Перейти к содержанию
чУмNick

Не все то золото...

Рекомендуемые сообщения

чУмNick    1 302

Уважаемые коллеги! Попалось мне тут на крайнем дежурстве «нечто», которое навеяло мысль на этой основе смоделировать для вас житейскую задачку, чтобы напомнить (и главное - еще раз показать) некоторые известные вещи о том, что как не все то золото, что блестит, так и и не все то не *112 , что не пахнет… Итак!

 

Лицо мужескаго полу, 50 лет, среднего социального статуса (рабочий), вызывает в 06:00* в связи с появившимся в течение последнего часа интенсивным жжением в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой съеденной пищей, однократным же кашицеобразным стулом (цвет/запах/вкус - «не смотрел/не нюхал/не пробовал, что он «ххх, чё ли?»).

В анамнезе заболевания – от хронических заболеваний открещивается и вообще мало чего про состояние своего организма знает, с трудом припоминает несколько переломов носа/конечностей времен бурной юности. Вчера вечером, в связи со встречей с армейскими друзьями, был на посиделках в местном кафе, на которое активно грешит (выражениями, которые здесь процитировать опасаюсь).

Анамнез жизни – ничего особо удивительного не содержит.

При объективном осмотре – внешний вид без особенностей. ЧСС=Ps ~ 70 в минуту, ритм правильный. АД ~ 110/70 mm Hg («рабочее» - тайна, покрытая мраком неизвестности). Тоны сердца ритмичны, приглушены, грубых шумов нет. Дыхание ~ 20 в минуту, жесткое, проводится куда положено, единичные непостоянные рассеянные сухие хрипы. Перкуторно – звук с коробочным оттенком, без локальных изменений. Живот в эпигастрии слегка болезнен и напрягается, в остальном мягкий/безболезненный, убедительных перитонеальных симптомов нет. Поколачивание по пояснице радости у пациента не вызывает, но вроде как безболезненно. К мочеиспусканию и диурезу претензий не имеется. Грубой очаговой/менингеальной симптоматики нет.

Для порядку снимается ЭКГ, однако, выясняется, что «зараза» аппарат (или электроды?**) частично «сдохли***», поэтому удается записать только часть**** отведений (50 мм/сек, 10 мм/мВ):

543ef7b7ce99.jpg066daaee6e48.jpg778228401604.jpgbdd7e423eaa1.jpg33d49f7dce3c.jpg05c3a8fd6b5e.jpg865769ed8970.jpg

 

Ну и что дальше? *103

________________________________________________________________________________________________

* – ну вот кто бы мне сказал, почему «оне», @#$&, всегда! вызывают в крайне непристойное время? *90

** – это такая фиХня, которая соединяет ящик ЭКГ аппарата с присосками на больном

*** – здесь - в смысле «перестали функционировать»

**** – знаю-знаю, что такого на «СП» не бывает и не может(!) быть, потому как не может быть никогда... Но это ж чисто гипотетическая задача! *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87

У больного -хр.бронхит и на ЭКГ(экг у нас недавно-учимся) изменения с ним связанные.Я бы обратил внимание на поджелудочную и с особой тщательностью осмотрел бы живот.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
чУмNick    1 302
...Я бы обратил внимание на поджелудочную и с особой тщательностью осмотрел бы живот.
Уважаемый Андрей, чего? *18

В смысле - чего в представленной информации о животе не хватает? Чем еще "о животе на ДГЭ" поделиться? *17

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87
чего? *18

чего в представленной информации о животе не хватает?

В общем информация несколько размыта. симп.раздражения-есть или нет?Живот взут -да или нет,локальная болезненность только в эпигастрии?Пастернадский как я понял отр.?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
DoctorЗло    63

Чегой-то мне сдается, что по прошествию некоторого времени картина в II III aVF будет более красивой...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280
ЧСС=Ps ~ 70 в минуту, ритм правильный.

Чумник, не хитрите. Не стабильность синуса с синусовой аритмией.

... продолжительный понос, рвота - обезвоживание, електролитный дисбаланс (умеренная гипокалиемия или гиперкалиемия), подём ST, синусовая аритмия. Не так ли?

Но в связи с полом и возрастом - надо быть осторожным. Смотрим в динамике. Кстате тропонин я понимаю на скорой у вас есть, так что вперед.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
чУмNick    1 302
В общем информация несколько размыта. симп.раздражения-есть или нет?Живот взут -да или нет,локальная болезненность только в эпигастрии?Пастернадский как я понял отр.?
Хм... "Размыты" - это хирурги вне операции бывают.

Внятного достоверного Щеткина-Блюмберга нет, "клиент" одинаково кряхтит и на руку внутрь, и на руку оттуда... Впрочем он "выеживаецца" (кряхтит и стонет) и вне пальпации...

Живот умеренно увеличен, а вот за счет пива или вздутия, чей-то мне сразу и не отдифференцировать...

Симптом Пастернацкого (в моем понимании) это гематурия после поколачивания по области почек (привет охранникам порядка!). Так что на ДГЭ этого с ходу не оценить. А поколачивание по пояснице -"вроде как безболезненно"...

Чегой-то мне сдается...
+1! Оценил! За изяЧно-уклонЧивость ответа! *06 Сам так люблю!
Чумник, не хитрите... продолжительный понос, рвота - умеренная гипoкалиемия, подём ST, синусовая аритмия. Не так ли? Но в связи с полом и возрастом - надо быть осторожным. Смотрим в динамике. Кстате тропонин я понимаю на скорой у вас есть, так что вперед.
Хитрить мне (увы?) почти нечем. Насчет "продолжительных поносов и рвот" - это Вы с чего взяли?

А насчет тропонина - у меня его и в "крутом" питерском стационаре есть не всегда и не всем ... Тут вам не здесь!" (с)

Впрочем это ж не жизнь, это фантастика задачка... Так что помечтаем и будем считать, что на СП есть тропониновый тест... Качественный... И в конкретно описываемой ситуации он показал отрицательный результат.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
QRST    4

Не было ли тут травм о которых больной не помнит или не предал значения?

Есть ли пульсация на бедренных артериях?

Подозрение на расслаивание аневризмы брюшного отдела аорты, хотя возможно и ТЭЛА мелких ветвей.

Дифдиагноз в первую очередь с кровотечением из язвы или с банальным пищевым отравлением.

Температура у больного какая?

 

А пульсоксиметра у нас случайно нету?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280
Дифдиагноз в первую очередь с кровотечением из язвы

+1 короче в херургию. Повтор тропонина, лактаты. Обязаловкой РТГ th. Там и ответ наверное будет на вопрос про картину с легкими.. ...

...а так предположу - на атипичный апендицит смахивает (или панкреатит).

 

Есть ли пульсация на бедренных артериях?

хороший вопрос!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
чУмNick    1 302
Не было ли тут травм о которых больной не помнит или не предал значения?
Ну ежели он сам начисто не помнит, то я то откуда о них узнаю?.. Не ясновидящий чай!...

А насчет умышленного скрытия данных - при активном расспросе (паяльник, утюг и т.п.) - все равно отрицает!

Есть ли пульсация на бедренных артериях?
А вы всем ее смотрите? Ну, положим, на бедренных - есть.
Подозрение на расслаивание аневризмы брюшного отдела аорты, хотя возможно и ТЭЛА мелких ветвей. Дифдиагноз в первую очередь с кровотечением из язвы или с банальным пищевым отравлением.
Неплохой набор... А конкретно, мне то чего ("дифференциально" или "просто так") делать у "постели" клиента в его доме?
Температура у больного какая?
"Нормальная, комнатная!" (с) Если конкретнее - 36,5 градусов по Цельсию.
А пульсоксиметра у нас случайно нету?
Вот сейчас лично у меня (дома, опосля дежурства) нет... Есть только пульсометер: рукой за пульс - и оценивай... Насчет оборудования "среднестатистической СП - точно не знаю, но сииильно сомневаюсь... А чего вы от него (пульсоксиметра) хотели?
...РТГ th...
Я конечно просто таки дико sorry, но что это? Или это - что? *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280
Я конечно просто таки дико sorry, но что это? Или это - что? *129

Простите - грудной рентген.

 

Ну, положим, на бедренных - есть.

Вы уклоняетесь? А ниже? Стопы тепленькие? *127*101

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
чУмNick    1 302
Простите - грудной рентген...
Вот прям тут, на вызове, в хавире квартире пролетария? Или в смысле выйти с вызова (в ближайшее и-нет кафе) в сеть, достучаться на "Фельдшер-ру", найти координаты (я их наизусть не помню) коммерческого рентгена на дому, вызвать их, дождаться их доезда и посмотреть на снимок? Боюсь, коллега, что многие Вас не поймут. Но все для вас - гулять, так гулять! Будем считать, что"у меня в штанах ройяль!" - на Rg грудной клетки: Костно-травматических повреждений не определяется. Инфильтративных и очаговых изменений нет. Сердце - не увеличено. Аорта удлиненна и изогнута. Ээээ?!
Вы уклоняетесь? А ниже? Стопы тепленькие?..
Кто, я уклоняюсь? Я только выдаю исходные данные, а потом чисто конкретно отвечаю на чисто конкретные вопросы... И даже иногда выдаю информации больше , чем можно б было получить в реальной (РФ) жизни!

Стопы не жаркие-не холодные, не болят, пульсация aa. pedes ослаблена, но есть...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87

В общем с таким набором можно куда угодно "вырулить"задачка-то теоРетическая.Например -6 утра, он с похмелья и не может/не хочет идти на работу.

Сценарий второй-начало о.абдоминального синдрома(ну там панкреатит,язва,то-же ПТИ) и тд и тп.

Третий-ОКС (хотя пульс и ад как-то не намекает)

Четвертый-аневризма

и так далеее...

Насчет артерии дорсалис педис-Курит он,вот и снижена пульсация.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280
+1 короче в херургию. Повтор тропонина, лактаты. Обязаловкой РТГ th. Там и ответ наверное будет на вопрос про картину с легкими.. ...

...а так предположу - на атипичный апендицит смахивает (или панкреатит).

Чумник -я предлагал фото делать в приёмном ургентной хирургии. Т.е. с начало туда доставить больного.

изгиб аорты куда? т.е. атеросклеротический? Ну добавим тогда цифровую аортографию (в больнице, не дома!!!) Да может точно накурил себе Лериша. Но Имхо - всё это так, до кучи. Я думаю что это ургентная абдоминальная патология.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
чУмNick    1 302
...задачка-то теоРетическая...
Увы, Андрей, нет... Я ее моделировал, как абсолютно реальную и жизненную... Максимально приближенную к "боевым" условиям.

И вполне м.б. что Вы (или коллега) завтра на выезде попадете во что-то вполне аналогичное... И там уже не будет чУмNick'а, к которому можно предъявиь претензии за некорректность "загогулины"... А делать-то что-то все равно будет надо!

Паранаучно говоря, это ситуационная задача с "плавающим" ответом. Здесь и не нужно угадывать правильный ответ, скорее надо себя представить в реальной такой ситуации и придумать, чего ж делать-то...

 

...в приёмном ургентной хирургии. Т.е. с начало туда доставить больного.
Аха, 1 вариант действий уже есть... Ждем еще вариантов.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280

Может это мезентериальный тромбоз?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
buhtan03    12

Если можно, цвет и влажность кожных покровов, цианоз, акроцианоз, ЦНГТ? Есть ли визуальная пульсация живота? Как легче - лежать, сидеть или бегать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
чУмNick    1 302
Может это мезентериальный тромбоз?
Может... А может это проклятие богов... или инопланетян.... или...

"АкадемизЬм" хорош (сам лублу!), пока дело до реального дела (пардон, каламбур) не дошло!

Дубль 2 - это не задача на "погадать мелодию диагноз", это жизнь...

Че делать-то будете, ежели завтра на вызове с таким столкнетесь?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
advanced    5

Мне положительно не нравятся высокие зубцы Т в отведениях 2,3,avF,v3(?)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
QRST    4

чУмNick

пульсация aa. pedes ослаблена

На обоих стопах или на одной?

 

Пульсокиметр помог бы установить ОДН и направить диагностический поиск в сторону ТЭЛА

Хотя мне теперь больше кажется, что там что-то куда-то прорвалось

 

А если у нас в кармане широких штанов есть рентгенаппарат и мы сделали рентген грудной клетки, то почему нельзя брюшной полости?

И пока мы делали столь обширное обследование больного не изменилось ли его состояние?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
venensihoito    32

о. гастрит

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
чУмNick    1 302
Если можно, цвет и влажность кожных покровов, цианоз, акроцианоз, ЦНГТ? Есть ли визуальная пульсация живота? Как легче - лежать, сидеть или бегать?
Цвет кожи вроде как бледноват, но в пределах возможного. Влажность - повышена, но не профузно (хотя лето, душновато...). Внятного цианоза нет. Пульсации живота ни визуально, ни (эх!, все выдам!) пальпаторно нет. Бегать - не бегает (квартирка маааленькая), но исходно (при приезде) сидит, уложить при осмотре удается без проблем, однако в процессе общения предпочитает сидеть. Что такое ЦНГТ, извиняюсь, не понял...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
buhtan03    12
Что такое ЦНГТ, извиняюсь, не понял...

Цианаз Носогубного Треугольника.... Лень - моя вторая суЧность *106 За остальное спасибо, проясню счас

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
andrey    87

Ну так панкреатит.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Bembis    280
Дубль 2 - это не задача на "погадать мелодию диагноз", это жизнь...

Че делать-то будете, ежели завтра на вызове с таким столкнетесь?

Вообще то я свою тактику отписал - госпитализация в хирургию, а точный диагноз имхо в этом случае задача отделения неотложной медицины (приёмника). Даже более описал тактику в нём.

Ну а учитывая данные, которые есть, диагноз госпитализации - либо атипичный апендицит, либо мезентериальный тромбоз. На возможность мезент. тромбоза указывает атеросклероз аорты.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×