Перейти к содержанию
Alkaxest

Непонятный больной. Пневмония? Панкреатит?

Рекомендуемые сообщения

ОК. Тогда моя очередь. Может ли при левосторонней тотальной пневмонии выслушиваться нормальное дыхание с обеих сторон? Случай свежий. Слушал дежурный терапевт, нормальный врач, не дурак и не халтурщик. Диагноз по снимку. (Снимок плох, делался в положении лежа на каталке. Больной час как поднят в РАО)

 

Вообще больной чертовски интересный. Вполне тянет на задачу, но не уверена, что смогу грамотно изложить, вдобавок работать с ним только начали, возможно, диагноз значительно расширится.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это еще раз подтверждает, что параклинические методы лишь дополняют физикальное исследование, и что ставить диагноз только "по снимку" не совсем правильно. Вполне может быть, что это вовсе не пневмония, а гидроторакс - распластавшиеся по полости 200 мл жидкости, которые практически никак не будут влиять на аускультацию легких, на фотографии лежачего больного имитируют тотальное затемнение всего легкого, что и побудит заподозрить пневмонию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

docent, в пр.покое выполнена плевральная пункция "сверху и снизу". Воздух не получен, жидкость не получена. Средостение между тем смещено вправо.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

УЗИ плевральных полостей делали? Не всегда слепая пункция даст результат, особенно при малых гемо- гидро- пневмотораксах.

Может все же поподробнее про больного? А я тогда перенесу в "интересные клинические случаи".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
docent, в пр.покое выполнена плевральная пункция "сверху и снизу". Воздух не получен, жидкость не получена. Средостение между тем смещено вправо.

Ну да - УЗИ надо. Также согласен с Доцентом по поводу гидроторакса и малозначимостю диагностической пункции. Тем более учитывая гуляние жидкости. Асцита нет? Давайте в раздел клинические случаи по подробнее посмотрим.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Предыстория: М, 27. В анамнезе перенесенный панкреатит, хр.злоупотребление алкоголем. 14.10 очередной алкогольный эксцесс в СПб и здоровый сон на автобусной остановке, видимо, всю ночь. Вечером 15.10 внезапная "кинжальная" боль в эпигастрии, многократная рвота. Доставлен в один из пр.покоев С-Пб, там обследуется.

УЗИ - хр. панкреатит, диффузные изменения печени.

Амилаза крови 32,5 Е/л.

Нb 145, Le 9.5, СОЭ 14

Это то, что помню из выписки. Обезболен.

Отправлен на лечение по месту жительства, т.е. к нам.

Сегодня, 16.10, найден лежащим в 10 метрах от пр.покоя. Громко стонет. Жалобы на боль в эпигастрии и в области сердца. Сообщает о том, что у него панкреатит. Вынужденное положение (поза эмбриона). Сухие холодные кожные покровы землистого цвета. Дыхание учащено (ок.40/мин)

Доставлен в пр.покой. А/Д не определяется. Пульс на периферии не определяется, над сонной артерией - 120/мин. Вызваны д.терапевт, д.хирург, д.реаниматолог. Под инфузией дофамина: ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 112, без признаков ишемии. Аускультация легких б/о, отставания экскурсии половины гр.клетки при дыхании не отмечено. t тела 36.0

Хирург находит живот спокойным. Направляет на те же анплизы(пр. без изменений, но + токсигенная зернистость нейтрофилов), на рентгенографию бр.полости стоя с захватом диафрагмы, и, вдогонку - просит "снять" грудную клетку на предмет перелома ребер слева. Внятных снимков по причине слабости больного не вышло, снимали лежа. Давление не стабилизировано, после "пустой" плевральной пункции б-й на дофамине же поднят в РАО.

 

Извиняюсь за невнятность )

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Имел дело с похожим случаем, ...не зря спросил про асцит.

Больной на оксигенотерапии или на ИВЛ?

Возможно что дело имеете с острым синдромом Бада-Киари.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Асцита нет. Дыхание самостоятельное до РАО. Бредил, просил вызвать скорую и отвезти в б-цу. Сейчас как, не знаю. Интересно, буду отслеживать.

П.С. Дежурных узей у нас нет :(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Данных маловато, но меня терзают смутные сомнения - уж не панкреонекроз ли это? УЗИ пуза делали? Чё там с аускультацией живота?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Печень +2 пальца. Пальпация слегка болезненна в эпигастрии. Живот доступен полностью, "до позвоночника". Впечатление, что самая сильная боль именно при попытке "развернуть" больного для пальпации, но не от пальпации как таковой.

После 2,5 литров в РАО больной захорошел :) без наркотиков. В живот сегодня, наверное, не полезут. Стабилизируют и завтра нормально дообследуют.

 

Все распишу по-людски.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Как перистальтика? Язык?

Вот низом спины чувствую - острый деструктивный панкреатит найдут...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, если причины не кардиальные - то проблема гемодинамики очевидно связана с гиповолемией. Показана коррекция под контролем. И по простому думаем - а где же жидкость подевалось (если подевалось)? Минимум интересен ЦВД. Эсли ЦВД в норме, скорее всего проблема в легких и малом кругу. Не плохо ЭхоКГ сделать. Можно обдумать версии тампонады, хотя мало верится в это при известном таком анамнезе и таких выраженных болях в животе. Скорее оклюзия в системе портальной вены и вследствие низкий венозный возврат с гиповолемическим шоком.

 

Вот низом спины чувствую - острый деструктивный панкреатит найдут...

*06 Скорее всего. Я обычно выражаюсь - "спинным мозгом думаю что..."

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Живот не слушали, честно. Язык обложен толстым сухим белым налетом, необычного запаха изо рта нет. До завтра новостей из РАО не получу. А панкреонекроз, при таких сильных болях, сравнительно спокойном животе, анамнезе и нормальной амилазе, очень даже напрашивается. Плюс инфекционно-токсический шок? Легкие-то все равно нехорошие.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Бембис, не совсем катит. При синдроме Бадда-Киари (обусловлено затруднением оттока венозной крови от печени, обычно в связи с тромбозом нескольких крупных печеночных вен) - желтуха, асцит и значительно увеличенная болезненная печень. А при окклюзии в системе портальной вены тоже имели бы другую клинику - там печень скорее бы ушла под ребра (кровь то в неё не поступает), да и шунты на фоне острой окклюзии быстро проявились бы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Плюс инфекционно-токсический шок? Легкие-то все равно нехорошие.

Ну токсический шок с проблемами в легких и без (с поздней ИВЛ?) вы бы так легко не побороли просто отливанием 2,5 литров. Гиповолемия самая настоящая.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да нет, конечно ведущее - гиповолемия и интоксикация (по приведенному анализу крови это видно уже и без дополнительных методов)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Гиповолемия.. А ведь еще была много-многократная рвота в течение суток.

Забавно, уже "окно" более трех часов, :) после этого чудега нет к нам никто..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну во. Ищите панкреонекроз (с маниакальным упорством повторил он :) )

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ОК. Тогда моя очередь. Может ли при левосторонней тотальной пневмонии выслушиваться нормальное дыхание с обеих сторон?

Добавлю: при отсутствии каких-либо хрипов, притуплений перкуторного звука, наличия локального ослабления дыхания... И отвечу: "За 28 лет работы, таких пневмоний не встречал". Был случай рентгенологической ошибки : "Тотальная правосторонняя пневмония" - когда у пациентки с туберкулёзной пневмонией верхней доли левого лёгкого, кардиомегалией, был перепутан левый контур сердца с правым. Но мелкопузырчатые хрипы слева, ниже ключицы всё-же были! Какая-то здесь накладка или артефакт. Может, просто, снимки препутали, контраст разлили? Да, обязательно сделать снимок, хотя бы в сидячем положении и в боковой проекции. Имеет значение, кто и в какой стадии заболевания слушает.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Согласен с ув. Доцентом - ищите панкреонекроз. *106

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Если бы не имел схожый случай, не настаивал бы. Синдром Бада Киари может быть острым, как оказывается. В моём наблюдении был тромбоз полой вены. С быстро образовавщимися печёночными знаками, с асцитом и без иктеруса. Так что многое может зависеть от характера и топографии механических окклюзий. По этому и увеличение печени - может быть мало выраженным а боли весьма неопределённой локализации. Тут же спору нет - деструктивный панкреатит наиболее предполагаемый дг.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Поправка. Анализы в местном пр.покое, при поступлении - Hb 205, Le 15000, палочкоядерных 4%, ТЗН. Амилаза крови 44 Е/л.

По телефону. После начала лечения в РАО и видимого улучшения - нарастание ДН, возвращение болей в левой половине гр.клетки. При повторной плевральной пункции слева получено ок.800 мл светлого прозрачного экссудата. Рвота не возобновлялась. Сознание ясное. Пока справляются без ИВЛ. Чем лечат, не говорят )

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

...ну вот 1литр уже нашли. А какие параметры газов крови?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По уходу со смены. Лечат как плевропневмонию, туберкулезную? и панкреатит. Состояние без изменений, подъем t до 38,5, газы крови не знаю, но точно на самостоятельном дыхании. Ждут описания нормальных снимков, полную картину крови, УЗИ и фтизиатра.

Все данные по системе ОБС, т.е. от м/с РАО, поэтому не взыщите за неточность.

Заглавный вопрос (про нормально выслушиваемые легкие) не совсем корректен, сейчас-то терапевт говорит, что дыхание было ослаблено, ну да бог с ним. Больной, положа руку на сердце, слушался второпях и поверхностно, т.к. одновременно боролись за давление и искали хир.патологию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Был подобный случай лет 7-8 назад у нас в больничке. Оказался вторичным сифилисом.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×