Перейти к содержанию
Geka

Клиника

Рекомендуемые сообщения

Geka    54

Около 24.00 вызов: М.62, ОКС-2ст.

Жалобы:

На боли в левом плече ломящего характера, длящиеся меньше 1 часа.

Анамнез:

Сегодня поздно вечером, во время приема острой пищи (армянин) появилось жжение за грудиной средней интенсивности, длящееся меньше 20 минут, однократная рвота. Боли за грудиной прошли самостоятельно после таблетки валидола и переместились в левое плечо. Жена вызвала скорую.

Хронические заболевания, постоянный и периодический прием лекарств отрицает. Курит больше 30 лет.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно:

Состояние больного ближе к тяжелому. Кожные покровы влажные, холодные, перифирические вены контурируют плохо,отеков нет.

Дыхание:

Проводится во все отделы легких одинакого, везикулярное, хрипов нет. ЧД-16 в/мин.

ССС:

тоны сердца ясные ритм правильный, ПС=ЧСС=54 в/мин, АД-90/60, адаптирован 120-130/80.

Живот: без патологии.

Неврологический статус: без патолгии.

Вопрос:

Возможно ли лишь на основании этих данных поставить точный диагноз? Назначить лечение и госпитализировать в профильное отделение?

Имеются данные ЭКГ, сатурации, ЭКГ-мониторирования в динамике. Но, это позже. Пока, желающих, прошу высказывать свои мысли по поводу.....

 

P.S. Опережая события - на весь вызов с момента доезда, до доставки в стационар ушло 46 минут.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
AN    0

Диагноз: ИБС, ОИМ.

 

Лечить как инфаркт: венозный доступ, морфин, нитроглицерин, аспирин, гепарин, оксигенотерапия. Госпитализация на носилках в терапевтический стационар, отделение реанимации.

Дифференциальную диагностику проводить с периодической болезнью.

Вопросы к автору:

1. Изменяются ли боли при движении тела пациента.

2. Были ли ранее у пациента любые болевые приступы, приступы озноба, если были, то при каких обстоятельствах, чем купировались?

3. Выполнял ли пациент физическую нагрузку в день заболевания?

4. Отмечал ли пациент когда-либо приступы изжоги, отрыжку?

 

 

Хотелось бы поскорее увидеть ЭКГ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
MYG    170

Нижний ИМ. ИМХО, точный диагноз без ЭКГ невозможен. Если уж мы только имеющимся данным, 2 вопроса:

1) Было ли такое раньше?

2) Есть ли в анмнезе язва/гастрит?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Geka    54
Хотелось бы поскорее увидеть ЭКГ.

Вы знаете, клиника настолько типична и по-учебному красива, что ЭКГ я пока показывать не буду, там тоже - "классика в черном"!

1. Изменяются ли боли при движении тела пациента.

2. Были ли ранее у пациента любые болевые приступы, приступы озноба, если были, то при каких обстоятельствах, чем купировались?

3. Выполнял ли пациент физическую нагрузку в день заболевания?

4. Отмечал ли пациент когда-либо приступы изжоги, отрыжку?

1. не двигал не проверял;

2. ничего подобного никогда не было, все последние дни и день накануне - полное здоровье!

3. нет, не выполнял. Боли возникли в момент приема острой армянской пищи;

4. не спрашивал.

 

Нижний ИМ. ИМХО, точный диагноз без ЭКГ невозможен.

Ну на80-90%, а? Ну, вот в таком плане - что капаем? После обезболивания морфином, АД продолжает тихо-тихо снижаться до 80/40 и мы ставим чудо-флакон...Вопрос, какой? Это принципиально - ну нет ЭКГ, АД поднимать надо!

 

1) Было ли такое раньше?

2) Есть ли в анмнезе язва/гастрит?

1. нет, не было.

2.нет ни язвы ни гастрита.

 

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ЭКГ    0

Ко всему,что известно задала бы вопросы не связаны ли боли с движением, а ранее и с ДЫХАнием, всё же живот очень тщательно посмотреть,слово без патологии не информативно. Если уж ничего нового не обнаружилось, то без ЭКГ лечила бы как ИМ,но без нитроглицерина (АД 90/60), фентанил дробно очень медленно в вену и т.д. всё ,что положено, и в стационар. Но очень хочется посмотреть ЭКГ!!!Что странно, при таком низком давлении для данного пациента, пульс всего 54, общее состояние ближе к тяжёлому,а одышки нет, как я понимаю, 16 в минуту?

 

Про чудо флакон - уж не допамин ли? *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
AN    0

Начнем дофамин, поднимем АД, продолжим изокет, а то у больного отек легких пойдет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ЭКГ    0
Начнем дофамин, поднимем АД, продолжим изокет, а то у больного отек легких пойдет.

Если дофамин поможет, то можно и нитро,но лучше к этому времени в больничку приехать,хотя это у меня сельский взгляд, мы лечим на ходу,а не дома, ведь ехать порой долго.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Geka    54
Начнем дофамин,

А я, почему-то, поострожничал и начал с NaCl оооооочень медленно...меня очень что-то смущало.....Хотя, допмин капал, но очень недолго и в малых дозах. ЧСС поднялось до 74, АД-80/40.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
AN    0

А какого цвета кал у больного? Нет ли мелены или крови?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
BIOTIN    3

конечно же хотелось бы самому лично посмотреть больного, послушать, пощупать...для меня маловато данных, но могу предположить ТЭЛА

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ЭКГ    0
конечно же хотелось бы самому лично посмотреть больного, послушать, пощупать...для меня маловато данных, но могу предположить ТЭЛА

Если сам,то,конечно, это информативнее,но,если ТЭЛА, то где же клиника?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Dr.Snaut    236

А меня вот такая ЧСС на фоне низкого АД смущает... Почему нет компенсаторной тахикардии? Уж не угостила ли ли богоданная супружница своего дражайшего супруга чемерицей?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ЭКГ    0
А я, почему-то, поострожничал и начал с NaCl оооооочень медленно...меня очень что-то смущало.....Хотя, допамин капал, но очень недолго и в малых дозах. ЧСС поднялось до 74, АД-80/40.

*127

Не хотите говорить что смущало, в этом смущении скрывается суть правды?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Geka    54
Не хотите говорить что смущало

Смущала клиника с, практически, невыраженным характерным болевым синдромом и стойкой прогрессирующей некоррегируемой кардиотониками, гипотонией.

Миг, конечно, как всегда был прав почти во всем:

 

458174cd814at.jpg

 

b107c87656dct.jpg

 

Sp02 - 97-99% ЭКГ мониторирование - тенденция к брадикардии с ЧСС до 52-54 в /мин. БПНПГ. Есть еще кое-что...надо еще что-нибудь или д-з готов? Терапия?

*127

Изменено пользователем Geka

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
AN    0

Неужели у больного 2 болезни: ИБС, прогрессирующая стенокардия и желудочно-кишечное кровотечение??

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280

Синдром малого выброса или гиповолемия - очевидно это смутило? ... *90 легкие чистые. Периферические вены контурируют плохо... Размеры печени? Наполнение пульса. О.к. идём дальше - тоны сердца не приглушены. Ноги то тёплые, пульсация? Интересна сатурация. По ходу низкий венозный возврат.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
AN    0

Конечно низкий. Вопрос только, куда кровь делась? Возможно, мы не дождемся, когда она выделится per anum?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Geka    54

Чевой-то никто про яремные вены не спрашивает... Может еще какие отведения поснимать надо?

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
AN    0
... Может еще какие отведения поснимать надо?

*127

 

Отведения по Слапаку, V7-9, правые грудные отведения...

 

Чевой-то никто про яремные вены не спрашивает...

*127

Если бы был инфаркт правого желудочка, они были бы расширены, кроме того была бы одышка, больной был бы синий.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Geka    54
Отведения по Слапаку, V7-9, правые грудные отведения...

А косвенно по тому, что есть ничего не видно?

Если бы был инфаркт правого желудочка, они были бы расширены,

Точно!

кроме того была бы одышка, больной был бы синий.

Это не патогомонично для ОИМ с вовлечением правого желудочка. Кстати, кто-нибудь изолированный ОИМ правого желудочка видел? Мне разок довелось....

Ладно, вот вам правые грудные:

 

e63c70a9ddf2t.jpg

 

Чем будем гемодинамику стабилизировать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
AN    0

В правых грудных - подъем ST и патологический Q(более 1/3 R), значит есть инфаркт.

Продолжить дофамин, убрать нитраты.

Решить вопрос о тромболизисе.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Geka    54
В правых грудных - подъем ST и патологический Q(более 1/3 R), значит есть инфаркт.

Ну так как будет диагноз звучать полностью с учетом, теперь уже всех данных?

Продолжить дофамин

Нет, ну пока дофамин не потребовался - ГЭГ-6% под контролем АД - в БКР приехали с АД 100/70 и ЧСС 74 в/мин.

убрать нитраты.

Мы их изначально и не назначали, это кто-то из вас!

Решить вопрос о тромболизисе.

А чего его решать? Я не случайно в условиях задачи заострил внимание на времени обслуживания больного - 46 мин. Итого - с момента возникновения болевого синдрома, до времени доставки в БКР прошло 50+46=96 мин. Вполне укладываемся!

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280
Нижне-задний трансмуральный ИМ

точнее RCA - т.е. правая коронарка. Нижный с распространением на правый желудочек.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×