Перейти к содержанию
Дима.Ru

Инфаркты без ЭКГ-изменений

Рекомендуемые сообщения

Сегодня по дежурству попался (уже в который раз) больной: характерный болевой синдром, чувство нехватки воздуха, нитраты без особого эффекта, и что интересно плёночка без очаговых (без блокад и т.п.), признаки острой левожелудочковой. На поверку оказался ОИМ. В ряде случаев ЭКГ-изменения возникали через 1,5-2,5 часа, в ряде не возникали вообще (здесь ОИМ был подтверждён на аутопсии). Понятно, что диагноз на предварительном этапе был ОКС без подъёма ST. Понятно и то,что ЭКГ не 100 % специфичный и чувствительный метод. Вопрос: - Кто какое максимальное время наблюдал между появлением клинических признаков ОИМ и появлением ЭКГ-изменений (или осложнений ОИМ - ОЛЖН и т.д. появляющихся при "хорошей" плёнке).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

При небольшом подъеме ST, после адекватной терапии все ушло, госпитализирован в кардиореанимацию 52 ГКБ (после пр...ёбки берут практически всех и наблюдают сутки) во время перевода (сутки прошли) больному резко поплохело снято ЭКГ - трансмуральный ИМ (В реманации лечили а не просто наблюдали)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Диагноз - о. инфаркт миокарда, ЭКГ прилагается - и в стационар. Нормальная ЭКГ при клинике инфаркта не исключает. Некоторые локализации инфаркта ваще с трудом распознаются на ЭКГ при стандартной съемке. Всегда ли народ записывает грудные отведения на 2 ребра выше, если в aVL есть ма-а-аленький Q и слегка отрицательный Т? К сожалению, не всегда, а за этим ма-а-аленьким Q может прятаться ба-а-льшой ИМ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Интересен еще один вопрос: каковы особенности клиники при ОИМ без изменений на ЭКГ.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Из личных наблюдений - период "нормальной ЭКГ" у больного с крупноочаговым инфарктом миокарда, вначале которого была 4 минутная клиническая смерть на фоне резкого ангинозного приступа составил около суток. По словам знакомого-кардиолога данное время может увеличиваться до 2-3 суток у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Отвечая на вопрос коллеги pozharsky замечу, что никакой особенностью ОИМ без изменений на плёнке по клинике не отличается, только значительнее труднее бывает разобраться в диагнозе, например, при абдоминальной форме у молодых пациентов или церебральной у пожилых. Тут остаётся только надеется на собственный опыт и чувство врачебной интуиции, которая есть подсознательный сублимат того же опыта.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Отсутствие ЭКГ-признаков также наблюдается при циркулярном инфаркте - лщгда некроз охватывает всю окружность миокарда. Тогда векторы токов повреждения из противоположных стенок, направленные в разные стороны нивелируют друг друга. Видел такой ИМ однажды на вскрытии. На ЭКГ, записанной скорой - никаких особых изменений нет. Когда известен финал - можно, конечно, цепляться, но глядя на такую ЭКГ без клиники - особо ни о чем плохом не подумаешь.

А вообще - если есть клиника - пишу ИМ либо нестабилку и госпитализирую.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Отсутствие ЭКГ-признаков также наблюдается при циркулярном инфаркте - когда некроз охватывает всю окружность миокарда. Тогда векторы токов повреждения из противоположных стенок, направленные в разные стороны нивелируют друг друга. Видел такой ИМ однажды на вскрытии. На ЭКГ, записанной скорой - никаких особых изменений нет. Когда известен финал - можно, конечно, цепляться, но глядя на такую ЭКГ без клиники - особо ни о чем плохом не подумаешь.

А вообще - если есть клиника - пишу ИМ либо нестабилку и госпитализирую.

 

Абсолютно верно. Приоритет за клиникой, а не за плёнкой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Был подобный случай, но тогда я еще фельдшером работал. М.50-60 лет, характерный болевой синдром и признаки острой ЛЖ недостаточности, умирает от некупирующегося отека легких (проводились все лечебные и диагностические мероприятия) на ДГЭ и в стационаре. На вскрытии: разрыв, вследствии некроза, папилярных мышц, отрыв хорд....

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Кто о чем, а я о наболевшем - при наличии теперь у всех многоканальных ЭКГ-аппаратов с сенсорными кнопочками и красивыми лампочками помощники часто снимают пленочку в 12 стандартных отведениях, причем когда просишь снять подлиннее на ритм, утверждают, что "на этои аппарате нельзя". Можно, лично проверяла, для этого и существует ручной режим. Еще хочется отметить, что помимо 12 стандартых отведений существуют еще очень полезные отведения.

Обращаюсь к фельдшерам (к тем, разумеется, кто не еще этого не умеет) - пожалуйста, освойте хотя бы съемку по Небу и Лиану. Иногда очень нужно. а объяснять, куда электроды ставить прямо на вызове - долго и не очень корректно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А не проще по Слапаку научить фельдшера снимать плёнку?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А не проще по Слапаку научить фельдшера снимать плёнку?

А по Слапаку это как!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Отведения по Слапаку-Партилла. Посмотрите в Инете, очень часто встречается.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Был подобный случай, но тогда я еще фельдшером работал. М.50-60 лет, характерный болевой синдром и признаки острой ЛЖ недостаточности, умирает от некупирующегося отека легких (проводились все лечебные и диагностические мероприятия) на ДГЭ и в стационаре. На вскрытии: разрыв, вследствии некроза, папилярных мышц, отрыв хорд....

Мой последний случай - практически "один в один". А на ЭКГ всё "прилично".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Отсутствие ЭКГ-признаков... при циркулярном инфаркте. ...векторы токов ... из противоположных стенок... нивелируют друг друга
Аналогично, коллега!

Клинически - полный... эээ ... вперед (типа кардиогенный шок), а реполяризация на ЭКГ - лучше моей собственной! На секции - циркулярный ОИМ. Самообъяснение было то же - нивелирование разнонаправленными векторами...

Ergo - мысли сходяться :wink:

такую ЭКГ без клиники - особо ни о чем плохом не подумаешь
Ну, циркулярный ОИМ да без клиники это вряд ли... 8)
А вообще - если есть клиника - пишу ИМ либо нестабилку и госпитализирую.
И ето - ПРАВИЛЬНО!!! :lol:

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В условиях скорой помощи при отсутствии ЭКГ изменений и наличии характерной клиники я бы предпочел выставить DS: Острый коронарный синдром (без подъема сегмента ST). Так будет и современнее и позволяет не гадать на кофейной гуще. А в стационаре после наблюдения за динамикой миокардиальных ферментов и ЭКГ смогут выставить конкретный диагноз.

 

Наблюдаются случаи, когда уже через 30-40 минут формируется выраженная элевация ST, иногда лишь через сутки-двое при интенсивном болевом синдроме. Видимо все зависит от особенностей формирования тромба в коронарном сосуде. Небольшое изъязвление бляшки может привести к неполному тромбозу, иногда с подсыпанием в более мелкие дистальные сосуды (по ЭКГ картина мелкоочаговых изменений), через некоторое время может развиться полная окклюзия с элевацией ST. Тромбообразование - процесс весьма динамичный.

 

А что там конкретно происходит, одному Чазову известно...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость Dr.ROA

Кстати, причиной "электронегативности" инфаркта, кроме циркулярной формы, указывается ещё инфаркт в "немой" зоне - субэндокардиальный. Кстати, такая гадость очень любит давать тяжёлые аритмии.

Относительно "невидимых" инфарктов ещё могу заметить, что в августе довелось быть на вскрытии. Мужик помер весом где-то 150 кг, ростом под 2 м. Вели в БИТ. ЭКГ каждые 2-3 часа. Помер от кардиогенного шока с отёком лёгких. На вскрытие отправили с подозрением на ТЭЛА, но сам видел - зоны инфаркта, причём не сплошняком, а целой кучей явно заметных не очень мелких некрозов, в лёгких - кровавая пена. Лежал в больнице 3 дня.

А ещё был случай, когда делали целую тучу дополнительных отведений ЭКГ. Перерыл все справочники, забодал ЭКГ-медсестру, но только в V5 на 2 ребра выше кое-что откопали...

Случаев таких немало... Хотя конечно всё равно бывают не чаще 1-2 раза в год (по моей работе). Я бы не стал преувеличивать их значение, чато это именно "острый коронарный синдром". Чаще, я думаю, человек качается на качелях - "будет"-"не будет". Хорошо полечим или удача улыбнётся - "не будет", хреново полечим или удача повернётся задом - "будет!"; а мы потом чешем затылок: "Так було, чи не було?"

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
указывается ещё инфаркт в "немой" зоне - субэндокардиальный.

 

Осмелюсь возразить, коллега. Субэндокардиальная ишемия выражается на пленке депрессией ST.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Осмелюсь также возразить.

Субэндокардиальная ишемия - это высокий заостренный симметричеый положительный Т.

Депрессия ST - это уже субэндокардиальное повреждение, причем наиболее диагностически значима косовосходящая депрессия.

 

Насчет ЭКГ на догоспитальном этапе - то не надо, кажется мне, слишком углубляться, тем более что ЭКГ-изменения могут значительно отставать по времени от развития самого инфаркта. Главным диагностическим критерием должна быть клиника, а именно "ангинозная боль или ее эквиваленты, длящиеся... некупирующиеся.." и т.д.

 

А в больничке есть УЗИ, с помощью которого найдут те самые зоны акинезии, гипокинезии, дискинезии...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Субэндокардиальная ишемия - это высокий заостренный симметричеый положительный Т.

Депрессия ST - это уже субэндокардиальное повреждение, причем наиболее диагностически значима косовосходящая депрессия.

 

Молодец, Marik, меня поправила. Написал не совсем то, что имел в виду :))

 

Если бы все в линейных бригадах были настолько ориентированными и толковыми как Марик, БИТам было бы нечего делать... Это я уже давно подметил.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У нас тут экспресс диагностику делают на TNI (тропонин). То есть к ЭКГ дополнительно TNI, а до кучи можно и С-реактивный белок (правда он годится на не совсем свежие инфаркты - 2 сутки или для выявления риска развития). Вот уж не промахнешься. Это причем на этапе приемника. Все приборы свалены на столе. То есть, доктор (точнее медсестра, до прихода доктора) не отходя от "кассы" делает тесты. Кстати если задаться целью улучшения работы бригад то выход переносные экспресс тесты на TNI. Выглядит как тест на беременность. Или как экспресс тесты на всякие там марихуаны и.т.д.

Правда на сколько знаю я TNI может замазаться у пациентов со стенокардией. Если не прав поправте.

 

И все-таки не дело на скорой гадать. Чего там есть а чего нету. Снял пленку - понял, прекрасно. Не понял - плохо, но не смертельно. Все-таки клиника важней. Как говорят - сморим на человека, а не на бумажку. Еще - не уверен, не знаешь, дуй в стационар. Коллеги поопытней, если что подправьте.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Д-р Бандюк, спасибо! :)

 

А тропониновый тест на ДГЭ прям снится... Эх...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
TNI тест часто не информативен, да и уровни С реактивного белка практически не дают дополнительной информации

 

Насчет ЦРБ соглашусь, а вот насчет тропонина... Практический опыт применения в стационаре показал высокую информативность этого теста.

А 100% методов диагностики вообще не существует.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да действительно тест на тропонин очень даже информативен, и в некоторых ситуациях «выручает», это показывает опыт работы с ним (не один год).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А госпитализация с диагнозом "Клинический инфаркт миокарда" уже не катит?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Раз уж заговорили о тропонин/тесте уточняйте какое определение тропонина: качественное или количественное? Отсюда и пляшем.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×