Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

KAS

Мудрец
  • Постов

    1 263
  • Зарегистрирован

  • Посещение

  • Победитель дней

    66

Весь контент KAS

  1. KAS

    Человек-загадка

    Дано: мужчина,53 лет,повышенного питания, анамнестически имеющий ВРВ н\к,был тромбофлебит. Гипертоник.Адаптированное АД-140-130 систолическое,100-80-диастолическое, принимает энап 5 мг два раза в сутки,раза два в мес случаются кризы. Лечился в хирургии по поводу флебита четыре месяца назад. Ноги забинтованы,бинтует с тех пор всегда,на ногах-все внешние проявления ХВН.Вызывает по поводу зверских болей в шее,отдающих в правую руку("рука отнимается"),боли имеют периодический характер.Болен с утра,сейчас 23:30.На ЭКГ - прелестный синусовый ритм без острой коронарной патологии,с ЧСС 78,на высоте болей периодических учащается до 88.АД 140\90. Т - 36,8. В легких дыхание проводится во все отделы,хрипов нет.ЧДД-18. Язык чистый,влажный,живот безболезненный,ни на что, кроме шеи не жалуется.На шее внешне ничего нет. Мочится как обычно. Стул регулярный.Не рвало, не тошнило, голова не кружилась, некоторая слабость, постепенно усиливающаяся в течение последней недели. Бригада выполняет воткнутие кеторола в ягодицу.Уезжает. Через три часа будет повтор по поводу слабости и головокружение, больного увезут в неврологию, где еще через через полчаса больной остановится, и еще через двое суток погибнет в РАО на фоне кромешной полиорганки. Случай интересный. Поэтому две подсказки -1) боли в шее не принципиальны. Хотя корифеи сайта возможно найдут связь с развившимся впоследствии безобразием. 2)Если бы бригада (впоследствии выезжавшая и на повтор)на первом вызове детализировала один вопрос,а на втором связала с появившейся дополнительнй симптоматикой - наверное с диагностикой было бы проще.
  2. Все ж таки интересно,примут или нет.Потому что я понимаю,что если будет разумный адаптированный гайд-это сугубо к лучшему.И защита юридическая и вообще.Стандарт-не матерное слово,как и интубация)))Я отнюдь не Пирогов.Я не гений,блин.Мои способности достаточно среднестатистически.Это облегчило бы жизнь многим и многим медикам,в ситуации когда на руках у тебя синеющее и хрипящее тело,а сам ты в нехилом стрессе.Не все определяется одним твоим разволшебным мастерством,блин.
  3. А вот постреанимационная болезнь с исходно не мозговой, а ,к примеру, сердешной причиной, но с долгой реанимацией? Просто один раз в таком случае грузили тиопенталом неделю, потом от балды решили не грузить ибо забили. И ведь температурища была, и тетраплегия, и никаких намеков на хоть какой-то прогноз - так ведь проснулся и пивка попросил. Выписался. Работает. А вот другой случай - мужик остановился-то всего минуты на две...ну и вегетативное состояние пятый год. Родня воет. Темный лес...Эт я к чему? Может кто-нибудь чего-нибудь доказательное по теме видел? А мало ли....
  4. А вот и неправда Ни фига не сродни))))Ибо по инфузионной терапии есть Хартиг и прочая. Есть над какими фолиантами думать и по каким стандартам резвиццо. А вот по НВБ - не такое уж это и широкое понятие. Задача - снизить ВЧД и метаболизм в нейроне медикаментозно. Задумалась над этой проблемой после одного такого размышления -по поводу Старченко. Размышление было интернское,на тему: "А на фига пирацетам и церебролизин?"(Неврологи назначают.Рутинно вполне). Пришла к выводу,что назначение нейротрофиков в остром периоде нелогично. А логично что?Правильно.Усыпить нафиг как Ясира Арафата. Стала изыскивать информацию...Нашла в одном случае использование фентанила капельными пакетами в нехилых дозах. Нашла тиопентал - во вполне изысканных дозировках до 500мг\час дозатором. Подкалывают и морфий(как обосновать?А как дозировать?Один так делает,другой эдак,а шеф вообще орет,что не напасешься и разводим наркоманов. А вот нейролептики?Тоже можно?На какие сутки после этого пробовать пробуждать(исходя из реалий,когда отключать чертов тиопентал?).Не на все же время острого периода его лить?КРИТЕРИИ есть какие-то?В Царенке про сии вещи ноль написан,вот и спрашиваю. Чисто эмпирически-критерии успешной НВБ видимо отсутствие гипоталамических штук(гипертермии и прочая),отека мозга...ЦПД можно подсуетиться и измерить таки без влезания в черепушку-допустим спину уколоть и измерить...ГОМКа у нас теперь нету. Царенко вот про кетамин пишет-а кто-нибудь пробовал? А исследования про эффективность НВБ при данных состояниях есть? Я вот про это спрашиваю....бывало же,что и выходили люди,даже и с минимальным неврологическим дефицитом. Если помогает это - то логичны вполне мои вопросы,учитывая противоречивую и разнообразную,но скудную информацию по теме. КАК,блин? Я не доктор Хаус,и не экспериментатор, мало ли что напишут в книжко, я ж спрашиваю-работает эта фигня, или нет? Потому что по пяти моим более-менее осознанным случаям судить нельзя. Ссылка последняя очень интересная,но опять же...а на какие сроки ориентироваться? По поводу ГОМК -дозировки там уже ближе к делу...но опять же - это некий региональный стандарт,вот блин...был бы общероссийский учебник хотя бы. Понимаю что вопросы дурацкие. Но судя по всему никто толком-то и не в курсе,хотя и не утешает....
  5. Пойдет в историческом смысле) Мне бы посовременней концепции,а?*жалобно прошу*Ибо в основном такое в рунете и нашла. А оно есть и используется! А на каких основаниях и каковы современные составляющие оной -с этим пока туго,товарищ Гугл(
  6. Уважаемые коллеги-реаниматологи! Вопрос такой-кто и как проводит НВБ при постреанимационной болезни, инсультах,ЧМТ?Гуглила - но толковых ссылок что-то не нашлось, особенно впечатляют размахи в дозировках и , собственно, в составе фармтерапии. Каковы критерии выведения из НВБ? Да и методика чтоб внятно описана была-не нашла(.Может от невнимательности. Подскажите пожалуйста)
  7. Давайте свое тайное исследование забабахаем Одних лечим с "расейской поляркой", других нет. Категория больных-чистой воды ИБС и ОКС,без всяких там диабетов и прочая. Сравним,посмотрим)Только чур,без таких диких объемов)
  8. Study Design The objective of CREATE-ECLA was to assess whether high-dose GIK infusion for 24 hours vs control (usual care) reduces the incidence of all-cause mortality at 30 days in patients with STEMI (or new bundle branch block) within 12 hours of symptom onset. A total of 20,201 patients were enrolled in the study and randomized to receive high-dose GIK plus usual care (n = 10,888) or usual care alone (n = 10,107) for 24 hours. The high-dose GIK regimen comprised 25% glucose, 50 units/L of insulin, and 80 mEq/L of potassium chloride infused at a rate of 1.5 mL/Kg/h × 24 hours. Usual care consisted of aspirin, thrombolytic therapy, and primary percutaneous coronary intervention (PCI). Первая же ссылка в Medscape по запросу CREATE-ECLA
  9. Там написано-в течение 24-х часов.Они так сами написали))))
  10. "25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов... Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев." Я тут почитала...Посчитала. На 70 кг в сутки 2 литра 520 мл глюкозы с довольно жутким для капельной Расеи процентом. 200 мэкв калия-что-то в районе под 18 г за сутки ...ээээ...это нормально? Ну,грубо - в 4% калии - две бутылки по 200 мл.Инфузии уже почти три литра.При инфаркте..Хмм...Про инсулин и количество глюкозы я умолчу. Итак понятно. Почему у них такие дикие исследования исследуются? О_оС какой целью? Смертность в результатах не удивляет. Но я не апологет ГИК. Просто посчитала. Фигасе экспериментаторы.
  11. Не так выразилась).У больных,которые его вообще требуют)
  12. Но ведь есть бета-блокеры? Стабилизатор - это как? Участник - это да, а стабилизирующая функция - как-то блин не вписывается в определение глюкозы, как энергетического субстрата....Опять же - миокард на 70% по биохимическим книжкам питается за счет окисления жирных кислот. Запуталась. В определениях. Сейчас еще почитаю биохимию - насчет глюкозы - дезинтоксиканта.... У нас позиционируют применение глюкозы с целью парентерального питания у больных, требующих его и при гипогликемии...И в схемах лечения кетоацидоза на определенном этапе. А так - даже печеночным капать с дезинтоксикационными целями перестали). Это в отделении родном. А в ПИТе кардиоблока приходят кардиологи и страстно хотят влить в больного глюкозу. Больной обезболен, забетаблокирован, загепаринен - зачем его капать? Может пусть лучше чай попьет? Я и правда от кардиологических в растерянности)
  13. Будучи переведенной реаниматологом в кардиоблок по ротационным соображениям столкнулась с фанатичной верой кардиологов в поляризующую смесь. Возможно данная тема поднималась,но навскидку ее в данном форуме не нашла. Поэтому хочу именно здешним,очень логично рассуждающим и основывающимся на серьезных исследованиях кардиологам задать ряд вопросов. Может это и дурацкие вопросы, но... 1)Действительно ли надо создавать перегрузку объемом больным с ОКС,ОИМ,прогрессирующей стенокардией? 2)Если все же надо-какой в этом метаболический смысл? Мне объяснили, что "калий на глюкозе въезжает в клетку",а инсулин двери им открывает. Дворецкий, типа.Но, насколько я помню, ионы калия с глюкозой не реагируют, механизм simporte в данном случае сомнителен, а сердце в постстессе(да и в норме) питается по большей части от окисления жирных кислот. 3)Почему надо вводить калий? Кардиологические больные обычно не с голодного мыса поступают, и питаются опять же в отделении, и заведомый калиевый дефицит у них ожидать нелогичнее,чем у хирургических, допустим, больных. Отдельная ситуация - был больной, который с инслинзависимым диабетом поступил в коме, вся инфузия подобающая, инсулинотерапия,то-се - и тут его шарахнул ОИМ. С отеком легких дело было. Он уже не совсем,но стабилизировался по диабету, а тут такое дело. Как поступать с объемом инфузии в таких случаях? Ведь капать надо и капать страшно...
  14. У себя на подстанции я их видела у себя. Ибо ЛМ три штуки сперла (грешна) на сертификационном цикле, а ларингоскоп c набором клинков у меня свой. Местным пользоваться не рискую-то лампочка в нем гаснет, то контакта нет, и вообще. Но если вышеизложенное станет федеральным стандартом(а к тому вроде идет), то за неукомплект начнут сажать. Потому что набор необходимого оборудования и объем навыков по обеспечению стандарта станут ЗАКОНОМ. Пока эти рекомендации не стали законом. Однако следует показывать начальству откуда ветер дует. Во-первых,чем раньше оборудуемся,тем лучше. А во- вторых - у нас, реаниматологов вообще ни одного стандарта на уровне закона нет, кроме определения биологической смерти и смерти мозга,если не ошибаюсь,поэтому речь в топике о возможном рождении долгожданного СТАНДАРТА (неплохого, кстати, если кто смотрел) по довольно серьезной проблеме и у нас, в России, а не в каком-то там забугорье, и это хорошо . Не сглазить бы. То есть речи о том, как у нас все плохо и ничего нет- немного неактуальны, ребята).О том,что творится на просторах великой и могучей - мне ли не знать? Так и что-ныть будем, или дело делать? Есть официальные рекомендации. Текст предоставляется главврачу с соответствующим рапортом.Рапортов можно писать много, до 40 штук, год за годом. Таким способом я получила себе в отделение Рафаэль силвер, между прочим. Копии рапортов храню у себя. Как это - не хочет? А вот это уже - с жиру, я считаю. Есть-учитесь. В чрезвычайно стрессовой ситуации "ААААА,Я НЕ МОГУ ИНТУБИРОВАТЬ,СЧАС ПОМРЕТ!!!!" - лучше владеть этим на автомате. Тем более пользоваться ЛМ очень просто, а комбитьюбом еще проще. А дилатационная коникотомия в опытных руках делается за 10-15 сек.
  15. Спасибо огромное! То есть это всеж таки официальные рекомендации.Ура!
  16. Блин,у нас у линии есть интубационные трубы,но нет ларингоскопов,а так-я вообще про свое родное отделение родного Мухосранска...Немного уточнила инфу - в сентябре 2008 был сьезд Федерации Анест-Реаниматологов, в Питере, тогда это и было издано.
  17. Ходят прямо таки железные слухи о том что сей славный стандарт принят и имеет силу юридическую даже.Принят на каком-то съезде в конце прошедшего года. В стандарте фигурируют ларингеальные маски,наборы для дилатационной коникотомии и подробно описан инструментарий!Кто что знает?Если есть ссылки - скиньте,прошу-не могу найти(.Сразу же буду долбать начальство по поводу наконец-то закупки данных девайсов,тыкая им федеральной бумажкой! Народ,плииииз......
  18. На вскрытии у больной милиарный туберкулез В области правой почки - натечник. Легкие все в этой гадости,почки...Мамочки мои.И больная-то вполне себе в достатке жила,вот ведь О_о.Ещеу нее нашли кандидоз пищевода.Причина смерти-острая правожелудочковая сердечная недостаточность - так по телефону сообщили мне.
  19. Боли появились в тот же день.Утро-10:56-первый вызов. 16:25 - повтор.20:43 - мы приехали.Кроме того,что муж сказал-насчет простуды,вроде все.Ему про проблемы с мочеиспусканием ничего не говорила.Покашливала пока болела.Предыдущие бригады божатся,что не кашляла при них и гемодинамика стабильная.Но аускультацию не проводили-в этом признались. Карточки в поликлинике нет - недавно переехали к нам,еще не прописались.Муж говорит-хондроз у нее и раньше случался,только ему пожаловалась,что как-то сильно болит,не как раньше...Сильно его не спрашивала-не до того было.Счас разборки на подстанции будут...Ждем вскрытия.В понедельник все скажу.
  20. Итак-ситуация.Женщина,36 лет,жалобы на боли в пояснице.Поэтому и вызвала.Температура 36.4. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены,дефанс мышечный справа от позвоночного столба. Дз:Дорсопатия,остеохондроз и все такое. В\м кеторола кубик и рекомендация пойти к неврологу в поликлинику.АД 110\70.Пульс не частил,со слов бригады, обслужившей вызов.Через пять часов - повтор, просьба повторить укол - боли возобновились. Бригада повторяет укол. Повтор через четыре часа - приезжаем мы. Жалобы на общую слабость,боли в суставах,отсутствие аппетита,при этом малоадекватна,общается с несуществующими родственниками,Т - 40,1,АД 60\20,пульс 150,одышка 40 в мин, влажные хрипы в легких в н\о с обеих сторон,цианоз,бледность кожных покровов,признаки нарушения м\ц на конечностях. Муж утверждает,что после последнего приезда скорой после укола стало легче,уснула,проснулась через два часа уже в таком состоянии-пошла в туалет и упала,он ее до кровати донес и вызвал скорую.Неделю назад простудилась,принимала Септолете,вроде выздоровела.При нас-остановка дыхания,кровообращения.Интубация трахеи - слизистая зева,рото- и гортаноглотки при ларингоскопии интактна,голосовая щель тоже б\о,НМС,адреналин 5 мг в трахею,фибрилляция по монитору дефа-дефибрилляция 200 Дж-синусовый ритм,ЧСС-145,ИВЛ CMV ДО 500,МОД 10л\мин,в машине подключили кислород FiO2 50%,катетеры поставили периферические, лили гемохес в одну вену,физ с адреналином в другую,дексаметазон 24 мг вкатили-больше не было в укладке,по приезде в больничку АД на адреналине 100\60,ЧСС 130,зарозовела немного,сознания нет.Восстановление сердечной деятельности случилась на 2 мин реанимации.С диагнозом озадачилась,учитывая хрипы и температуру поставила пневмонию и ИТШ,но не факт,однозначно.Просто ничего другого в голову не пришло,а поскольку больная окончательно остановилась в лифте и в реанимацию не доехала,то и жди теперь результатов вскрытия.Анамнез-болела ОРВИ с неделю,потом вот поясница заболела,потом вот такое получилось.Сиди и думай...Про кашель предыдущие бригады ни гугу,а при нас какой уже кашель.Вот и ломаю голову.Кто бы что предположил?От пиелонефрита такого не бывает кажется.
  21. Оно самое и подразумевалось)
×
×
  • Создать...