Перейти к содержанию

-Доктор-Зло-

Пользователь
  • Публикаций

    87
  • Зарегистрирован

  • Посещение

Сообщения, опубликованные -Доктор-Зло-


  1. А что у тебя в укладке нет фентанила, кетамина, тиопентала?

     

    Кетамина нет, тиопентала тоже нет (если бы был, на реланиум бы не заморачивался), а фентанил далеко не каждому сделать можно, ибо опиат он и при мозговых делах противопоказан.


  2. А 20 мг Диазепама болюсом не может привести к кардиоваскулярному коллапсу/гипотензии?

    Не может. А почему должно ухнуть АД? Реланиум (сибазон, диазепам) - бензодиазепиновый транквилизатор и этого делать в принципе не умеет, т.к. нет у него точек воздействия на механизмы регулирования артериального давления.

     

     

    И в этой дозе Диазепам делает пациента достато4но "мягким" для интубации? Интересно:)

    Конечно, и времени мало, и "мягкость" не та, какую бы хотелось, но при определённой сноровке этого хватает.

     

    Пы.Сы.

    Выбирать, к сожалению, не приходится.


  3. Интубация на ДГЭ - манипуляция, к сожалению, достаточно экзотичная, многие её не делают и даже не пытаются это исправить - мол, а зачем? Вместе с тем, это, по большому счёту, единственный способ для обеспечения действительно адекватной ИВЛ (особенно на ходу) в сочетании с герметизацией дыхательных путей. Саму манипуляцию нельзя назвать слишком уж сложной с технической точки зрения. Бывают, конечно "проблемные" пациенты, но это бывает не так уж и часто, да и решается это всё с помощью различных клинков, правильного положения больного и проводника (с ним и "вслепую" вполне можно затрубить). Лично у меня не было неразрешимых проблем с интубацией (даже у детей), частенько обеспечить надёжный венозный доступ намного сложнее и дольше. У наркош обычно на интубацию не заморачиваюсь, те несколько минут, что требуются на набор налоксона, поиска вены и его введения вполне можно перекантоваться на маске, ну а дальше по ходу пьесы (не дышит - трубим). Проблема лично у меня на бригаде одна - нет миорелаксантов, нет ГОМКа, спрея с лидокаином тоже нема. Поэтому у пациентов с сохранённым сознанием и необходимостью проведения ИВЛ (ожог ВДП, бронхоастматический статус, ОНМК, ЧМТ) остаётся только вводить болюсом 20 мг реланиума и в те 20-30 секунд апноэ, когда тело примет нужную мягкость, вводить трубку. Естественно, всё это делается при отсутствии противопоказаний и наличии показаний. Что казается обучающего процесса, то фельдшеров, которые со мной работают, активно приобщаю к этому процессу (да и приобщать не надо, сами просят), наркоши и свежепомершие пациенты - идеальные тренажёры, труби - не хочу. Главное, чтобы это всё было без свидетелей ненужных. По поводу коллег из стационара, так они наоборот с уважением относятся к проделанной работе, хотя вопросы, типа "зачем?" и "почему трубка №7, а не №8 ?" периодически возникают, тут я просто предлагаю им поставить ту трубку, которую они считают нужной, а вопрос целесообразности аргументирую.


  4. и часто вы «релаху» по вене пациентам пускаете, я так вообще не рискую максимум в/м и то после этого в больничку.

     

    Год заполнения бумаг в прокуратуре научил меня колоть его только в попу и больничку сразу.

     

    Волков боятся - в лес не ходить.

     

    Я несколько раз сталкивался с остановкой дыхания на в\в введение реланиума (пациенты были разные, от 1 год 7 месяцев с эпистатусом до ЗЧМТ с серией судорожных припадков), и ни один не погиб на моём этапе, т.к. остановка дыхания компенсируется ИВЛ (мешок Амбу + маска или интубационная трубка, по необходимости и наличии средств - аппаратная ИВЛ), да и остановка дыхания после реланиума носит непродолжительный характер (несколько минут), вполне можно на мешке перекантоваться, ну а тяжёлых больных я интубирую и после нормализации дыхания адаптирую к трубе и оставляю её даже без необходимости дальнейшего проведения ИВЛ.

     

    Есть состояния, когда реланиум необходим для в\в введения, несмотря на угрозу осложнений, т.к. его не введение чревато ещё большими проблемами.

    Как говориться - "цена вопроса", а с осложнениями надо уметь бороться.


  5. Для своего отделения карту вызова я делал сам, благо администрация это позволила, с этой самопальной формой мы и работаем, за два года работы она себя неплохо зарекомендовала (по отзывам тех, кто с ней работает).

     

    Сделана карта в Word'е, две версии - печатная и электронная (я карты на компе набиваю), только я не знаю, как их здесь выложить.


  6. Ниразу не встречал чтоб иАПФ давление так скидывал!

    Мож бабуля еще чего съела?

     

    Ещё и не так скидывают.

     

     

     

     

    Вызывают на себя наши фельдшера: "Коллапс неясной этиологии", Ж, 90 с лишним. Бабулька с переломом бедра 3-месячной давности, лежачая, в квартире сиделка - тупая как пробка баба лет 50. Выянилось, что сын бабушки принес домой таблетки эналаприла по 20 мг и сказал давать бабушке. Сколько и как - сиделка не уточнила и дала таблетку.

    У бабульки давление 60/0, Ps 100. Сама она более-менее адекватная, на вопросы отвечает и говорит, чтоб мы не маялись с ней.

    Сделали кофеин, кордиамин, мезатон и прокапали физраствор сколько успели (пока вена не порвалась) - не более 100,0. Подкалывать вену второй раз не стали - вен нет вообще, как в эту-то попали, непонятно. Подняли АД до 100/40 и уехали.

     

    Думаю, что гипотензия случилась как результат приема эналаприла. Что-нибудь еще можно сделать в таких случаях?

     

    Кофеин на глюкозе (а можно и чаю крепенького да с шоколадкой) + ГКС (если чаю будет мало), вот и вся терапия. Кордиамин на фиг не нужен (я и не знал, что им кто-то ещё пользуется), мезатон тоже крутоват в данном случае.


  7. Вариант первый, у пациента судорожный синдром на фоне имеющейся посттравматической энцефалопатии, течение которой ухудшилось на фоне ААС + ОИВДП как сопутствующее заболевание.

     

    Вариант второй, у пациента судорожный синдром на фоне имеющейся посттравматической энцефалопатии, течение которой ухудшилось на фоне ОИВДП с нейроинтоксикацией + ААС как сопутствующее состояние.

     

    Грамматические ошибки в медицинской терминологии на мой взгляд, недопустимы, тут уже возникает вопрос не столько о вашей грамотности, сколько о вашей квалификации! Помимо того что я работаю на линии (БИТ), я ещё являюсь старшим врачом смены и по долгу службы проверяю карты вызовов, и карты с такими ляпами заставляю переписывать (естественно без всяких штрафных санкций).

     

    Вот небольшая подборка из твоего топика, грамотей, и это только медицинские термины, про остальное я вообще молчу!!!

    регидность

    предворительный

    деагноз

    кровоизлеяние

    клофеллин

    По-моему, комментарии излишни.


  8. Причина смерти, мне кажется всё-таки ТЭЛА.

     

    Изменения на ЭКГ неоднозначны, похоже на передне-перегородочный ОИМ в острейшей стадии, но... , в любом случае они должны были насторожить первую бригаду (меня бы они насторожили). Кстати, перепутаны местами грудные отведения 4 и 5 (это уж так, до кучи).


  9. Случай не мой. Пишу со слов коллег обслуживавших вызов.

    М. около 70 лет, незрячий, жалобы на выраженную слабость, состояние развилось внезапно, около 30 минут назад от момента прибытия бригады. Подобное впервые, со слов больного кроме как проблем со зрением другого ничего нет. Объективно: Положение вынужденное - лежа на спине. Сознание ясное, спокоен, неврологической симптоматики нет. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 20. Тоны сердца глухие, ритмичные, брадикардия около 30. Пульс на лучевых артериях не определяется. АД определить не смогли, вроде как 0/0. Живот без особенностей. Физиологические отправления не изменены.

     

    Что было оценено как ОКС (ЭКГ + эпизод болей) и пациент, несмотря на его сопротивление, т.к. чувствовал себя как обычно, был госпитализироан. В больничке ST лег на изолинию, брадикардии больше небыло, динамики ферментов небыло, состояние стабильное. От обследования отказался. Выписан.

     

    Смысл написания данного поста в демонстрации восстановления ритма невполне традиционным по своей агрессивности способом *135 и гипердиагностике некоторых неотложных состояний. Как зрение то не восстановилось.

    А может..... победителей не судят.... *70*27*33

     

    АД = 0\0 не подразумевает вербального контакта, а бригада довольно-таки продуктивно побеседовала с больным (если АД не удаётся определить - это вовсе не значит, что его нет), кстати, помимо лучевых артерий есть ещё сонные.

     

    Лечение безграмотное, в данном случае необходимая терапия - это атропин + эуфиллин (по необходимости), ГКС тоже допускаю, при неэффективности и наличии технических средств - ЭКС (у меня, например, дефик ZOLL с кардиовертером позволяет это делать).

     

    Пы.Сы.

    А кто сказал, что победителей не судят? Ещё как судят!


  10. Мужчина 57лет. В анамнезе: изредка ,повышение АД до 160/90 мм.рт.ст. За медпомощью не обращался ,медикаментов не принимал.Чувствовал себя здоровым.

    Считает себя заболевшим с 31.10.08, когда появились "боли в горле". При этом боль длилась от 5 до 15 минут, появлялась и ночью ,проходила самостоятельно. Повышения температуры тела не отмечал.Самостоятельно принимал антисептические леденцы.

    4.11.08 находился в поездке за городом.Съел пару яблок и ощутил сильную боль в горле, которая в отличие от предыдущих дней не проходила.Находясь за рулём машины ,в течение часа добирался домой .По пути боль перешла на шею и на нижнюю челюсть.

    Прибыв домой был вынужден подниматься пешком на 5 этаж.При этом ВПЕРВЫЕ появилась загрудинная боль и одышка ,из-за которой трижды останавливался. Из квартиры вызвал бригаду СМП.

    По приезду: жалобы на сильную, давящую боль в груди , боль в горле, шее ,нижней челюсти ;потливость.Объективно: беспокоен, кожные покровы бледноваты ,АД 160/90 мм.рт.ст, остальное без особенностей.

     

    Я, конечно, извиняюсь, но ничего экзотичного в данном случае нет, иррадиация боли (впрочем как и дебют) в нижнюю челюсть, ухо, горло и зубы - явление, встречающее не так уж и редко.


  11. ЭКГ у меня не открылись, инет педалит.

     

    Думаю, в данном случае, препарат выбора - кордарон, без вариантов.

     

    Гипотензия, по-видимому, вызвана во-первых, нарушением ритма (при такой ЧСС практически всегда присутствует гипотензия), во-вторых, алкогольной интоксикацией (бухал товарищ), в-третьих, проведённой накануне "терапией" (жена его кормила табулетками). И с чего следует, что мезатон в данном случае неуместен.

     

    С другой стороны, беталок - единственный антиаритмический препарат, который обладает противоишемическим эффектом (уменьшает подребность миокарда в кислороде, оптимизирует работу кардиомиоцитов и всё такое) и улучшает прогноз выживаемости у больных с ОКС и ОИМ в перспективе (как в ближайшей, так и в отдалённой), так что введение беталока хоть и стрёмное в данном случае дело, но вовсе не бессмысленное, если речь идёт о возможном ОИМ.

     

    А нам беталок пока не выдали, ждём-с.

     

    Пы.Сы.

    А кардиограф отвратный, мы уже давно "Шиллерами" работаем 3-х канальными.


  12. В данном случае больной, скорее всего, употребил опиат, а затем шлифанул спиртным (упоминался коньяк). Длительная гипоксическая кома вызывает метаболические нарушения (сахар, ацидоз), а также нарушение слуховой и зрительной функции после восстановления сознания (несколько раз сталкивался с таким). Сахар 20 ммоль/л кому не вызовет, да и гипергликемическая кома не развивается мнгновенно, ей предшествует определённая и достаточно типичная (и продолжительная) клиника.


  13. Меня всегда радует, когда говорят или пишут - вводится дофамин со скоростью 4 мл/час (в каком разведении? на какую массу?). Это всеравно, что сказать - а зарплата у вас будет 100 грамм рублей.

     

    В скобках я вполне конкретно пояснил, что я вкладываю в понятие ОБЪЁМ (мкг препарата на кг пациента). *21


  14.  

    Хамство людей тоже не украшает.

     

    Я и не хамил, если обидел - извини, т.е. извините. *129

     

    "Клиническая смерть - это состояние, включающее в себя кому, апное и отсутствие пульса (остановка кровообращения) с потенциально обратимой декомпенсацией мозга". "Сердечно-легочная и церебральная реанимация", П.Сафар, Н.Д.Бичер, 1988.

    Как вы думаете, почему это дыхание называется агональным? Видимо, потому, что является признаком терминального состояния, называвшегося агония?

     

    Остановка сердечной деятельности не всегда предпологает отсутствие активности сердца. При фибрилляции желудочков активность сердца есть, а кровообращения нет, тоже самое при ИВ-ритме с ЧСС 10-15, при электро-механической диссоциации (электрическая активность есть, а миокард не работает).

    Те же аналогии и при дыхании - непродуктивная активность дыхательной мускулатуры есть (да и то не всей), а акта дыхания как такового нет. Опять же, если эту активность назвали агональным дыханием, это не значит, что она свойствена только пациентам в терминальном состоянии. Да и апноэ само по себе не является критерием клинической смерти, т.к. может сопровождать многие заболевания, отравления и травмы ("передозы" опиатами, ОНМК, тяжёлые ЧМТ).

    *34

     

    Больного надо оценивать как целостную систему, а не как набор отдельных функций. Думаю, в моём случае, понятие "клиническая смерть" вполне справедливо.

    *21


  15. Во-первых у нас есть и 0.5% и 4% дофамин. Вот только разводить их надо по-разному.

    0.5% дофамин разводится 5 ампул (25 мл) на 200мл физа или 1 ампула 4% дофамина на 200мл физа, что на 500 мл физа соответствует 10 ампул 0.5% или 2 ампулы 4% дофамина. Так что маловато дофаминчика в системку заправил.

     

    Зато капал быстро!!!

    *03

     

    Степень разведения препарата не принципиальна, значение имеет введённый объём за единицу времени (мкг препарата на кг пациента в минуту).

    *34


  16. Мдааа... Однако какой говнистый зверь ваш Лисовский.

    *112*112*112*112*112

     

    P.S. А реанимация двумя бригадами при нашей кадровой комплектации - необходимость. Я работаю в паре с фельдшером, ну и водителя периодически припахиваем (мешком подышать, массаж и др.). Реанимация в четыре руки - изврат чистейшей воды, хотя у меня были и успешные реанимации. Надо как минимум шесть, а лучше восемь рук. Но, как говориться, мечтать не вредно.


  17. Респект!,на 5-рку,единтсвенный вопрос,так-как мой статус ещё(пока мал),спрошу кое-что попроще,что за аппарат "фаза- 21"? он пневмоприводный?

    Zoll- рулит как всегда,к сожелению у нас нет опыта использования кардиостимулятора,т.к у нас "Аксион" а инфузомат,сочувствую.

    И ещё, сначалы вы пишите про патологическое дыхание 6-8 минуту,потом гипервентиляция по замыслу,на фоне спонтанного дыхания?,или вы вводили длительные миорелакстанты на траспортировкус переводом на принудительную вентиляцию,или ВВЛ/SIMV?не понял.

     

    "ФАЗА-21" - изделие военного медпрома (тяжёлый, неудобный, но зато надёжный и умеет работать без баллона).

    По поводу дыхания писал выше, в ходе транспортировки больной в машину (ну не в подъезде же этим извратом заниматься) угасла и эта остаточная активность дыхательного центра, так что больная была без всяких заморок интубирована и подключена к ИВЛ в режиме CMV. А миорелаксантов у нас нет, ни длинных, ни коротких, вообще никаких.

     

    P.S. Разве можно "подвзохи" обзывать спонтанным дыханием, это же НЕПРОДУКТИВНАЯ работа дыхательной мускулатуры (да и работой это не назовёшь, так, остаточная активность).


  18. Вопрос - для чего вводил панангин? И еще - дозатор есть? Если да - то зачем дофамин в/в КАП? - неудобно же :). Продолжали ли ЭКС в стационаре? чем, как, сколь долго?

     

    Панангин вводил, не поверишь, для улучшения процессов реполяризации в миокарде. Хотя, в данном случае, он, наверное, не показан.

     

    Инфузомат есть, только на ходу из него шприц всё время выскакивает.

     

    ЭКС в стационаре проводили, чем именно и как долго - не скажу (начали чрескожную ЭКС, а чем продолжили - не знаю).


  19. Извините коллеги, не удержусь, пройдусь по косячкам : МОВ=12 л./мин. при Мт=150 кг. - маловато будет.

    Зачем панангин? Тратим время на догоспитальном этапе. (Если там не было причин его делать, конечно).

     

    Глюкоза 40% противопоказана, если не было гипогликемии (в анаэробных условиях глюкоза превращается в лактат, добавляем лактат-ацидоз для нервных клеток, усугубляем постреанимационный синдром).

     

    Дискутабелен смысл введения атропина. Ибо он оказался "мимо денег", опять же время...

     

    И интересно, а где-то ещё сохранился 0,5% дофамин ?

     

    По поводу ИВЛ согласен, можно и побольше дунуть (хотя и 12 л/мин не мало).

     

    Панангин вводил для улучшения процессов реполяризации в миокарде.

    На введение панангина и атропина лишнего времени не потратилось, т.к. вводилось всё во время транспортировки.

     

    10 мл 40% глюкозы вряд ли изменит имеющуюся картину.

     

    При проводимой ЭКС атропин не актуален, но ведь больная не будет всё время находится на стимуляторе. А при отключении ЭКС уже будет иметь значение проводимость и ЧЖС. Хотя, наверное, это не мой вопрос.

     

    По поводу дофамина, у нас другого нет (сам удивляюсь).


  20. Даст ист нихт клиническая смерть! Дыхание самостоятельное было, хоть и агональное? Было! Значится, мозги еще мало-мало работали? Работали... А идиовентрикулярный ритм был на фоне полной АВ блокады?

     

    Сам-то понял, чего сказал?

     

    Агональное дыхание ("подвздохи"),по сути, дыханием не является, т.к. это остаточная активность дыхательного центра.

     

    При полной АВ-блокаде были бы зубцы Р, да и ЧЖС была бы повыше (20-30). Этого не было.

     

    О какой работе мозга идёт речь, если у больной даже намёка нет на рефлексы (при чём всех уровней).


  21. 20.11.08. выехал на вызов с мотивом "упала без сознания", Ж, 68 лет, в подъезде. Выехали под "моргалками" и с "фа-фа", на месте были через 3-4 минуты, на момент прибытия "СП" женщина находилась в состоянии клинической смерти.

     

    Объективный статус:

    Женщина резко повышенного питания (под 150 кг), кожные покровы серые, влажные, губы цианотичные, определяется агональное дыхание 6-8 в минуту («подвздохи»), эффективная сердечная деятельность отсутствует, зрачки широкие, фотореакция «−», карниальный рефлекс «−», в верхних дыхательных путях и ротовой полости обнаружено небольшое количество пенистой мокроты (при ларингоскопии).

    По ЭКГ-монитору - идиовентрикулярный ритм 10 в минуту.

     

    Лечебные мероприятия (выписка из карты):

    Непрямой массаж сердца.

    Ручная ИВЛ ч\з маску мешком Амбу.

    Подключение кардиомонитора (ZOLL).

    ЭКГ-монитор (ZOLL) – идиовентрикулярный ритм с ЧЖС = 10 /

    Чрескожная кардиостимуляция (ZOLL – 40 mA / 60 /).

    ЭКГ-монитор (ZOLL) – ритм кардиостимулятора

    Интубация трахеи трубкой №7.

    Аппаратная ИВЛ (ФАЗА-21 – V=12 л\мин / F=20 /).

    Катетеризация периферической вены мягким катетером.

    Sol. NaCl 0,9% - 500 ml + Sol. Dopamini 0,5% - 10 ml > в/в, кап

    Sol. Atropini 1 mg > в/в на из. р-ре

    Sol. Panangini 10 ml > в/в на гл. 40%

    Транспортировка в стационар.

     

    На фоне проводимых мероприятий отмечается положительная динамика.

    АД: 90 / 60 мм. рт. ст.

    ЧСС: 60 / (кардиостимулятор)

    ЧДД: 20 / (аппаратная ИВЛ)

    В состоянии глубокой комы (III степени), на аппаратной ИВЛ (ФАЗА-21) и проводимой чрескожной кардиостимуляции (ZOLL), больная транспортирована в ЦРБ.

    В ЦРБ больная прожила ещё сутки, затем отправилась гулять по верхней тундре.

    На фоне проводимой кардиостимуляции необходимость в непрямом массаже сердца отпала, т.к. на ЭКС АД держалось на уровне 80 / 60 мм. рт. ст. без всяких допаминов.

     

    В букварях про кардиостимуляцию при асистолии и ИВ-ритме ничего не пишут (может, не те буквари читаю), а между тем, в данном случае, этод метод оказался весьма эффективным, хотя и опробован он был в порядке эксперимента (давно задавался вопросом, а что будет, если у свежепредставившегося клиента при асистолии подключить ЭКС). Как выяснилось, кардиостимулятор гораздо эффективней, чем адреналины с атропинами, плюс освобождается пара рук (не надо делать НМС). Опять же, повторюсь, в данном случае.

     

    У кого ещё есть опыт ТАКОГО использования кардиостимулятора?


  22. Да, в комнатке метр на метр с тремя чемоданами... Попробуй развернись и сделай хотя бы укол в кубитальную вену... *135

     

    А интубировать ещё сложнее... Таковы реалии нашей работы - минимум условий и максимум производительности.


  23. Её может и не быть, (в смысле не контурироваться вообще)...

     

    ... Другое дело внутренняя ярёма, туда можно попасть обычной кубитальной бранюлей...

     

    Я катетеризировал наружную ярёмную вену у самых разных по комплекции и по состоянию больных, в самых разнообразных позах. Трудности были, но непреодолимых сложностей не возникало.

     

    Наружняя ярёмная вена имеет больший диаметр и доступ к ней всё-таки удобнее, чем к внутренней. Хотя удобность доступа - вопрос дискутабельный.

×