KAS

Артериит является одной из топовых верхушек причин смертности в мире? Направление мысли нравится. Однако не абсцесс вовсе.

Ну, мы тоже так думали. Но не совпало. Случай интересный. Это один из видов ....., о которой мы бы догадались только выполнив ..... и, возможно, осмотрев пациентку в положении стоя, что было не вполне возможно в связи со слабостью и головокружением. Мы ее видели в положении лежа. Я с такой локализацией .... сталкиваюсь впервые. Сама по себе болезнь нисколько не редкость, совсем наоборот. Одна из ведущих причин смерти в мире.

Что-то вы опять существенно отклонились от церебральной недостаточности. Почему?

3) Прекрасно! Вам заслуженный плюс. Но во втором случае - гинекологом осмотрена. Б\о. Не менее прекрасно! Мы тоже так подумали, но оказались неправы. Однако, направление мысли уже ближе к делу. Нет, ничего отогенного там не было. Там была редкая локализация одной печально известной и частой болезни.

1) менингит 2) ? 3)? Какая еще, простигосподи, миелома?

Так это и не онкология) Миеломы там нет. Экие все внимательные, хех.

Да! Напоминаю, что пациент переведен с отделения неврологии....Ну а теперь-остальные. Вы знаете, миеломная болезнь-это довольно редкий диагноз. Проявляется чаще всего нефротическим синдромом. Нет.

1)Нет2)Нет3)нет. Отбросьте в сторону экзотику, нет там никаких отшибленных почек, разрывов и аппендицитов. Есть вполне конкретные банальные болезни, последствия которых можно ретроспективно обозначить так: 1) Давайте наплюем на цирроз уже. На выходе имеем что? Церебральную недостаточность и лихорадку с лейкоцитозом. 2) Обратим внимание на характер развития заболевания. Довольно стремительно. Что было в финале? Церебральная недостаточность (кома). Дыхательная недостаточность (отек легких). Занятное сочетание не так ли? 3) В данном случае снова пристально рассматриваем анамнез. Пациент страдает одной хренью, которая может привести к разнообразным причинам смерти чисто нозологически. Но вызваны эти причины будут одним и тем же процессом, кому уж как повезет. Данная болячка протекала немного нетипично....хотя именно этим она и славится - диагностировать трудновато. Поставленный диагноз не будет иметь ровно никакого значения в случае тотального процесса. Это неизлечимо и очень страшно.

У кого из троих и сфигали?

Осмелюсь напомнить про особенности реанимационного подхода к ведению пациентов. Мы рассматриваем пациента с точки зрения синдромологии. Реанимационное отделение - это парамедицинская служба, наша задача выделить ведущий вид нарушения витальных функций, лечить его, сужать диагностический поиск с привлечением необходимых специалистов. Напоминаю о показаниях к госпитализации в ОАРИТ - НАРУШЕНИЯ ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ. Которые представлены: ОССН ДН ОПН Острая печеночная недостаточность Острая церебральная недостаточность Виды нарушений могут сочетаться, а если лечить неправильно, ну или пациент инкурабельный, то по итогу возникает СПОН -синдром полиорганной недостаточности. Возможно, это может помочь. Попробуйте выделить ведущие синдромы нарушения витальных функций у данных пациентов. У пациентки номер два кал нормального цвета. Даже геморроидальный узел не кровил. Ее проблема совсем в другом.

1) нет, не намекаю. Рассказываю как было. 2) про коагулограмму все уже было сказано-МНО 6,8. "Крованула", "где-нибудь расслоилась", "затяжелела", "плохая" - всегда раздражали такие формулировки. Крованула куда? Расслоилась где? Затяжела как? Увеличила свой вес на 100 кг? Плохая почему? Украла у вас 1000 рублей?

1) Напоминаю, что исходный диагноз: Хронический гепатит С с трансформацией в цирроз печени. Алкашом этот человек не был. Поступил с жалобами на боли в спине, слабость, нарастание асцита - до начала болезни человек работал, у него больничный лист. Цирроз до этого момента не мешал ему радоваться жизни. Но, когда он заболел, началась лавинообразная декомпенсация по органам и системам, в первую очередь слетела скомпроментированная печень. 2) Пациентка дисциплинированно подходит к наличию у нее протеза митрального клапана. Она выполняет все рекомендации. С ее слов, заболевание началось резко, с высокой температуры, головной боли, головокружения, она во время возникновения симтоматики только что вернулась из города, из кардиодиспансера, где проходила очередное контрольное обследование. На руках ЭхоКГ(все неплохо). У нее нормальная биохимия. У нее умеренный лейкоцитоз 12,5. После некоторого улучшения самочувствия на фоне лечения в терапии ВНЕЗАПНО наступает фатальное ухудшение состояния. Это довольно редкий вариант одного наираспространеннейшего заболевания. 3) В легких-чисто, застойные изменения. По сердцу - ну, ФП, сначала нормосистолия, на фоне адреналина потом разумеется 135-145. Постепенно у пациента начинает съезжать крыша - начинает рваться в туалет(самый излюбленный вид бунта у реанимационных пациентов) - я схожу сам, сам. Пришлось применить седацию и на всякий случай обезболили. Успокоился, чем насторожил. Проспал шесть часов при относительно стабильной гемодинамике. Мочи не было получено ни капли до самого конца. Вздувается и без того вздутый живот. По зонду-скудно застойное отделяемое. В ампуле прямой кишки кала нет. Нарушения микроциркуляции начались за два часа до смерти- их не было. Это нетипично и смутило.

Именно этих пациентов объединяет зашоренность мышления задолбанных "Петей и волками" медиков, которые, к сожалению, не смогли из-за этого помочь минимум двоим из них; вовсе не мочевая кислота и диабет. Одному помочь было нельзя, это правда. Ни один из них не страдал диабетом. Случай первый-банальный и чертовский печальный диагностический провал - с самого начала, когда одно упущение тянет за собой лавину ложных построений... Случай второй не столь банален, но могли бы и догадаться, пациентка была осмотрена ВСЕМИ, кроме нужного специалиста. Случай третий - из тех, когда вы, диагност, беспомощны, потому что не понимаете, что происходит, а потом понимаете, но легче от того не становится. Если удается опознать этот "диагостический хамелеон", то это не приносит удовлетворения от завершения поиска ответа на поставленные вопросы.

Это как? Если речь об аорте, то нет.

2) Antal, тепло, но пока неуверенно и как следствие - без эффекта. Что из двух вариантов? 3) холодно

В общем, даю подсказки: 1) Нам не пришло в голову проверить кое-что, ибо пациент-то паллиативный и пять дней неврологи его лечили вдобавок, зачем это проверять... 2) Нам не пришло в голову связать вместе высокую температуру, головокружение, боли в спине, прием варфарина и жалобы на боли а затем снижение слуха в правом ухе = ........ Кстати, лор тоже пожал плечами и написал про ОРВИ и катаральный отит. Диагноз пациентки представляет собой 1,5% от всех случаев одного распространенного заболевания. 3) Нам пришло в голову когда живот вздулся и начались нарушения микроциркуляции. Плюс анамнез в виде.... Заполните недостающие места.

1) Почки на месте 2)От полиартрита принимала ничего. 3) Никто его не бил. Хорошая заботливая семья. Сам же пациент бывший военный и в больницу ехать не желал три дня, пока не слег. А началось все с того, что заболела спина...Не лихорадил. По УЗИ - я описывала картину УЗИ ОБП. Повторяться не буду.

Нынче нас залило всеми видами дождей, не до природ...

Темнить не буду. Это не онкология во всех трех случаях. А в последних двух надо было обратить внимание на анамнез. Признаки и предпосылки были неочевидные, но такое в моей практике уже встречалось:(

Не помню уже) Редко обращаю внимание на этот показатель. Может и зря.

Я так полагаю, что УЗИ брюха у третьего пациента? Жидкости нет, признаки калькулезного холецистита вне обострения, как ни странно-однородной структуры интактные почки и пневматоз кишечника. Живот мягкий. Осмотрен хирургами. Отписан. Если же вы про первого пациента- брюхо мягкое, асцит, два динамических УЗИ, в памперсе стул. Ну, печенка хреновая. Оно и понятно. ДА! Всех троих пациентов объединяют зловещие БОЛИ В СПИНЕ. Причины смерти у всех троих -разные. Цель топика показать насколько не все так просто в дорсопатическом царстве...

Вот вы не поверите, ничего не скрываю, честно. Поскольку сами крепко облажались. У первого дядьки легкие были чисты как первый снег. На самом деле я даже знаю причину облома. Эти самые боли недооцениваются как на ДГЭ, так и на уровне стационара.

Всякое бывает в нашей практике, бывают и вопиющие эпик фейлы... Хочу представить вам трех пациентов. 1) Пациент Ш. 64 года. В анамнезе имел хронический гепатит С и на этом фоне -цирроз. Тем не менее, бодро работал по творческой специальности вплоть до обращения в наш стационар по поводу сильных болей в спине. При поступлении, исходя из данных истории болезни имел состояние средней степени тяжести, признаки цирроза печени и печеночной энцефалопатии, тем не менее был в состоянии общаться и принимать пищу. Был расценен как пациент скорее паллиативный, пришедший к закономерному исходу имеющейся патологии. Все предпосылки для данного заключения были - билирубин свыше 200, инверсия формулы сна, в течение недели наросли явления асцита. После долгой битвы приемный покой vs родственники пациента по распоряжению начальства госпитализируется в неврологическое отделение с ! -дорсопатией. В платную палату. Далее-в течение пяти суток состояние прогрессивно ухудшается. На шестые сутки попадает в отделение реанимации ( по распоряжению начмеда, бгг). При поступлении-в сопоре, температура почти 39 С, одышка до 28, АД 160\90, ЧСС 124, сатурации 95%, лейкоцитоз 24, в анализах крови сложные дизэлектролитные нарушения -натрий 160, калий 2,3, мочевина 22,1, креатинин 324, билирубин 320...По снимку легких-патологии нет. Стонет при малейшем прикосновении. Пациенту установлен назогастральный зонд, куда назначено введение дистиллированной воды и изосурса, капельно назначается крайне медленное введение пятипроцентной глюкозы - типичная терапия гипернатриемии. Назначается цефтриаксон, мужик обезболивается трамадолом, сбивается высокая температура. Через пару часов в состоянии слабым голосом отвечать на простые вопросы, отмечает, что стало полегче. Еще через два часа тихо и благостно умирает совершенно внезапно. Вскрытие поразило наше воображение. Причиной, как вы понимаете, являлся вовсе не цирроз, хотя здоровья он ему не прибавил. 2) Пациетка С. 58 лет. В анамнезе -протезирование митрального клапана в 2005 году. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей и полиартритом. Постоянно принимает варфарин 2,5 мг*2 раза в сутки. Осмотрена в палате терапевтического отделения по вызову деж.терапевта. Поступила туда два дня назад с лихорадкой и БОЛЯМИ В СПИНЕ, черт бы их подрал.Лихорадит высоко - до 40С, подъемы утром и вечером. Жалобы на головные боли, боли в поясничной области, слабость. В ясном сознании. Менингеальные отрицательные. Кожные покровы без микроциркуляторных нарушений. В легких аускультативно рентгенологически НИ-ФИ-ГА. По УЗИ ОБП все отлично. Моча как слеза. В ОАК умеренный лейкоцитоз 12,5 и НИ-ФИ-ГА. Обращает на себя внимание МНО 6,8. Все остальное в пределах нормы. Показаний для госпитализации в ОАР не выялено. На всякий пожарный рекомендуется осмотр инфекциониста(какая-то сыпь по типу потницы на правом плече, но мало ли) и оториноларинголога (першит в горле и болит правое ухо). Отмена варфарина, естественно. Контроль коагулограммы. Сама пациентка считает, что два дня назад ее продуло в метро и все это началось. Через пару часов на фоне капельницы и антипиретиков чувствует улучшение, гуляет по коридору с помощью родных. Около 6 часов утра следующего дня поступает в крайне-тяжелом состоянии в ОАР в коме и с явлениями отека легких, погибает спустя 40 минут. А вскрытие...поразило наше воображение, угу. 3) Пациент О. 68 лет. Мужчина грузный, отечный, одышливый, бледноватый. Осмотрен в приемном покое. Жалобы несколько невнятные - слабость, что-то беспокоит, а что именно-непонятно. АД 160\100 ЧСС 98 аритмичный, постоянная форма ФП, принимает конкор. Удалось добиться от него, что пару-тройку дней беспокоит отсутствие мочи. В анализах имеется повышение креатинина до 400 и мочевины до 25,6. В крови лейкоциты 15,6. Непонятный. Забираем в реанимацию с диагнозом ОПН. В дальнейшем-состояние прогрессивно ухудшается(гипотензия, требующая инотропной поддержки, далее нарушения сознания, перевод на ИВЛ), консервативными мерами мочи добиться не удалось, диагноз установлен почти случайно за 2 часа до смерти. Все три случая крайне досадны для меня и по итогу, наверное, просты...

Светлая память..