Перейти к содержанию

KAS

Мудрец
  • Публикаций

    1 194
  • Зарегистрирован

  • Посещение

  • Победитель дней

    50

Весь контент KAS

  1. KAS

    Кризис жанра

    У Лены (Троянская), вроде бы какие-то проблемы со здоровьем...
  2. KAS

    Антибиотики на ДГЭ

    А смысл? Им все равно никто не выдаст роцефин и фельдшеру дозу считать на ребенка крайне-тяжкого в машине СМП...Пф. Пусть довезёт лучше. Гидрокортизон и норадреналин такому нужней.
  3. Предварительный диагноз все равно же надо ставить, хотя бы из соображений маршрутизации.
  4. KAS

    Кома неясной этиологии

    Я, к слову, вообще эту формулировку ненавижу, а всё из-за нехороших коллег с СМП (коими вы, конечно, не являетесь, вы хорошие).... Привезут тело 70 лет, с давлением 200\110, внезапно потерявшее сознание -кома неясной этиологии, ......! Что там неясного при гемипарезе-то? Ну это ладно:) Отвела немного душеньку. В данном же случае дело обстояло вовсе и не так. Женщина 42-х лет поступила в отделение хирургии, по направлению из поликлиники, чтобы лечить декомпенсированный язвенный стеноз. Поступила она, стало быть, а через два дня ( как раз выходные кончились) вызывает в конце рабочего дня дежурный хирург реаниматолога...Пациентка у него "загрузилась". У меня уже аллергия к словам "тяжелый"(сколько кг?), "плохой"(в глаз вам дал?) и "загрузилась\лся" (углём,....?!). Поскольку от хирурга добиться медицинского описания того, что же происходит с пациенткой, не удалось, пришлось, бросив пациента в операционной, переться смотреть на данную пациентку. В целом, повод для консультации был не очень срочный, но обоснованный. При анализе истории болезни, рассказов соседок по палате и показаний хирурга выяснилось следующее: пациентка уже при поступлении обращала на себя внимание "странным" поведением, выражающимся в вялости, сонливости и некоторой неадекватности при общении. В анализах пациентки вообще ВСЁ хорошо (really!), в рентгене легких, УЗИ и КТ ГМ тоже. Даже общий белок не снижен. Сатурация 100%. Одышки нет. Гемодинамика стабильнейшая. А вот с сознанием проблемы. Постоянно спит со слов соседок по палате. Если её потормошить - открывает глаза и даже частично отвечает на вопросы и снова уплывает в коматоз. Мышечный тонус несколько снижен. Менингеальные отрицательны. Осмотр невролога -очаговой сиптоматики нет, какая-то энцефалопатия. Осмотр инфекциониста -данных за инфекционную патологию тоже нет. Забираю в реанимацию с церебральной недостаточностью. Что происходит? Куда копать? Как спасать? Это молодая трудоспособная женщина.
  5. Вот была бы у меня возможность всех таких на МРТ направлять, я бы ух! На обычных полинейропатических алкашей тетка тоже не похожа. Наблюдаем медленную положительную динамику. Лишь бы внутрибольничную пневмонию не зацепила.
  6. KAS

    Антибиотики на ДГЭ

    Врачу/фельдшеру СМП назначать АБТ смысла нет. Мне кажется, назначать а/б должен тот, кто будет наблюдать пациента в динамике: врач поликлиники/стационара. Ну а ежели приказ....ну и напишите, вай нот.
  7. Неа. Ей же не сделали операцию, стало быть и премедикации не было, незачем...Потом эпопея с городом. Потом снова к нам, в родные пенаты. Помощь города запросили потому что нам было непонятно, что с нею происходит-сначала отваливается сознание, потом начинается какая-то офтальмоплегия, потом начинают угасать рефлексы-без малейших изменений на КТ! Интересно получилось. А на МРТ сразу засветились участки демиелинизации. Кстати, хирурги её же начали глюкозой пользовать, может из-за этого. Вот при поступлении на неё посмотреть бы, да нас никто не звал:) А мама её рассказала, что у неё проблемы со сном и координацией начались где-то за месяц до. И она производила впечатление бухающей, реально! Вот этот вот язык ярко-красный, кожа сухая, вся какая-то староватая для своего возраста....
  8. В общем, вернули нам эту несчастную обратно в деревню. Выхаживать. Еюностому поставили, оперировать радикально не стали. Кормим, поим, витаминизируем, лежит, дышит в трахеостому, частично выполняет команды, частично нет. Жаль, у нас делают анализ только на фолаты и B12 и только при анемии. А у нее анемии нет.) Что ж, буду наблюдать динамику лечения последствий гиповитаминоза В c занесением у блокнотег. Надо всё сверхвнимательно рассмотреть и понять.
  9. Энцефалопатия Гайе-Вернике. Витаминами-то полечим, но прогнозы так себе. В город отправили, там МРТ башки сделали, типичная картина, типа. Но я картинку не видела.
  10. Очень хорошо! Осталось дожать и детализировать! Как называется конкретная патология? Как ее можно подтвердить?
  11. Неа. И в этой стране данная патология приписывалась исключительно алкашам. Прогноз, кстати, паршивенький. Но эта женщина не алкаш.
  12. Фу, какие вы циничные. Не может она жрать ничего кроме жидкого. Церебральная недостаточность связана с основным заболеванием, имеет красивое название. Просто в нашу отнюдь не блокадную эпоху доширака с таким мы практически не сталкиваемся. Или не в этой стране.
  13. Усе анализы, доступные в нашей лаборатории -на редкость нормальны. Повторюсь. Насчет предположений об ожирении-ну ни разу не видывала пациента с декомпенсированным стенозом привратника и ожирением, хм. С безбелковыми отеками и истощенных видала. По стенозу - 0,3 мм, провести зонд за связку Трейца не удалось. Если медленно и печально капать Нутрикомп в желудок -усваивает. Пришлось перевести на ИВЛ с параметрами нормовентиляции в связи с углублением коматоза до комы I. По газовому составу артериальной крови -чтоб у нас с вами всегда был такой! Норма. Из-за непонятного состояния хирурги не оперируют, боясь усугубить. Повторное КТ-ГМ с контрастом -без патологии! КТ выполнили по причине сходящегося косоглазия, которое, впрочем, прошло самостоятельно. Причина такого состояния редкая. Я, к примеру, первый раз вообще видела.
  14. Чо?!!! https://ru.wikipedia.org/wiki/Крайняя_степень_ожирения_с_альвеолярной_гиповентиляцией Пациентка как бы плохо жрать может вообще.
  15. Лежит у нас на отделении заковыристый дедушка. Ну как дедушка-59 лет ему. У деда сепсис.А вот откуда у сепсиса ноги выросли - непонятно. Поступил пациент в больницу 10.10.13 с гигантской ущемленной правосторонней пахово-мошоночной грыжей. Срок ущемления-два дня.Прооперирован -резекция небольшой части сальника спаянного черт те с чем,кишки живые,вправлены обратно в брюхо,грыжевой мешок и пострадавшее от сдавления яичко удалены из деда вон,пластика. Операция под СМА,перенес отлично,переведен в х\о. А дальше начался засадный п\о период. Дед встал,кишки шевелятся,рана заживает,все хорошо,а самому деду-плохо:слабость,вялость,аппетита нет,настроения нет,грустит.15.10.13 вечером-подъем температуры до 39,гипотония,упал в туалете,мужики принесли в палату. В туалет пошел из-за жидкого однократного стула.Капнули ему хирурги литр воды,почесали репу,оставили на отделении. А на следующий день заслали к нам на подключичку,вены плоховаты. Посмотрели мы деда:акроцианоз,сухой,АД 60\20,оставили у себя,взяли анализы.В анализах обнаружили 50 лейкоцитов,за счет палок(40),умеренные гипо-натриемию,калиемию,кальциемию,общий белок 38г\л ну и все,остальное без отклонений.Заслали прокальцитониновый тест-десяточка!Прокатали-КТ брюшной полости,КТ груди-ничего,жидкость есть в плевральных полостях,по одной чашке с каждой стороны.Дед кахектичный,тощий,грудная клетка деформирована из-за давнего сколиоза,но несильно.Дышит сносно,одышки особой нет,хрипов нет,легочные поля без инфильтрации. Кишки шевелятся,есть стул,жидковатый,пару раз в сутки.Из-под палки пьет воду и нутридринк. Есть что-то более серьезное отказывается.АД на дофамине 7 мкг\кг\мин,110-120\60.Тахикардия синусовая 110-118. ЦВД было отр,стало 4-5,налили деда восемью литрами за двое суток,плазмой,солевыми,глюкозкой.Немножко оживился.Показали стоматологу даже - нет источника!Моча-слеза.Мочится преотлично.Сделали УЗИ сердца - там тоже ничего особенного.Анализы у деда улучшаются,нарушения микроциркуляции регрессировали,но!АД не держит без инотропов.Есть не желает.Лежит и вяло смотрит в потолок. И ненайденный источник-бесит(
  16. KAS

    Пятно

    Лежит у нас очередное ДТП.ДТП как ДТП,печень ушили,бедро левое на скелетном,ЗЧМТ протекает своим чередом,с положительной динамикой,шок вылечили,еду усваивает и тп. Но на 4-е сут вылезло на правом интактном бедре у него вот такое странное.Началось -как мраморный рисунок.Ну мало ли.Недолитый.Внимание обратили чуть позже,в силу локализованности,отсутствия побледнения при нажатии.Нога теплая.Гиперемии нет.Отека нет.Это самое узорное место тоже теплое.Однако при нанесении насечек инъекционной иглой нет и крови.Кожа над выглядит пока интактной.Не пузырится,нет осаднений.Кровит все это только на уровне подкожки. Это точно не гематома. Насечек хирурги сделали несколько,решили,что это какой-то поверхностный подкожный некроз.Но откуда?Инъекций в ногу пациент не получал.Нет,вру.Получил АС,ПСС и все.Какое-то локальное тромбирование подкожное...Такое бывает от сдавления в кабине? Повязку положили после нанесения диагностичеких насечек,в принципе центр не особо отличается от периферии пятна.
  17. KAS

    Песня и музыка дня.

    А я все по старинке, рокенрол и все такое:) Пустые картонные стаканчики на автовокзалах, дешевые мотели на ночь, тлен и Средний Запад. Это все Чарли Маззлвайт. Чистой воды хулиганство, но вокал хороший!
  18. Итак, ребенок, восемь лет, девочка. Поступает по СМП с диагнозом: Гипергликемия. Сахар крови по СМП-19,2 ммоль\л. Почему-то привезли с кислородом лицевой маской. Почему? Сатурация была 81%. С кислородом все окей. Приняли в отделение с предварительным диагнозом: Сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Кетоацидоз. При осмотре -ребенок в сознании, но заторможен, дремлет. Добудиться можно, в таком случае контакт развернутый, но быстро истощается и дремлет снова. При этом дышит 8 раз в минуту. Вот такие интересные газы получены, нетипичные для диабета, я бы сказала... Первые три цифры PCO2, PO2, pH, в последней графе первые две-BE,HCO3 КАК Б\х КТ без патологии, рентген легких без патологии, в моче глюкоза три креста. Хехе.
  19. Ну ладно, это же не задача, издеваться не буду, стало быть, сами сначала обалдели. Короче. В семье имеет место быть онкобольной дедушка. кушает трамадол и тп. А также есть фея-крестная. А также был пластырь для дедушки -Фенвидиа. В общем, поцарапал ребенок ножки и добрая крестная наклеила сей пластырь на ноженьки девочки. Всю ночь ребенка глючило, утром пик действия... Это я первый раз кстати вижу. Решили поверить своим глазам, ввели налоксон - 40 минут ребенок орал уберите катетер, уберите зонд, потом снова приход -эта фигня действует 22 часа у детей)
  20. Тут на самом деле очень простая история, и диабета нет, я думаю. Завтра утром убедимся в этом. Ну и электролитные нарушения не столь значимы, по-крайней мере для реанимации. В желудке все хорошо. Вы мне лучше скажите, откуда тут брадипноэ) А я вам все остальное расскажу. Да!Неврология - без патологии!!! Ну, это...зрачки узкие:)
  21. Анамнез -из хрони имеет бронхит, эпизоды обструкций при ОРВИ два-три раза в год. Сейчас вне обострения. с гемоглобинами и уровнями инсулина - в город, там сделают) Тут нет. Поставили катетер, усё хорошо. Вроде как и пила много. А вроде как и нет. Коленки имеет исцарапанные, комарами слегка покусана. Весит 23 кг. На фоне введения 0,01 ЕД инсулина на кг\час чрезвычайно быстрая динамика снижения сахаров до нормы. Промыли желудок. В желудке еда. Периодически блюет. Дышит с лицевой маской неплохо, только как-то блин медленно. Утром ребенок был обнаружен теткой в постели, синий. Вызвана СМП, ребенка побили по щекам, разбудили. Говорит, всю ночь страшные сны снились, тетенька... Семья социально адаптирована. КТ башки-абсолютная норма. По УЗИ все отлично. Рентген груди-без патологии. Да, гемодинамически абсолютно стабильна.
  22. KAS

    IMG_1440.JPG

  23. KAS

    IMG_1440.JPG

  24. KAS

    IMG_1440.JPG

  25. Есть у нас постоянный клиент с диабетом, которая с 12 лет по паре раз в год залетает к нам в реанимацию с кетоацидозом разной степени запущенности. В подростковом возрасте ситуация усуглублялась наличием семейных проблем - не самая ответственная мать, и тд, и тп. На текущий момент девушка стала совершеннолетней, но частота попаданий к нам в непотребном виде скорее увеличилась. Каждый раз состояние всё более и более тяжелое. Итак, девушка П., 18 лет. Страдает сахарным диабетом с 12 лет. Принимает лантус и новорапид - суммарно до 52-56 ЕД\сут. Не злоупотребляет и не курит, но периодически её переклинивает, начинает жрать что попало и то отменять, то увеличивать себе дозу инсулина. В результате - попадает к нам с pH менее 7,1, как правило. Диабетическая нефропатийка уже есть. Развернутой энцефалопатии нет, но характер довольно скверный. Как ни странно - нормостеник, весит около 60 кг при росте 167 см. На сей раз поступила в сопоре, с сахаром венозной крови >60 ммоль\л в разведении(!!!), глюкометры не могли выдавить ничего кроме HIGH. В моче ацетон и сахар по четыре креста. В газах -pH 6,8 BE - 27,8 и прочие ужасы. В биохимии натрий 125ммоль\л, калий 6 ммоль\л. Имеется лейкоцитоз на фоне гемоконцентрации -27,8. По УЗИ ничего особенного. По рентгену легких ничего особенного. Сопровождающих нет и выяснить как она докатилась до жизни такой не представляется возможным. Ну, обычно мы лечим такое стандартно - быстрая и уверенная, я бы сказала, инфузия Рингера, стерофундина, физраствора до 5-7 литров в сутки, инсулинотерапия дозатором 5-6 ед\час, ну и прочее, не особенно важное. Соду стараемся не вводить, при диабете это не очень желательно. При снижении сахара до 15-16 ммоль\л подключается медленно капельно глюкоза 10%. Без глюкозы из кетоацидоза не выскочишь. Строго контролируется калий - гиперкалиемия, как правило, "ложная", после начала инсулинотерапии уровень калия может снизиться совершенно катастрофически. Особенности этого случая были таковы - у пациентки началась дичайшая полиурия, она отмочилась 10 литров менее чем за сутки. Через три часа после начала терапии диурез составил уже 6 литров, натрий в крови повысился до 165 ммоль\л, глюкоза крови на стандартных дозах инсулина стала снижаться более чем на 10 ед в два часа. Это ОЧЕНЬ быстрое снижение. Прогрессировало угнетение сознания. Пациентку пришлось перевести на управляемую вентиляцию, ставить центральную вену, контролировать ЦВД, ну и вообще плясать с бубном. Параллельно пришлось осмотреть её всеми доступными специалистами и провести все пришедшие в голову методы диагностики, потому что в нетипичных случаях кетоацидоза мы ищем источник инфекции, какое-нибудь воспаление. Ничего не нашли, на КТ ГМ в том числе. Все закончилось довольно благополучно - после перевода на управляемую вентиляцию и смены инфузионных растворов на глюкозу 10% в чистом виде пациентка быстро пришла в себя, где-то на сахаре 20 ммоль\л в артериальной крови, калий пришлось вводить дозатором микроструйно, и регидратировать дистиллированной водой в кишки. Но вопросы остались. Если честно - никогда не видела настолько неожиданный подъём натрия сыворотки от банальной инфузии трех литров Рингера. Что это было вообще?
×