Перейти к содержанию

Рекомендуемые сообщения

Всем здравствуйте. Рассказываю свой случай из практики.

 

Поступает вызов: мужчина 62 года, повод: задыхается. Посылают линейную бригаду, т.е. меня. Я на бригаде один, фельдшер, стаж работы 7 лет. Время вызова:23-45. Через 15 мин я уже на вызове. В квартире кроме больного только его жена.

Жалобы на распирающие боли в груди с иррадиацией в обе руки, одышку.

Анамнез: Боли появились около 30 мин назад, внезапно, одновременно с одышкой. Измеряли АД- 220/110 ( со слов родственников разумеется). До приезда КСП принял атенолол, но-шпу. В анамнезе ГБ, варикоз вен ниж/конечностей. Постоянно лекарств не принимает.

Объективно: больной лежит в постели, сознание ясное. ЧСС-78уд', ЧД-26, АД-140/80 (норма-120/70). Небольшая бледность кожных покровов. В легких чисто.

Далее понятно все расписывать не буду- только основное, заострю внимание на деталях.

На первый план выступают боли в груди, обширные, распирающие.

 

Моя тактика: немедленный вызов спецбригады.

Под язык 2 дозы по 1,25мг изокет-спрей

В/в морфин 1%-1мл на физ. растворе 10мл

В/в гепарин 5.000ЕД

Электрокардиографа на бригаде нет - соотв. и нет ЭКГ

 

Через 15мин от прибытия развиваются внезапно тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, через 1 мин судороги прекращаются. В момент судорог - остановка дыхания. Поставлен воздуховод через сек 30, т.к. был тризм. Жена послана вниз к машине за реанимационной сумкой. После судорог, т.е. через 1мин ЧД- до 5 в мин, пульс не определяется на крупных артериях, АД не опред. Тут же вернулась жена с реаним. сумкой, одновременно приезжает спецбригада - БИТ. Начаты реаним мер-я: ИВЛ, НМС. Снята ЭКГ - мелковолновая фибрилляция. Сделан лидокаин в/в. Далее - ЭДС по 200кДж трижды. ЭКГ - картина умирающего сердца. И далее адреналин, атропин, ИВЛ, НМС. Больной умер.

 

Диагноз: ТЭЛА. И далее - агония, клиническая, биологическая смерть. Больной "фибрильнул".

Понятно что также типа была оксигенотерапия(интересно кто бы еще принес аппарат).

Неофициально мнения опытных работников кардиобригады и моя также версия - это ОИМ.

 

Ваши мнения, вопросы? Добавлю что есть моменты которые недорассказаны, но на постановку диагноза они не влияют (пропущен/заменен момент в лечении). От себя добавлю что практически точно такой же случай был у меня 2 мес назад - 52г, муж, жалобы такие же, в анамнезе ОНМК. Диагноз был выставлен ТЕЛА.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А почему ТЭЛА? Какие данные за этот диагноз? Почему не ОИМ, например?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Потому что после судорог был цианоз лица, верхней половины туловища. И врач БИТбригады поставила диагноз ТЭЛА. А расхождения диагнозов в таких случаях быть не должно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Потому что после судорог был цианоз лица, верхней половины туловища. И врач БИТбригады поставила диагноз ТЭЛА. А расхождения диагнозов в таких случаях быть не должно.

Гипертония,нормокардия не класика.А после морфина он полностью обезболился?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нет, боли сохранились так же. Ну может чуть уменьшились

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Цианоз после тонических судорог с нарушением дыхания - ничего странного. С ТЭЛА связь сомнительна. Да и клиника как то на ТЭЛА не очень тянет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я то даже соглашусь, хотя боли и одышка - симптомы ТЭЛА. И наши дорогие доктора со спецбригад поставили ТЭЛА.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Нет, боли сохранились так же. Ну может чуть уменьшились

А расслаивающая аневризма аорты?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Если позволительно - хочу сделать замечание по поводу реанимационной сумки. Дефи, кислород и ремукладка вам должна была быть рядом в тот момент (даже перед), когда стали вызывать спецов, т.е. когда поняли, что шуток не будет. По поводу вероятного дг - очевидно коронарная болезнь с ОИМ. Разрешите спросить - а почему Ваш дг не может отличатся от дг спецбригады? Наверное, чтоб не позорно им было, если правы будете Вы?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Paris

Постарайтесь узнать, что на секции было. Очень интересно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость pass59

Что на секции, действительно интересно. Насчет ТЭЛА, - сомневаюсь. Расслаивающая аневризма, - возможно, надо шум послушать. Судороги, особенно, если они сопровождаются таким:"И-и-и-и...", - это нормальная картина кардиологического умирания. Это, обычно, либо разрыв миокарда (он бывает протяженным по времени), либо простой советский инфаркт. Опубликуй результат вскрытия, интересно. Кстати, в пользу разрыва говорит резистентность к морфию.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

По всем симптомам трансмуральный инфаркт миокарда.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Если позволительно - хочу сделать замечание по поводу реанимационной сумки. Дефи, кислород и ремукладка вам должна была быть рядом в тот момент (даже перед), когда стали вызывать спецов, т.е. когда поняли, что шуток не будет. По поводу вероятного дг - очевидно коронарная болезнь с ОИМ. Разрешите спросить - а почему Ваш дг не может отличатся от дг спецбригады? Наверное, чтоб не позорно им было, если правы будете Вы?

 

С собой на вызов всегда берешь только одну сумку. А АМБУ, флаконы, система остаются в машине. Только спецы если едут по вызову бригады и им говорят что надо то-то то-то - они тогда берут с собой аппаратуру, а обычно приезжают тоже только с основным, а кислород, дефибриллятор остаются в машине, т.к. нужны они далеко не всегда.

 

Диагнозы если совпадать не будут в случае смерти больного, то тогда будут серьезные разборки, что да почему. Этого никому не нужно, ни бригадам, ни заведующему подстанции. А правильность диагноза и лечения все равно будут разбирать старшие врачи. Тем более скорее правильным признают диагноз спецбригады, а не линейной.

 

И интересно, кто же понес бы мне кислород. Ни жена ли? Или может бросить больного и бежать вниз к машине, доставать все это? Да и пока подключишь, поставишь все, а еще инъекции надо делать, сто раз уже спецы успеют приехать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Цианоз верхней половины туловища и лица наступает при практически любой внезапной смерти. Против ТЭЛА: нет тахикардии и гипотонии. Я - за ИМ. Кстати, а чего дяде аспирину не дали пожевать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость pass59
Кстати, а чего дяде аспирину не дали пожевать?

В этой-то ситуации? И шо б мы с того аспирина ожидали?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
В этой-то ситуации? И шо б мы с того аспирина ожидали?
Если это инфаркт мы бы с аспирину ожидали 25% снижения смертности. Если ТЭЛА - он вряд ли навредит. Встречный вопрос: а шо Вы (мы) ожидали с 5000 ЕД гепарина?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
а шо Вы (мы) ожидали с 5000 ЕД гепарина?

Ну да, вроде как 60 ед на кг, не более 4000ед. *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Если это инфаркт мы бы с аспирину ожидали 25% снижения смертности.

Как гордо сказала одна учасковая, вызвавшая на ОИМ? - зачем аспирин давать, мы анальгин сделали!!! *103*103*103

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Ну да, вроде как 60 ед на кг, не более 4000ед. *90

Дозу Вы указываете абсолютно правильную. Но зачем в данном случае гепарин вообще?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

EBM. Тут Myg прав.

(Но имхо мальенкое такое, что всё это у критических пациентов как минимум немного преувеличено в интересах маркетинга).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я согласен с версией трансмурального ИМ с последующим прорывом(rupture) левого желудочка... (может до этого и был аневризм) - это может обяснить несимметричный цианоз.

Вопросы: Было ли облегчение после 2.5 мг Изокета? Если нет(и давление позволяло) - почему не повторили дозу?

Во время реанимации - были ли возвращения ритма? Если да - то какого?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Как гордо сказала одна учасковая, вызвавшая на ОИМ? - зачем аспирин давать, мы анальгин сделали!!! *103*103*103

В принципе по сказанному анальгин-аспирин можно определить возраст и пол доктора (если "участковая" - это доктор а не милиционерша). Она наверное стара. А если бы сказала, что аспирин - плохо для желудка, я бы сказал что она чуток моложе *101*105 . Я знал таких коллег *136 . Надо же такие вещи пропустить и столько лет не заметить.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я согласен с версией трансмурального ИМ с последующим прорывом(rupture) левого желудочка... (может до этого и был аневризм) - это может обяснить несимметричный цианоз.
Честно говоря, я бы столь смело не стал говорить о разрыве. Все же основывать данный диагноз только на цианозе... Опять же, не было гипотонии, да и времени мало прошло. Хотя, все бывает. Скажу лишь, что в нашей богадельне разрыв скорее всего в подобной ситуации не ставили бы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Честно говоря, я бы столь смело не стал говорить о разрыве.

Присоединяюсь - потому что, руптура миокарда - насколько, я их видел - это осложнение, обычно, как правило не первых дней и часов ИМ. Разрывы в первом дне - по некоторой статистике не более 1,5%, в первых трех - 14% от всех руптуровидных комликаций. Большая же доля этих неприятных осложнений происходит в стационаре примерно 7-14 день болезни. Больные с разрывом межжелудочковой пергородки умирают медленно и тяжело. Что касательно разрывов папиллярной мыщцы или желудочка наружу - смерть быстрая. Тампонада сердце при наружном разрыве имеет свою клинику. A отсутствие гипотонии, как верно заметил Миг, также не склоняет к наружному разрыву.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Присоединяюсь - потому что, руптура миокарда - насколько, я их видел - это осложнение, обычно, как правило не первых дней и часов ИМ. Что касательно разрывов папиллярной мыщцы или желудочка наружу - смерть быстрая. Тампонада сердце при наружном разрыве имеет свою клинику. A отсутствие гипотонии, как верно заметил Миг, также не склоняет к наружному разрыву.

Стоп!!! Как говорит один из наших корифеев - "отделим котлеты от мух"

Я и не говорил что первоначально был разрыв - сначала был ОИМ... (скорей всего)...

А что было потом - можно только догадываться. Я не знаю сколько прошло времени с момента начала VF до приезда спецов. Предположим что мало... На мониторе Fine VF - а не Course VF... Или просто прошло много времени или же есть на фоне тампонада... Согласен,нет классической для тампонады картины АД - Но она может развиться очень быстро. Прорыв стенки на фоне аневризма(который был до этого) - может быть и в острой немедленной стадии(сам видел)... Кстати - разрыв папилярной мышцы тоже очень логичен...

Сложно что либо сказать без кардиограммы острой фазы... Всё это догадки...

(заранее извиняюсь за английскую терминологию в русскоязычном форуме - так я меньше ошибок делаю).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×