Перейти к содержанию

KAS

Мудрец
  • Публикаций

    1 179
  • Зарегистрирован

  • Посещение

  • Победитель дней

    49

Весь контент KAS

  1. Итак, ребенок, восемь лет, девочка. Поступает по СМП с диагнозом: Гипергликемия. Сахар крови по СМП-19,2 ммоль\л. Почему-то привезли с кислородом лицевой маской. Почему? Сатурация была 81%. С кислородом все окей. Приняли в отделение с предварительным диагнозом: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Кетоацидоз. При осмотре -ребенок в сознании, но заторможен, дремлет. Добудиться можно, в таком случае контакт развернутый, но быстро истощается и дремлет снова. При этом дышит 8 раз в минуту. Вот такие интересные газы получены, нетипичные для диабета, я бы сказала... Первые три цифры PCO2, PO2, pH, в последней графе первые две-BE,HCO3 КАК Б\х КТ без патологии, рентген легких без патологии, в моче глюкоза три креста. Хехе.
  2. Ну ладно, это же не задача, издеваться не буду, стало быть, сами сначала обалдели. Короче. В семье имеет место быть онкобольной дедушка. кушает трамадол и тп. А также есть фея-крестная. А также был пластырь для дедушки -Фенвидиа. В общем, поцарапал ребенок ножки и добрая крестная наклеила сей пластырь на ноженьки девочки. Всю ночь ребенка глючило, утром пик действия... Это я первый раз кстати вижу. Решили поверить своим глазам, ввели налоксон - 40 минут ребенок орал уберите катетер, уберите зонд, потом снова приход -эта фигня действует 22 часа у детей)
  3. Тут на самом деле очень простая история, и диабета нет, я думаю. Завтра утром убедимся в этом. Ну и электролитные нарушения не столь значимы, по-крайней мере для реанимации. В желудке все хорошо. Вы мне лучше скажите, откуда тут брадипноэ) А я вам все остальное расскажу. Да!Неврология - без патологии!!! Ну, это...зрачки узкие:)
  4. Анамнез -из хрони имеет бронхит, эпизоды обструкций при ОРВИ два-три раза в год. Сейчас вне обострения. с гемоглобинами и уровнями инсулина - в город, там сделают) Тут нет. Поставили катетер, усё хорошо. Вроде как и пила много. А вроде как и нет. Коленки имеет исцарапанные, комарами слегка покусана. Весит 23 кг. На фоне введения 0,01 ЕД инсулина на кг\час чрезвычайно быстрая динамика снижения сахаров до нормы. Промыли желудок. В желудке еда. Периодически блюет. Дышит с лицевой маской неплохо, только как-то блин медленно. Утром ребенок был обнаружен теткой в постели, синий. Вызвана СМП, ребенка побили по щекам, разбудили. Говорит, всю ночь страшные сны снились, тетенька... Семья социально адаптирована. КТ башки-абсолютная норма. По УЗИ все отлично. Рентген груди-без патологии. Да, гемодинамически абсолютно стабильна.
  5. KAS

    IMG_1440.JPG

  6. KAS

    IMG_1440.JPG

  7. KAS

    IMG_1440.JPG

  8. Есть у нас постоянный клиент с диабетом, которая с 12 лет по паре раз в год залетает к нам в реанимацию с кетоацидозом разной степени запущенности. В подростковом возрасте ситуация усуглублялась наличием семейных проблем - не самая ответственная мать, и тд, и тп. На текущий момент девушка стала совершеннолетней, но частота попаданий к нам в непотребном виде скорее увеличилась. Каждый раз состояние всё более и более тяжелое. Итак, девушка П., 18 лет. Страдает сахарным диабетом с 12 лет. Принимает лантус и новорапид - суммарно до 52-56 ЕД\сут. Не злоупотребляет и не курит, но периодически её переклинивает, начинает жрать что попало и то отменять, то увеличивать себе дозу инсулина. В результате - попадает к нам с pH менее 7,1, как правило. Диабетическая нефропатийка уже есть. Развернутой энцефалопатии нет, но характер довольно скверный. Как ни странно - нормостеник, весит около 60 кг при росте 167 см. На сей раз поступила в сопоре, с сахаром венозной крови >60 ммоль\л в разведении(!!!), глюкометры не могли выдавить ничего кроме HIGH. В моче ацетон и сахар по четыре креста. В газах -pH 6,8 BE - 27,8 и прочие ужасы. В биохимии натрий 125ммоль\л, калий 6 ммоль\л. Имеется лейкоцитоз на фоне гемоконцентрации -27,8. По УЗИ ничего особенного. По рентгену легких ничего особенного. Сопровождающих нет и выяснить как она докатилась до жизни такой не представляется возможным. Ну, обычно мы лечим такое стандартно - быстрая и уверенная, я бы сказала, инфузия Рингера, стерофундина, физраствора до 5-7 литров в сутки, инсулинотерапия дозатором 5-6 ед\час, ну и прочее, не особенно важное. Соду стараемся не вводить, при диабете это не очень желательно. При снижении сахара до 15-16 ммоль\л подключается медленно капельно глюкоза 10%. Без глюкозы из кетоацидоза не выскочишь. Строго контролируется калий - гиперкалиемия, как правило, "ложная", после начала инсулинотерапии уровень калия может снизиться совершенно катастрофически. Особенности этого случая были таковы - у пациентки началась дичайшая полиурия, она отмочилась 10 литров менее чем за сутки. Через три часа после начала терапии диурез составил уже 6 литров, натрий в крови повысился до 165 ммоль\л, глюкоза крови на стандартных дозах инсулина стала снижаться более чем на 10 ед в два часа. Это ОЧЕНЬ быстрое снижение. Прогрессировало угнетение сознания. Пациентку пришлось перевести на управляемую вентиляцию, ставить центральную вену, контролировать ЦВД, ну и вообще плясать с бубном. Параллельно пришлось осмотреть её всеми доступными специалистами и провести все пришедшие в голову методы диагностики, потому что в нетипичных случаях кетоацидоза мы ищем источник инфекции, какое-нибудь воспаление. Ничего не нашли, на КТ ГМ в том числе. Все закончилось довольно благополучно - после перевода на управляемую вентиляцию и смены инфузионных растворов на глюкозу 10% в чистом виде пациентка быстро пришла в себя, где-то на сахаре 20 ммоль\л в артериальной крови, калий пришлось вводить дозатором микроструйно, и регидратировать дистиллированной водой в кишки. Но вопросы остались. Если честно - никогда не видела настолько неожиданный подъём натрия сыворотки от банальной инфузии трех литров Рингера. Что это было вообще?
  9. кстати, неплохая версия
  10. А вводили. Лишним не было. Потом в динамике смотрели - надо\не надо. Пару часов было надо, потому что САД было менее 60, плохо для диурезу.
  11. http://fotki.yandex.ru/users/reo29/view/316559/?page=0 Пароль к альбому 1111.Научите фотки грузить. Ребенок Е. 3 года. Заболел остро в 8 часов утра - проснулся вялый,с температурой 40,2. В 9 утра-прибыла бригада СМП,ставит ОРВИ,делает анальгин,отказ от госпитализации. 12 часов 30 минут. Повторный вызов бригады СМП. Антипиретики. Отказ от госпитализации. 18:30 третий вызов - появление геморрагической сыпи на голенях,ягодицах. Ребенок в сознании,гемодинамика пока есть,вялый. 19:00 - поступление в РАО бегом,за время доезда сыпь распространялась на туловище,верхние конечности,лицо,волосистую часть головы,возникла одышка до 38-40,оглушение. На момент поступления - состояние крайне-тяжелое,в сознании,оглушен,вялый. На ногах,руках,туловище-сливающиеся геморрагии,количество и размер которых оценить трудно. С-м "белого пятна" больше 5 сек. АД 100\60 , ЧСС 165. Тахипноэ до 39-42,дыхание жесткое,проводится во все отделы,хрипов нет. При осмотре полости рта-на слизистой щек геморрагии,миндалины умеренно увеличены,рыхлые,задняя стенка носоглотки с катаральными. SpO2 при дыхании воздухом 92%.Живот интактный.Мочи нет. Пунктирована периферическая вена,введен преднизолон из расчета 10 мг\кг(15 кг - 150 мг),после интубации трахеи и перевода на ИВЛ в режиме PCV с Pin 20 f апп 24 i:e 1:2 PEEP 5 PS 10 при цифрах доставляемого Vt 120-140 мл c fiO2 0.4 начата терапия по протоколу первых трех часов -дексазон 7 мг с последующим планированием введения 4 мг каждые 6 часов,преднизолон в расчетной суточной дозе от 10 до 30 мг\кг каждые 2-4 часа (гидрокортизона нет),ГЭК 20 мл\кг,кристаллоидная инфузия 115 мл\кг,сода 4% 60.0 микроструйно за 30 минут,левомицетин 0,5 *3 р\сут,дофамин со скоростью 7 мкг\кг\мин.АД при этом 90\60 - 80\40 - 60\20. Осуществлен переход на адреналин в мегадозах - 0.5 мкг\кг\мин...в общем рефрактерный шок. Смерть через 5 ч 15 минут от момента поступления при явлениях ОСН,ARDS,ОПН,ДВС... Догоспитальный этап лажанул конечно...
  12. KAS

    ЧС

    В общем ясно - пожарные нам выносят, мы оказываем помощь и везем. Понятно. Ну, если есть кому оказывать эту помощь...Например, мальчонку с кататравмой довезли и спасли...
  13. KAS

    ЧС

    Конечно, говорит. Вы видели какой там черный дым валил? Если уже не надышался до безумия - ну просто не сможешь зайти без спецзащиты внутрь. Я не об этом. Я о гипотетической возможности оказаться внутри во время оказания помощи какой-либо продавщице. Случайность. Понимаете? У нас такая потеха случилась в 2010. Адская жара. Какое-то масло куда-то капнуло в машине СМП на ходу. Бригада везла в больницу лежачую пациентку. Въехав на эстакаду приемного бригада обнаружила, что горит. Машина полыхнула свечой просто. Пациентку успели выгрузить и повыскакивали. Загорелся козырек над въездом в приемный, загорелись долбаные стеклопакеты, закоптило все операционные, полный приемник дыма. Слава богу никто не пострадал. Баллон кислорода в машине не рванул, кислородная станция поблизости тоже, людей из приемника через реанимацию вывели на улицу с другой стороны здания. Фельдшер бросился в машину со шваброй спасать наркотики...Наркотики спас, ожоги лица небольшие и кистей рук. Идиотизм. Но никто не пострадал. За секунды вспыхнуло все, что могло гореть - и очень быстро...
  14. KAS

    ЧС

    И снова ЧС. Мне стало интересно -а есть ли какие-то алгоритмы для СМП при термоингаляционной травме и отравлении продуктами горения? Ну, кроме кислорода. Про ожоги понятно. Реально, мало что знаю про ДГЭ. Кстати - а бригаде положен противогаз какой-нибудь? Ну так, на всякий случай. Когда я работала, у нас нифига не было...А то так приедешь в ТЦ и трындец...
  15. Скажем так,ситуация больше юридической окраски. Один из поселков нашего района славится своими злыми змеями. И вот в один прекрасный спокойный солнечный день гармонию разрушает истерический звонок в двери нашего отделения.За дверями находятся следующие персонажи: бородатый мужик 2)девочка пяти лет обвисающая на руках у мужика 3) фельдшер СМП в состоянии дисфории 4)медсестра приемного покоя с круглыми глазами 3)полусонного вида женщина в кепке. Бородатый мужик:-Сделайте ребенку укол от змеи и мы уходим! Фельдшер:-У нее давление по нулям... Медсестра:-Историю заводить? Все говорят одновременно. Берем ребенка из рук мужика и уносим в наше логово.АД=50\20 ЧСС 159 ЧДД 8, уровень сознания-сопор.Кожные покровы-акроцианоз.Одутловатость лица.В области левой лодыжки две симметричные точечные ранки и кровоподтек 4*8 см.Ставим вену,даем кислород,чешем репу,вводим 80 мг преднизолона,капаем физ.Дважды водянистый обильный стул,больше не повторялся.Через 15 мин ребенок в сознании,вял,заторможен,АД 80\40.Акроцианоз регрессировал.Моча появляется через 30 мин от начала инфузионной терапии.Берем в приемнике сыворотку против яда гадюки,подходим к родителям..лучше бы не подходили.Я выслушала пятнадцатиминутный фееричный бред,прежде чем получила согласие на введение сыворотки.Из бреда были вычленены следующие ключевые блоки:1)ребенок не привит вообще 2)народная медицина рулит 3)праздновали Купала,ребенок играл в траве,босой, и внезапно заорал 4)на укол от змеи согласны,и забирают ребенка домой 5)без сознания ребенок якобы от уколов сделанных фельдшером(супрастин 0,5,преднизолон 20 мг в\м,адреналин 0,1 п\к) 6)от экстренной вакцинопрофилактики столбняка отказываются,от анальгина отказываются,якобы ребенок вообще не переносит всего,отдаленно напоминающее таблетки и ампулы.Как не переносит?Блюет.Организм не принимает чужеродной химии(с апломбом и железной верой в глазах) Оцениваю ситуацию.Пропускаю к ребенку маму как наиболее тихую. Отец несколько успокаивается,как же,контакт с матерью оказывается не запрещен. С огромным трудом убеждаю его,что ребенка следует интенсивно лечить,в первую очередь от анафилаксии,вызванной воздействием яда змеи,предположительно-гадюки.На капельницы-согласен.Фуууф. События последующей ночи:состояние ребенка улучшается,но местная реакция,как обычно,нарастает,нога пухнет,но это ладно,мелочи.Ребенок орет на протяжении трех часов,прежде чем мать дает согласие на обезболивание анальгином.Ребенок затыкается и спит.Нам дают место в ДГБ. Приезжает бригада РКЦ!Бешеный папа запрещает везти ребенка в город,слава богу,что ребенку уже существенно лучше. Понимаю,что еще немного,и я этих родноверов убью...Утром-отказ от перевода в детское отделение,отказ от продолжения лечения,ребенка с распухшей ногой,орущего:-Пусть мне сделают укольчик как ночью от ноги,мамочка! под расписку увозят домой. Состояние,в принципе,удовлетворительное,однако-кто сталкивался? Поделитесь опытом и организационной тактикой. To модераторам:подозреваю,что тематически топик может не соответствовать разделу. Против перемещения против ничего не имею.
  16. KAS

    Сыпь

    Девочка 4-х лет. Реконвалесцент по ОРВИ, лечилась дома. Накануне мама заметила какие-то синячки на лодыжках у ребенка. К вечеру на девочке высыпала шикарнейшая сыпь и по СМП ребенок с мамой госпитализированы в инфекцию. Нас сыпь тоже впечатлила, ребенок госпитализирован в ОАР для наблюдения. Поскольку состояние ребенка нехороших подозрений не вызывало, с утра была переведена на отделение с диагнозом "Неведомая хрень, скорее всего, неинфекционная". У нас была лечена цефтриаксоном и преднизолоном. Цефтриаксоном - на всякий случай и по причине лейкоцитоза 15,6 в ОАК. Других отклонений в анализах НЕТ. УЗИ превосходное, легкие чистые. Сыпь к утру немного регрессировала. Обращает на себя внимание некоторая пастозность стоп и голеностопов, болезненность при ходьбе. Чего это такое может быть? Может, кто-нибудь видел?
  17. Ставят уртикарный васкулит как прощальный подарок от перенесенного ОРВИ, но это пока так, предположение. Ребенок удовлетворительный, продолжает обследоваться.
  18. Ну, они написали менингококцемию под вопросом) ну и правильно, с одной стороны. Педиатры работают с диагнозом: Геморрагический васкулит. Лечат лоратадином, курантилом и преднизолоном.Планируют в город отправить.
  19. Мама и ребенок на редкость адекватные люди. Мама давала пить жидкость и аквамарис в нос -все прошло само. Температура во время болезни не превышала 37,5. Сыпь не возвышалась и бледнела при надавливании. Синяки на лодыжках и запястьях остались, а сама сыпь полностью регрессировала. Утром совершенно нормальный ОАК без сдвига в формуле и лейкоциты нормальные. Остались боли в ножках. С-реактивный белок еще брали- ноль...А сыпь была везде, даже на волосистой части головы и лице. На лице было похоже на ожоги первой степени) На спине -на кольцевидную эритему. Ужас, короче. Но ребенок удовлетворительный.
  20. KAS

    IMG_1251.JPG

  21. KAS

    IMG_1250.JPG

  22. KAS

    ЧС

    Питер, что у вас там опять за бардак? То взорвут, то обстреляют... Отпишитесь!
  23. Крайне занятный случай. Кстати, мы догадки имели, но подтвердить не решились - отправили по этапу в центр. Молодой человек, 24 года, социально благополучен, работающий. Болеет около полутора месяцев-беспокоили субфебрильная температура, слабость. Неоднократно обращался в ВОП - в анализах крови и при осмотре без особенностей. Обнаружились кариозные зубы, в связи с чем был отправлен на санацию полости рта. Около двух недель назад был экстрагирован зуб, после чего состояние ухудшилось, лихорадит до 38 в вечернее время. С чем и поступил в инфекционное отделение, ибо при КТ в зубных областях не обнаружено НИЧЕГО. В инфекционном отделении -обследовался на ВИЧ, гепатиты-все отрицательно, сдал ИФА и ПЦР-ы на множество зараз: лептоспироз, ЦМВ, герпес и так далее. Нифига. Состояние продолжает ухудшаться-появилась диплопия. Передвигается, прикрыв один глаз ладонью. Инфекционисты приходят к начмеду со скандалом и пациент в результате скандала попадает в ОАР. При поступлении - состояние все же тяжелое. Рабочий диагноз - одонтогенный сепсис. В ясном сознании. Жалобы на боли в нижней челюсти, головную боль, двоение в глазах. Выполняется повторное КТ-ГМ с контрастом - НИ-ФИ-ГА. Анализ ликвора -НИ-ФИ-ГА. В ОАК умеренный лейкоцитоз(11,9) без палочкоядерного сдвига. Прокальцитониновый тест отрицательный. Повышены и прогрессивно повышаются креатинин и мочевина, 328 и 28,5 сравнительно нормы при поступлении. В легких чисто. В брюхе чисто. В голове чисто. Приехала бригада челюстно-лицевых хирургов из города и вынесла еще два зуба. Отрицают одонтогенность болезни, разрывая рубашки на груди. АД 130\80 ЧСС 87 ЦВД 5 см. Выполнена КТ почек. Выявлен нефрит, с чем пациент и убыл сантранспортом в областную. Где сделали КТ, МРТ, и тоже нифига не обнаружили. Там пациент продолжил ухудшаться неврологически. Все чесали в затылке. Наконец додумались... А вы?)
  24. Ну, зубы были здорово кариозные и периодонтитные, так что пусть вынесли. Боли были скорее из-за поражения тройничного нерва - пациент сильно страдал от приступообразных болей в области иннервации.
×