третей кусочки. В общем то переведенный и собранный пазл.

 

Вот. Так лучше. Слово Автор там действительно лишнее.

Перевод с финского и сборка текста: Dr.asist.Raimonds, Октябрь 2008.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не понял? Гдето ошибка? Или что?

Да нет, все отл.! Учат везде одинаково - не везде одинаково учатся!

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не понял? Гдето ошибка? Или что?

 

Спасибо. Всё нормально.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я бы обратил внимание коллег по диагностики гиповолемии у данных больных. Вены шеи наполнены, сист. давление ниже 100 - применение допамина. Собственно к чему - я вспомнил о наших разговорах, где я рекомендовал измерять ЦВД. На деле всё даже проще, если ЦВ не катетеризируется.

Одно уточнение, Раймо, интубация на дгэ при кардиошоке - озвучите, если не трудно, показания. Думаю достаточно интересный вопрос.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
...Одно уточнение, Раймо, интубация на дгэ при кардиошоке - озвучите, если не трудно, показания. Думаю достаточно интересный вопрос.

 

Если тупо смотреть в алгоритм, то получается - Если частота дыхания при подаче О2 больше 20/min и SpO2 меньше 95% или частота дыхания больше 30 при подаче О2, то показана - маска CPAP. Если идти по ссылек в тексте - на отек легких, то уже в нем четко оговаривается - интубация, при неэффективности СРАР / без сознания / не дышит.

 

Тоесть, последовательно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
SpO2 меньше 95%

 

Вы хотите сказать что при сатурации 92% и Тахипное 20 в минуту нужно интубировать? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Вы хотите сказать что при сатурации 92% и Тахипное 20 в минуту нужно интубировать? *90

Это относительное показание к интубации.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Впрочем, спасибо Раймо, хочу отметить, что мысли выложены с прозрачной логикой и доступно. Соблюдение сего маленького, красивого протокола также очень поможет в описании случаев наблюдаемых Вами, коллеги, на форуме так, что бы всем было понятно. И ещё - обратите внимание на первое предложение в 5. пункте, что делается до ЭКГ. Я не раз при себе отмечал, что кислородом терапию начинают крайне небольшое количество коллег.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

6. Контроль гемодинамики

-Пульс меньше 45/min (или медленный пльс + гипотензия),

- Атропин 0,5мг iv (повторяем каждые 5 min, пока не добьемся P больше 50 (до 2-3мг),

- Если пульс не ростет, оцени ритм и см.лечение нарушений ритма (ниже)

 

 

Простите,мне не очень "глянется" этот пункт,возможно,кому-то это покажется смешным и показателем малого опыта...но все же скажу.Заодно и проясню для себя,уточню. *129 Атропин,как известно,не влияет на АВ проведение,поэтому,если мы будем иметь АВ блокаду и так активно "шуровать" атропином дедушке или бабушке,допустим,не добьемся ли мы атропинового психоза вместо желаемого учащения ЧСС? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
*129 а вообще-мне нравится Ваш "труд",Раймо,все предельно коротко и ясно,ничего лишнего,загромождающего суть...Спасибо!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Атропин,как известно,не влияет на АВ проведение

Очень даже влияет. Но именно на АВ. Если блокада локализуется ниже АВ узла (в пучке Гиса), тогда не влияет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Впрочем, ... Я не раз при себе отмечал, что кислородом терапию начинают крайне небольшое количество коллег.

Работаю фельдшером на СП,в основном "в одного".При остром коронарном синдроме,поверьте уважаемые,нет у меня времени спускаться в машину за кислородом и начинать с него.Начинаю с медикаментозной терапии:аспирин-нитраты-анальгетики-оценка эффекта,при необходимости коррекция лечения-контроль АД.За то время как правило подъезжают БИТ-ы,либо свободная врачебная.Так что кислород,это в идеале.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

kitriM, а что мешает сразу взять кислород с собой? Опять же, почему бы не послать гонца?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Наверное потому что рук всего 2,а ещё ,кроме сумки,желательно взять аппарат ЭКГ и "чемоданчик" с растворами.На большее рук не хватает,а вот с гонцами тоже напряг.Пишу по собственному опыту,может у кого то и не так.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Работаю фельдшером на СП,в основном "в одного".....За то время как правило подъезжают БИТ-ы,либо свободная врачебная.Так что кислород,это в идеале.

У нас аналогичная ситуация, но только нет ни БИТов, ни врачебных бригад, на "боль в груди" сразу всё беру с собой, в крайнем случае (когда вызов был "плохо"), родственников посылаю или водителю по мобиле звоню, он притащит.

 

ПРОДОЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ...

Всё очень понятно и чётко, спасибо, ждем продолжения!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

с гонцами напряг,с ЭКГ тоже(т.к. только у вр.бригад и БИТов),а про кислород вообще молчу,он только у БИТов!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
kitriM, а что мешает сразу взять кислород с собой? Опять же, почему бы не послать гонца?

Как пишет ниже lelik рук у меня действительно одна пара,а на каждый повод "ИБС высокий риск" заранее брать кислород нет смысла,так как действительно "острый коронарный синдром" я вижу примерно в 10% от повода к вызову.Даже если есть гонец,предпочитаю не посылать.Принести кислород,это отстегнуть аппарат от стенки,найдти заправленный балон.Не знающему машину,нечего там делать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Наверное потому что рук всего 2,а ещё ,кроме сумки,желательно взять аппарат ЭКГ и "чемоданчик" с растворами.

 

А что Вам мешает в "основной" чемоданчик запихнуть 1 флакон физ. раствора? *106 И не таскать с собой на вызов чемодан с растворами. *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
с гонцами напряг,с ЭКГ тоже(т.к. только у вр.бригад и БИТов),а про кислород вообще молчу,он только у БИТов!

ЭКГ у нас лежат в сйфе на подстанции,хлеба не просят.На вопрос ДАЙТЕ,оттвет НЕЛЬЗЯ,ТЫ ФЕЛЬДШЕР,А НЕ ВРАЧ.А аппарата очень нехватает,особенно когда приезжаешь на аритмию.

 

А что Вам мешает в "основной" чемоданчик запихнуть 1 флакон физ. раствора? *106 И не таскать с собой на вызов чемодан с растворами. *127

По хорошему он должен всегда там лежать,так как повод к вызову не всегда соответствует реальности(последний случай,ехав на аллергию на вызове столкнулся с отеком легких).Лишние 200 гр.рук не оторвут,а вот выручали не раз.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А как же тогда Вас отправляют на аритмию без аппарата ЭКГ?Или у Вас обсуживают БИТ и кардиологи?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×