Перейти к содержанию
земский_врач

Тэла? Инфаркт?Анафилактический шок?

Рекомендуемые сообщения

Больная 68 лет .Страдает ревматизмом более 25 лет ,с формированием стеноза аорты.Последние 2 года -фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант. АД- 130/ 90.Пастозность стоп. Ожирение 3 ст. Принимает энап 10 мг/сут, аспирин .Видимых признаков тромбофлебита не было.

Заболела внезапно 27.03.08. Родственницей был введен в мышцу с целью профилактики обострения ревматизма, бициллин-5 1,5 млн ед. ( получала его и ранее -аллергию не отмечала) .Контроль попадания в сосуд не проводился .Через 2 мин больная посинела ,потеряла сознание -около 3 мин не приходила в себя. Жалобы на одышку , головокружение ,боль за грудиной. Прибывший терапевт диагностировал анафилактический шок .АД -80/40 .От госпитализации больная отказалась . Введены преднизолон 120 мг ,эуфиллин , " полярка". Через 2 часа АД 110/65. Даны рекомендации по лечению на дому.В течение 2 дней состояние относительно удовлетворительное , сохранялась инспираторная одышка .

 

ccac18aa1cde.jpg

 

 

Меня вызвали на дом 31.03 в связи с внезапным беспричинным ухудшением состояния.По прибытию: жалобы на удушье ,сильную загрудинную боль ,тошноту. Объективно -акроцианоз ЧД- 26 в мин дыхание везикулярное.Тоны сердца звучные, систолический шум над всеми точками, с максимумом на аорте. АД -90/40. Ноги отёчны.На основании ленты (31.03.08) высказано предположение о инфаркте боковой стенки ЛЖ. Температура -35.8 .Боль при тыльном сгибании левой стопы.

Госпитализирована в терапевтическое отделение ЦРБ. Тропонины ,КФК ,ЛДГ не определялись за неимением возможности( украинская бедность)

 

25de4843a1a0.jpg

 

 

В стационаре назначил: строгий постельный режим, кислород ноги забинтованы эластичным бинтом от пальцев до паха ,кордарон 600 мг в/в капельно на глюкозе ,аспирин внутрь, гепарин 5000 болюс ,затем по 2500 ед п/к 4 р /сут, морфин по 0 5 мл п/к 2 р сут плюс церукал по 2мл 3 р сут. ГИК-смесь 800 мл сут.

На следующий день морфин пришлось отменить - постоянная тошнота и трёхкратная рвота.При осмотре 1.04.08- жалобы прежние , плюс боль в правом подреберьи и эпигастрии . Акроцианоз ЧД-22 в мин ,в лёгких дыхание везикулярное .Слева до угла лопатки появились влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны глухие . АД 95/50 Живот без особенностей. Печень на 2 см ниже рёберной дуги.болезнена. Диурез -800 мл.Температура тела -36.1

Вместо морфина -анальгин при болях, плюс трамадол. Из общих анализов -лейкоцитоз -11 тыс. Остальные-норма.Время по Ли-Уайту всё время 5-6 мин.

 

7e69a40bf803.jpg

 

 

В последующие дни отмечалось исчезновение загрудинной боли уменьшение одышки . Кожные покровы нормальной окраски ЧД-20 в мин АД -110/60 .

Кордарон уменьшен до 450 мг в/в капельно ,добавлены фуросемид 20 мг в/в утром и нитросорбид по 10 мг 3 р /сут . Отменён церукал

ad9b4610d1aa.jpgf00853862b75.jpg

При осмотре 3.04.08. Жалобы на слабость . Кожные покровы нормальной окраски ЧД- 18 в мин в лёгких -без динамики. АД- 115/70 .Живот -без особенностей. Появился аппетит нормализовался сон. Настаивает на выписке из стационара.

 

 

 

423a1f800c88.jpg

Смерть 5.04 на фоне сохранения постельного режима и относительного благополучия ( ЧД -16 в мин АД - 130/70) -внезапно с развитием цианоза туловища. ( со слов дежурной медсестры). Я в этот день был выходной.По просьбе родных, тело выдали без секции.Причина заболевания до конца не выяснена.

 

Прошу высказать версии по диагнозу , мои ошибки в тактике и лечении.

 

P.S. Прошу извинить за небольшой размер представленных лент.Скорость везде 25 мм/сек

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Всеж имеется связь с введением препарата и возникновением инспираторной одышки с понижением АД.Ранее получала бициллин ,разводили наверняка на воде.В этот раз не было ли случайной замены растворителя?Ну может быть на аш на новокаин..

Состояние ухудшилось после некоторого улучшения,не была ли анафилаксия пусковым моментом дляразвития осложнениий-ИМ например.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Всеж имеется связь с введением препарата и возникновением инспираторной одышки с понижением АД.Ранее получала бициллин ,разводили наверняка на воде.В этот раз не было ли случайной замены растворителя?Ну может быть на аш на новокаин...

Аллергологический анамнез не отягощён.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Насколько я понял (пленки правда разглядывать под мелкоскопом + 25мм/сек) ПБЛНПГ перешла в НПБЛНПГ. Учитывая положительную динамику (без пленок в архиве) вероятнее всего предположить острый инфаркт микарда. А вот какой по размеру рубэц теперь не узнать.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я в этот день был выходной.По просьбе родных, тело выдали без секции.Причина заболевания до конца не выяснена.
это как так получилось?! *90 я так понимаю, что в стационаре ангиографию ей не делали? ожирение *90 у больной был диабет? а причина хрипов в легких??? я думаю, что введение бициллина на дому тут ни причем, если ей только родственники вместо бициллина чаго другово не ввели *90 хотя учитывая ревматизм в анамнезе и динамику развития болезни она умерла либо декомпенсированного порока, либо эта была ревматическая атака и умерла она действительно от тромбоэмболии *129

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
это как так получилось?! *90 я так понимаю, что в стационаре ангиографию ей не делали? ожирение *90 у больной был диабет?

Какая ангиография в ЦРБ ! Там даже "инфарктные" ферменты не делают.

Диабетом не страдала.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Там даже "инфарктные" ферменты не делают.
ну тады ой *17 и вскрытия там наверное тоже не делают *127 и бедные лечащие врачи потом ночами не спят и думают от чего у них больные умирают!!! извините за сарказм. это камень не в ваш огород, как говорится. *39 ЭТО БЛИН РЕАЛЬНОСТЬ!!!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Полагаю что ТЭЛА, возможно флотирующий тромб.

Возможно еще ввели испорченнный препарат. Похоже что развивался сепсис.

А есть ли предыдущие ЭКГ этой больной, это бы значительно облегчило диагностический поиск?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость wera772
Полагаю что ТЭЛА, возможно флотирующий тромб.

И я того же мнения .

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

очень интересно,а нет рентгена легких?перед 2 ухудшением инъекций небыло?анализ крови на сахар,аст,вск

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
очень интересно,а нет рентгена легких?перед 2 ухудшением инъекций небыло?анализ крови на сахар,аст,вск

Рентген побоялись делать из-за тяжести состояния. Установка в другом корпусе за 100 метров ну и носилки .Движения усиливали одышку.

Сахар-норма трансаминазы-норма.До больницы, на дому ,по рекомендации терапевта , получала по вене- эуфиллин плюс коргликон и ГИК-смесь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Анафилактический шок купирован без адреналина?Если честно,у меня такого не было никогда.Может всё же ТЭЛА?Автор акцентировал внимание на том,что в/м без контроля.Хорошо ли развели бициллин?Могло ли быть попадание взвеси в сосуд?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А эмболия суспензией не может быть, препарат то взвесь всеж. Отсюда эта" полиорганная недостаточность".

Пока печатал, за меня ответили.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А есть ли предыдущие ЭКГ этой больной, это бы значительно облегчило диагностический поиск?

Последняя датирована 1999 годом. Там вообще ещё синусовый ритм. А у больной мерцалка уже минимум 6 лет( со слов родственников)

 

Анафилактический шок купирован без адреналина?Если честно,у меня такого не было никогда.Может всё же ТЭЛА?Автор акцентировал внимание на том,что в/м без контроля.Хорошо ли развели бициллин?Могло ли быть попадание взвеси в сосуд?

Контроля попадания в сосуд не было .Укол бициллина делала дочь . Могет и в сосудик попала. Ответа не знаю ибо 27.03 я там не был .Адреналин не вводили.

А причину смерти я не знаю, да уже и не узнаю никогда. Может форумчане по плёнкам чой-то подскажут?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я конечно страшно извиняюсь, что влезаю в чужую дискуссию, но, извинтите, вы пленки вообще смотрели??? Те, что были сняты в ЦРБ?

Посмотрите повнимательнее. А с непосредственной причиной остановки кровообращения расклад такой - 80% ФЖ/ЖТ; 20% - асистолия или ЭМД.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Я конечно страшно извиняюсь, что влезаю в чужую дискуссию, но, извинтите, вы пленки вообще смотрели??? Те, что были сняты в ЦРБ?

Посмотрите повнимательнее. А с непосредственной причиной остановки кровообращения расклад такой - 80% ФЖ/ЖТ; 20% - асистолия или ЭМД.

Можно ли сказать, что это бигеминия перешла в ЖТ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

склоняюсь к тела.интересно а что в легких-хрипы есть, нет?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Все-таки, жаль, что снимков грудной клетки не делали. Надо было бы, тем более, коли уж о выписке речь даже заходила...Судя по локализации и качеству хрипов вполне могла быть пневмония, на фоне коей - интоксикация, ДВС-синдром со всеми вытекающими... А вообще, впечатление такое, что пациентка все-равно была не жилец.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Можно ли сказать, что это бигеминия перешла в ЖТ?

вполне вероятно

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А вообще, впечатление такое, что пациентка все-равно была не жилец.

Конечно нежилец - КАГ нет, кардиоферментов нет, больная лежала как я понял в обычной палате, не в ОКР, даже обычный рентген сделать проблема, реанимационных мероприятий тоже вроде не было... ну и так уже по мелочам - тромболитиков тоже скорее всего нет, адекватной ААТ не было (бигеминия (желудочковая!!!) сохранялась несколько суток), ну даже если ТЭЛА - как диагноз ставить??? изменения ЭКГ неспецифичны тут об этом говорилось наверное тысячу раз - ангиография легких как и сцинти - недоступны, так что остается надеяться на ум и опыт врача, которого не было на работе...

Земский Врач, все это камни не в ваш огород, во всем проклятая бедность виновата... Просто не надо говорить, что пациентка не жилец была: в нормальных условиях смертность от ТЭЛА, как и от ОИМ в самых тяжелых случаях 4-5%, а обычно меньше. Ведь это была еще совсем не старая женщина...

P.S. Причем тут анафилактический шок - вообще не понял: вроде бы пациентка нпосредственно перед ВС не получала никаких новых лекарств

P.P.S. С неуспешностью ААТ немного поторопился - на последней экгешке бигеминии нет

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ну вот ,дисскусия плавно переходит в интерпритацию ЭКГ признаков у данной больной *127 но никто почему то не думает про столь банальный ревматизм!!! ну подумаешь, экая болезнь такая!!! а ведь все,что мы видели у больной это лишь следствия этого самого ревматизма. и наверняка тромб из правого желудочка вылетел или от клапана оторвался и больная умерла. поэтому мне кажется, что надо было на это делать акцент в лечении данной бабули *90

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ДА, несомненно, еще до ухудшения состояния имелась куча патологий: ревматизм, ФП... Ожирение 3 ст. чего только стоит.

Но еще раз повторю: при современном подходе смертность довольно низкая - так что не надо таких выводов делать:"нежилец".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
ДА, несомненно, еще до ухудшения состояния имелась куча патологий: ревматизм, ФП... Ожирение 3 ст. чего только стоит.

Но еще раз повторю: при современном подходе смертность довольно низкая - так что не надо таких выводов делать:"нежилец".

Потом четкая связь между иньекцией и ухудшением состояния.

Анафилаксия может быть на что угодно даже на вводимый уже препарат(Сейчас много всего "левого" продают). Мне кажется в тех условиях сходу ее тоже было нельзя отмести.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну, насчет того, что не жилец, это только в данных конкретных условиях. На многие вопросы ответила бы ЭхоКГ (гипокинезы, выраженность стеноза, перегрузка правых отделов). При наличии только ЭКГ попытка поставить диагноз превращается в гадание на кофейной гуще. Рискну высказать ряд предположений: 1)Какая на хрен профилактика ревматизма в 68 лет!!!

2)Порок у нее скорее всего дегенеративный, а не ревматический 3)При тяжелом аортальном стенозе применение вазодилататоров может вызвать некотролируемую гипотензию, так что я бы выяснил не приняла ли бабуля тайком нитроглицерин.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти


×