Болеет чем-то..

[Geka]

Типа - оппаньки! И как же трактовать всю острую ситуацию с учетом доп. данных?

Почему развился ОИМ ПЖ - ну так уж случилось, вы провели ТЛТ и кровоток восстановился, поэтому и сократимость ПЖ сохранена...Кушаем антиагреганты и ждем новой катастрофы..

[земский_врач]

Почему-то я регулярно вызываю у опытных пользователей подозрения в каком-то изощренном коварстве

Тебе бы не картины, начальник, тебе бы книжки писать! ( с)

А уровень тропонинов, КФК и прочая?

 

Ну, не совсем прямо так! В сопроводке был ОИМ клинически, а на словах, под негодующий ропот именитых кардиологов, позволил себе несмело высказать свои мысли, которые меня смутно терзали всю дорогу до ВКНЦ. Они все-равно справедливо указали мне на несделанный морфин

А может именитые кардиологи ошибались?. Ведь инфаркт правого желудочка сопровождается брадикардией, а мы ещё и морфином усугубим.Плюс морфин снижает преднагрузку ( гипотензия! ) ,что в данной ситуации тоже плохо. Ведь трамадол же ,в той ситуации ,купировал болевые ощущения.

[Vakik]

Наверно, пациента отправили к людям, которые изучают ЭКГ двойным слепым методом?

ЭхоКГ: "ФВ ~ 36%. Гипокинезия всех отделов левого желудочка, кроме(!) задне-базальных. Сократимость правого желудочка сохранена

А это не может быть анвризма ЛЖ?

[Dr.Guevara]

А это не может быть анвризма ЛЖ?

 

На аневризму ЛЖ уж совсем не похоже - ни ЭКГ-картина, да и по данным ЭхоКГ её нет.

 

Давайте тогда размышлять по-другому. Возможно, у пациента имеется острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (ОКСБПST) - это объясняет и депрессию сегмента ST в грудных отведениях, пожалуй, слишком глубокую для "реципроков", но вполне соответствующую истинной субэндокардиальной ишемии; и неэффективность системного тромболизиса (последний, впрочем, может оказаться неэффективным по множеству причин...). А элевация ST в V1, V2 обусловлена, возможно, совершенно другой причиной (например... синдромом Бругада... Правда, нигде не нашёл информации, как выглядят при этом заболевании отведения VR, но, быть может, они при нём именно так и выглядят?).

 

Присоединяюсь к вопросу Земского Врача: а что в анализах (тропонин, КФК-МВ, электролиты, возможно, были отклонения от нормы ещё по каким-то вовсе неожиданным показателям, о которых автор задачи, чтобы было интереснее, пока что умалчивает?).

[Feld_Max]

...ВКНЦ. Они все-равно справедливо указали мне на несделанный морфин и настоятельно-поучительно в дурных выражениях рекомендовали вместо физраствора капать поли- или реополиглюкин...

Кстати, на счёт физа, уверенно лил бы, и голову не забивал, а вот недавно ,больной с трансмуральным передним ОИМ, при постановке полиглюкина !, дал анафилаксию на него, пока врубились,банку сменили и преднизолон, в бранюльку, вот тогда всё нормализовалось.

[Dr.Guevara]

Если бы ПРАВДА была анафилаксия - "преднизолоном в бранюльку" Вы б его не спасли, однозначно. А физраствор при гипотонии, обусловленной ИМПЖ, лить толку немного, нужны плазмоэкспандерные растворы, т.е. коллоиды.

[Bembis]

Интересно...

Какой сахар у больного? Делали ли ехо под нагрузкой добутамина? Сцинти и радиоизотопное исследование? Исходя из ситуации наверное следует определить активность метаболизма в миокарде и определить проблема систолическая или диастолическая. Эхо сделали - было бы что ещё, данные за ГКМП допустим, нам бы сказал маестро Чумник. Что то тут не так.

Гыы, 45 лет - с поражениями всех коронаров, я шёпотом так спрошу - а мож сифилитические?

[чУмNick]

Обращаю внимание глубокоуважаемого собрания, что приведенный случай не есть задача с ответом в конце решебника!

А всего лишь случАй из практики, в очередной раз напомнивший как разнобразна и неоднозначна жизнь...

Так и остался я в суровых размышлениях - а что ж было то? И не зря ли тромболизис делали? Чем и поделился...

В анализах, а что в анализах - кардиомаркеры поднялись, в остальном - без особенностей.

По Эхо проблема была систолическая, нагрузочных изысков не делали - а смысл?

Сифилиса не было, а то что в 45 лет такой атеросклероз, так ить бывает... У тех кто мало профилактикой занимается!

Ну, за профилактику и для нее же!

[Geka]

Я как всегда невнимательно прочел - мой последний пост не в счет. Так все-же - после ТЛТ что на ЭКГ, что с болями, АД? Динамика страдания организма, а не сухая картина дополнительных исследований. Все должно быть в гармонии, сами же говорили, коллега!

 

[Bembis]

Хотелось бы уточнения - таки атеросклеротические изменения по КГ или стеноз как признак коронариита? Вещи эти, имхо, немного различающиися на коронарограмме. Ну и на самом то деле сделали тлт и сделали . А "очевидного резкого еффекта" - какого не было? Т.е. по Экг? По клинике? А какой Вы еффект от тлт ожидали (т.е. могли ожидать), если клиническая мысль склонялась как ИИМПЖ? ... мы не знаем, что до тлт было в оклюзионных точках. Об этом можно только догадыватся, но, может быть, интактность нижней стенки и ПЖ обясняется относительной молодостю и коллатералями, а может как раз еффект тромболизиса? Для обсуждения данных маловато... , да ведь и всеравно лудше увидеть один раз, чем слишать семь. По этому интересно какие мысли у автора.

Я считаю что атеросклероз у данного больного надо доказать . Конечно бывает всякое, да вот не каждый день. Мне больше пока, на данном этапе, версия коронариитов понравилась .

[MYG]

Слушайте, а ведь ЭКГ вовсе не противоречит КАГ! Для поражения ствола ЛКА как раз характерны подъем ST в V1-2, депрессия в левых грудных и подъем в aVR. И гипокинез всего, кроме зада сюда укладывается. Интересна последуюая динамика ЭКГ и судьба пациента. Характер изменения уровня сердечных маркеров представляется малозначащим, ибо инфаркт сомнений не вызывает. Показания к ТЛТ были (подъем ST).

[Geka]

А в правых тогда что? И вообще - что на ЭКГ после ТЛТ? К тому-же, как справедливо заметил Бембис, мы не знаем, что было до..

[Bembis]

Ну данная Экг, имхо, противоречит сама себе. Честно говоря поэтому я отмалчивался в начале. Да вроде и как не противоречит КГ, но ведь:

 

А в правых тогда что?

 

Если у больного действительно коронарная болезнь служит причиной поражения коронаров и ни что другое, то о прогнозе... ха, точнее о продолжительности прогноза сомнений мало. А ТЛТ и по моему показанна была. Прикинте, если бы получили этого больного на срочную интервенцию.

[MYG]

Похоже?

ЭКГ

КАГ

В статье приведены клинические примеры...

[advanced]

Не совсем - ствол не порежден, окклюзия LAD - соответственно на ЭКГ не осталось свидетельств поражения ствола - депрессии ST во многих отведениях, которое наблюдалось на первой ЭКГ. Хотя по Вашей пленке N1 я бы заподозрил ИМПЖ.

[Гость anatolich]

Не совсем - ствол не порежден, окклюзия LAD - соответственно на ЭКГ не осталось свидетельств поражения ствола - депрессии ST во многих отведениях, которое наблюдалось на первой ЭКГ. Хотя по Вашей пленке N1 я бы заподозрил ИМПЖ.

Доброго времени суток. Данный вариант экг всегда заставляет подумать:

1.На ЭКГ имеется чёткий подъём ST в V1-V2 более 2мм. Это является основным критерием ОИМ со стойким подъёмом сегмента ST, не забывайте про стандарты, онои всё-таки с американских скопированы, а там я думаю не дураки работают.

2. Солидная депрессия ST в V4-V6 позволяет думать о инфаркте правого желудочка или обширном инфаркте межжелудочковой перегородки, последнее на мой взляд представляется более вероятным. Доводилось бывать на секции подобных больных с такими ЭКГ, результат явно однозначный.

3. Правый желудочек структура слабая и любые ишемические изменения в нём приводят к снижению сердечного возврата со снижением АД. Клиника правожелудочковой недостаточности должна была быть налицо.

4. Учитывая дальнейшую динамику ЭКГ и раннее проведение ТЛТ (через 1,5 часа от начала заболевания), можно и нужно считать её эффективной.

Думаю в случае отказа от её проведения 80%, что больной погиб от развившегося в дальнейшем кардиогенного шока с крайне низкой фракцией выброса.