Перейти к содержанию
чУмNick

Чужой мотороллер

Рекомендуемые сообщения

Получил я как-то вот такое обращение:

...если вы не против, то я вам пришлю пленку для демонстрации здесь. Только вы ее сами от себя печатайте, а я инкогнито в кустах посижу...
Призывы к гласности и искушения аффтара славой успеха не принесли. А жаль.

Так что просто выполняю просьбу и (потерев детали для пущей анонимизации адреса/ника/пола/возраста аффтара) "сам от себя" размещаю для обсуждения вот такое вот вполне себе скоропомощное наблюдение:

...до 03 он съел 10 таб. нитроглицерина. АД 80/60, может меньше, плохо различалось, на луче пульса нет. ЧСС 48, пот градом, бледный, болезный, сатурацию до морфина не меряли. После морфина 94-96%. В машине ему всадили морфин и банку с физраствором, кислородик через маску. допмин, атропин не делали -побоялись что участится и фибрильнет. Может не правы. Не могли бы вы объяснить нюансы использования допамина и атропина в таких случаях? На подстанции спрашивали, к однозначному мнению не пришли.

1958946455dat.jpg 17fadc702d83t.jpg

9d3108a702fet.jpg 57984718e15at.jpg

________________________________________________________________________

Все клинические детали, которые я узнал, уже в тексте, так что за уточнениями ко мне обращаться смысла нет - "Мотороллер не мой, я просто разместил объяву!" (с) *21

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Чумник, запутали - собственно какой вопрос, до меня не доходит?

О применении атропина???

Допамина - ?

Имхо, давление низкое не из за большой дозы нитратов. Такие больные, как правило привыкнувши к т.н. "професиональным дозам"

ОИМ нижней стенки, и возможно не только (Оклюзия RCX). Пароксизм трепетания предсердий с вариабельным коефицентом и нестабильной гемодинамикой т.е. аритмический шок получаеццо. Атропину - НЕТ! Следует вылечить аритмию, и если давление низкое, то выбор за добутамином.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
выбор за добутамином.

Не, ну нету его у нас - допамин. И еще - до начала проведения ЭИТ, учитывая дозу 10 т. нитроглицерина, я бы ноги приподнял - глядишь и треп прошел. А еще - правые грудные снял-бы!!!!

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Чумник, запутали - собственно какой вопрос, до меня не доходит? О применении атропина??? Допамина - ?..
Я сам ни о чем пока не спрашивал (см. выше). *129

Но сейчас исправлюсь (см. ниже) *135

И название темы поправлю (см. совсем наверху) *21

...Имхо, давление низкое не из за большой дозы нитратов. Такие больные, как правило привыкнувши к т.н. "професиональным дозам"

ОИМ нижней стенки, и возможно не только. Пароксизм трепетания предсердий с вариабельным коефицентом и нестабильной гемодинамикой т.е. аритмический шок получаеццо. Атропину - НЕТ! Следует вылечить аритмию, и если давление низкое, то выбор за добутамином.

Аритмические шоки бывают как минимум 2-х видов... В данном случае Вы какой имеете в виду? А какую (и чем?) аритмию излечивать? ;)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Не, ну нету его у нас - допамин. И еще - до начала проведения ЭИТ, учитывая дозу 10 т. нитроглицерина, я бы ноги приподнял - глядишь и треп прошел. А еще - правые грудные снял-бы!!!!

*127

А за имением депресии в грудных - задние за одно тоже. Geka - 10 таблеток или меньше (но не больше?) порядочный человек пить не будет. По этому мне кажется, что он (nitro) не причём. Тем более судя по размерам поражения.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

а возраст у непорядочного человека какой?

нитро ел в каких целях? (лечить angina pectoris али глюк ловить?)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Geka - 10 таблеток или меньше (но не больше?) порядочный человек пить не будет. По этому мне кажется, что он (nitro) не причём. Тем более судя по размерам поражения.

Будет и еще как - от страха, что боль не проходит. Были такие пациенты и не раз, они еще к нитро всякие коринфары с капотенами под язык любят. То, что там ОИМ нижний - понятно, а вот что первично - гипотония или треп, вызвавший эту гипотонию - это еще вопрос, поэтому сначала "ноги в гору" и осторожно допамин под монитором ЭКГ, АД. Ведь если ЭИТ проведем и будем следствие лечить, а не причину - далеко не факт, что вылечим....Ну есть у нас несколько минут в данном случае - можем и посмотреть, в какую сторону процесс пойдет!

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Аритмические шоки бывают как минимум 2-х видов... В данном случае Вы какой имеете в виду? А какую (и чем?) аритмию излечивать? ;)

Вы имеете ввиду виды по желудочковой частоте? Ситуация конечно интересная - однако не для раздумий. Поддержу мнение Geka. С начало ноги, потом электричество. Однако допамин потом, сразу после эит. Стукнуть делов то, пока готовим допамин. В данном случае - мне думается, не совсем важно с какого места порочный круг прерывать будем - ибо он по нескольким кругам уже пошёл.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В данном случае - мне думается, не совсем важно с какого места порочный круг прерывать будем - ибо он по нескольким кругам уже пошёл.

А я думаю, что важно, ведь не скоррегировав гиповолемию, вызванную в данном случае, как мы думаем, вазодилятацией вследствие передозировки нитратов, лечение током будет даже вредно.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Geka - там блокада будет наверное - ибо брадикардию желудочков уже имеем. А значит первична была скорее всего не низкая волемия. Поэтому нас до допамина интересует наполнение желудочков. Хотя Ваша тактика весьма резонна и может быть окажется правильнее. Послушаем, а что думают коллеги?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А какую (и чем?) аритмию излечивать? ;)

По ходу трепетание хотябы в нормосистолическую мерцалку надо превратить, и разобратся с а-в узлом, быть может стимулятор будет необходим потом. Добутамином (допамином) будем добиватся систолическое усиление и может учащение желудочков.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

афигееееть..... я такой лох!!! я и половины того, что написано, не понимаю... я даже и не знаю, чёб я сделал, если б такое увидел... наверное, вызвал бы скорую :-\

пойду застрелюсь, я никчёмный докторишко :-(

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
афигееееть... я и половины того, что написано, не понимаю...
Не надо печалиться, "все в мире фигня, кроме пчел!" (с) W. Pooh

Я вот часто не понимаю куда больше половины написанного (включая свои послания), и ничего! *135 Раньше - много раз стрелялся, потом надоело *21

а возраст у непорядочного человека какой? нитро ел в каких целях? (лечить angina pectoris али глюк ловить?)
Возраст у которого из них? У пациента (судя по надписи на 2-ой пленке) - 55 лет, а анонимного аффтара - не знаю.

Зачем ел нитро тоже не знаю, но могу предполагать.

Блин, неужто так сложно прежде чем задавать вопросы внимательно ознакомиться с той инфой, которая имеется? Автора конечно надо будет попытаться вытащить сюда, хотя и понимаю суть опасений... Что "крутые спецы-профессионалы" заклюют. Как это во многих топиках и бывает. Так что давайте мирнее, не переходя на личности, м.б. и первоисточник интересного наблюдения откроется.

Но даже если и не выманим аффтара, неужто вам никогда не приходилось попадать в ситуации принятия решений по неполным данным?

...Что автор то хотел, чего испрашал?..
Ну вроде как минимум обсудить тактику ведения такого пациента на ДГЭ. Особенно интересуясь необходимостью применения атропина и/или дофамина. Или я что-то не так прочитал?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Трансмуральный крупноочаговый ОИМ нижней стенки левого желудочка, брадимерцание. Частота желудочковых сокращений 60 - атропин не показан. Коллапс, скорее всего, обусловлен передозировкой нитратов и весьма вероятным на фоне такого огромного инфаркта вовлечением правого желудочка. Поэтому для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента необходимо записать правые грудные отведения. В случае наличия в них "инфарктных" изменений надо начать с инфузионной терапии (ХЕС, полиглюкин), а не с допмина/добутамина. Вот и все дела. Я, кстати, в своё время выложил об этом целую статью в разделе "мудрости", а вообще на тему лечения нижнего ОИМ существует масса специальной литературы, а также обязательное для изучения сотрудниками ССиНМП г. Москвы официально утверждённое методическое руководство.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Частота сокращения желудочков около 60, так-что не думаю, что гипотония вызвана нарушением ритма. Судя по ЭКГ - ОИМ трансмуральный. Но, 10 т. нитроглицерина... слов из песни не выкинешь и поэтому - " крылья, крылья -- главное ноги!"(с) - коррекция гиповолемии, вызванное очевидной венодилятацией, возможно, в сочетании с кардиотониками под мониторным контролем ЭКГ и АД имея наготове намазанный деф! Вот я бы так поступил, по крайней мере, исходя из той информации, которую имеем. Да, то, что атропин не показан - это очевидно. Очевидно и то, о чем я уже говорил, что необходимо снять правые грудные отведения. Если правый желудочек не затронут, то нагружать ЛЖ объемом совсем не нужно, вне зависимости от локализации поражения.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Dr.Guevara На мой взгляд применение допамина всё таки будет актуальным, учитывая величину поражения миокарда - низкий выброс будет из за него также. Почему бы не ХЕС одновременно с допамином ? И осторожно и умеренно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
и АД имея наготове намазанный деф! *127

...чтобы как можно быстрее стукнуть по предсердным аритмиям. А она уже есть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мы тут помнится недавно обсуждали правый ИМ с подачи ув. Жеки. Не исключено, что тут случай похожий. Кроме того, ИМХо, это не мерцалка, а трепеталка (уж больно все ритмично, частота Р опять же 250). Будь это в моем скромном ведении - физ в вену (ну, хотите, HES)+кардиоверсия. Ноне исключена последующая необходимость постановки ЭКС. От атропина в данном случае толку чуть. Допамин - ни то ни се на фоне гиповолемии.

Да, чуть не забыл! Тромболизис или PCI со всей возможной скоростью :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Зачем ел нитро тоже не знаю, но могу предполагать.

Таки поделитесь своим предположением.

Может я ошибся, когда подумал, что больной хроник и имеет привыкание к нитро. Ибо 55 лет. Но как, нормальный, думающий человек, кардиальной патологией ранее не страдавший, может принять столько?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Почему бы не ХЕС одновременно с допамином ?

 

Отвечу словами уважаемого коллеги MYG: "Допамин - ни то ни се на фоне гиповолемии." Добутамин - тоже. Вначале нужно откорректировать ОЦК.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Отвечу словами уважаемого коллеги MYG: "Допамин - ни то ни се на фоне гиповолемии." Добутамин - тоже. Вначале нужно откорректировать ОЦК.

Хороший поворот дискусии. Да - при гиповолемии не зачем. Кстате ОЦК в норме - проблема гиповолемии из за несоответсвия ОЦК к обьёму русла. Это чуть чуть другое. Тем более добавляя нагрузку (коррекцией гиповолемии) желательно подумать об ударном и минутном обьёме насоса (гы гы, вернее того что осталось от него) - вот почему добутрекс... Тем более, что мысль о ИМ правого желудочка догадка. Я более склонен думать о нижнем левом с распрастранением не в право, а на заднюю стенку левого желудочка - т.е. не по оклюзии ПКА, а по ramus circumflexus. Правда, имея ввиду актуальность предыдущей темы от ув. Geka, и засадный стиль всеми любимых задач ув.Чумника и акцент на нитро - скорее всего предположения о ОИМ ПЖ будут верны и сущность задачи вероятно такая: ОИМ ПЖ и нитраты.

 

Однако как определить на условиях скорой - низкий выброс из за:

1)потери контрактильности (пораженных мышечных масс) или из за

2)обёмной венозной гиповолемии?

Или вовсе из за

3) аритмии предсердий?

Главный вопрос имхо - каков венозный возврат? Давление наполнения желудочков. Конечно доза нитро вызывает определённые раздумия. Против соблазна сперва - Эит трудно устоять, да и надо ли? Имхо, место должна иметь терапия и Эит и корекция соотношения соудистого пространства и ОЦК(заполнение + прессорная терапия). Порядок - сперва доступ венозный с инфузией, потом Эит, а потом титрирование симпатомиметиков.

 

....Ну есть у нас несколько минут в данном случае - можем и посмотреть, в какую сторону процесс пойдет!

*127

наверное скорее всего именно так...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Помилуйте коллеги, ну какая же там на фик 60 ? Очень хорошо пощитать в V3 : чуть реже чем 6 клеток на скорости 25 - 48 в минуту получаица, собсно так в шапке задачи и указано. Если это брадимерцание а R-R одинаковые, тада это Фредерик. Если это не правильное брадитрепетание с проведением 175:1 (шютка), то это тоже может быть Фредерик. И если при этом QRS узкие, т.е. это "узел" (АВ), почему бы его не подразогнать атропином ? Нет, конечно, у многих из нас под рукой ЭКС, ну а так, "по линии" ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Если это брадимерцание а R-R одинаковые, тада это Фредерик. Если это не правильное брадитрепетание с проведением 175:1 (шютка), то это тоже может быть Фредерик. И если при этом QRS узкие, т.е. это "узел" (АВ), почему бы его не подразогнать атропином ? Нет, конечно, у многих из нас под рукой ЭКС, ну а так, "по линии" ?

Насчёт Фредерика - скорее всего Вы будете правы. Если там действительно будет блок и трепетание будет повторятся. Я лично против атропина в данном случае - ритм начитал около 50 (местами меньше), инотропного еффекта у него нет. Ну увеличим а-в проведение, и если оно проведёт трёп - получим вентpикулярную тахикардию или екстрасистолию. А нам надо острые ощушения? Тем более на линии?

Хотя в прочем стучать по нормо или брадисистолии (возможно по слабому синусу) - тоже не от хорошей жизни *106 . Кому об этом вообще можно говорить?

Тактика же в стационаре - немедля ЭКС и ТЛТ/ангиопластика.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Увеличить хочется не АВ-проведение, а автоматизм АВ-узла. А ежели и восстановится АВ-проведение, то с "куба" атропина ну не станет оно 1:1, 2:1. Слабо ему.

И потом, если вы стрельнёте по трёпу, после восстановления ритма в предсердиях что сразу АВ-узел "оживёт" и будет все синусовые импульсы проводить ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×