Искатель

Как уже писал, считаю кризом повышение АД до высоких цифр, непривычных для больного, сопровождающееся болями в области сердца, рвотой, судорогами, неврологической симптоматикой и т.п. То есть к давлению, которого у человека не было ни разу или бывает очень редко и к которому организм совершенно не адаптирован. Например, если у бабушки 75 лет нормальное АД 170/100 и несколько раз в месяц поднимается до 240-260 - это не криз. Или возьмём девушку 20 лет, у которой обычно 90/60, и впервые АД скакнуло до 160/80 и сопровождается рвотой - это классический криз.

Уважаемые коллеги. У меня создаётся впечатление, что некоторые из вас выдвигают контрдоводы, прочитав только моё последнее сообщение. В этой теме я уже подробно изложил свои взгляды и не хочу повторяться. Совершенно абсурдный выпад, что я за многотомное руководство к действию на все случаи жизни. Коллега, где это я писал? Что-то не припомню. Потом, может быть это в Минске стандарты рекомендательные, а в Москве они обязывают на все неосложнённые ГК класть таблетку под язык и ждать 25 минут. Я как раз и выступаю за то, чтобы стандарты были рекомендательными и чтобы врач сам на месте решал, как ему вводить лекарство. Уважаемый Lowaki v ataky. Я не считаю, что у этой больной ГК. Это обычное повышение АД, но никак не криз.

Уважаемый Fazer 11. Я уже написал об этом в данной теме. Напомню, что речь идёт исключительно о купировании ГК, а не АГ. Напомню ещё раз, что при сублингвальном приёме не весь препарат всасывается в ротовой полости, но со слюной попадает в желудок. А в желудке может быть жирная пища, что надолго замедлит всасывание лекарства. Сомневающимся предлагаю в качестве эксперимента выпить 100 г водки на полный желудок и натощак.

ПАРАМЕДИКИ. Американская система "скорой помощи" тоже работает. И в кино выглядит красиво. Да, там парамедики работают по единой схеме. Но, в отличии от нас, они всех больных везут в стационар, где им оказывается врачебная помощь. То есть сначала парамедик, потом врач. Вот поэтому там у них и допустимо лечение на ДГЭ всех по единым стандартам, потому что в больнице опытный врач внесёт необходимые изменения в лечение. Но у нас работают врачи, а не парамедики. И опытный врач "Скорой" учитывает множество дополнительных факторов, прежде чем начать лечение. Часто больных мы оставляем дома (или сами не едут в больницу). После нас лечение никто корректировать не будет. Поэтому в каждом случае необходим индивидуальный подход. Авторы же стардартов хотят превратить "03" в комбинат здоровья, где больные - это детали, врачи - рабочие, а лечение - это стандартная штамповка всех деталей, то есть больных, по одной схеме, независимо от возраста, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств и многих других факторов. Насмотрелись, блин, сериалов.

Уважаемые коллеги. Действительно, всё уже написано в различных учебниках и пособиях. Но то, что написано в стардартах, противоречит тому, что написано в учебниках, в моей лекционной тетради и тому, что написано в пособиях для врачей "скорой". В пособиях сублингвальный путь купирования ГК рассматривается только лишь как один из вариантов. К нам на "скорую" постоянно приходят молодые специалисты. А многие скоропомощники имеют колоссальный и уникальный лечебный опыт, который надо им передавать. Считаю, что обязанность ветеранов "скорой" не допустить, чтобы те, кто только начинает работать на "03", работали как американские парамедики: лечили всех подряд по одной стандартной схеме. Чтобы молодые знали, что помимо стандартов существуют и другие надёжные способы купирования ГК, проверенные практикой многих поколений скоропомощников.

У меня идея. Коллеги, предлагаю здесь, на форуме самим составить стандарты по купированию ГК. Давайте поделимся своим опытом.

Стандарты нужны, но не эти. Они должны допускать при купировании ГК несколько схем, предоставив выбор препаратов и способа их введения в каждом конкретном случае лечащему врачу. И в написании стандартов должны участвовать практикующие скоропомощники.

Кэт, судя по клинике, это был осложнённый гиперкриз с неврологической симптоматикой. И Вы совершенно правильно сделали, что вводили препараты в/в. Судороги у больного возникли вследствие внутричерепной гипертензии и начинающегося отёка головного мозга.

К чему спор? Хочется показать тупость авторов стандартов. Из сообщений вижу, что большинство коллег согласно с тем, что в каждом случае необходим индивидуальный подход. А эти стандарты написаны как бы для парамедиков. Очевидно, что люди, их писавшие, относятся к нам, как к парамедикам, словно мы не способны мыслить клинически и принимать верные решения в зависимости от ситуации. Согласен, что таблетки хорошо идут при простом повышении АД. Вижу также, что многие коллеги иногда их успешно применяют и при кризах. Просто не существует и не может существовать одного варианта лечения криза. Каждый из нас имеет богатый клинический опыт и свои предпочтения в методах лечения. И все эти методы эффективны. Но когда приезжают контролёры и читают наши карты, то сколько в них надменности, сколько гонора, словно они самые умные и всё знают лучше всех. Если мы хоть на йоту уклоняемся от стандартов, начинают повышать на нас голос. А ведь и авторы стандартов и некоторые проверяющие уже давно не работают на скорой, если работали на "03" вообще. И по профессионализму они часто уступают нам, выездным работникам. Хотелось бы некоторых чиновников поставить на место. Показать, что их писанина не всегда применима на практике.

Сдаётся мне, что господин Лис читает текст слишком поверхностно. Я же написал, что если таблетку положить под язык, то больной периодически заглатывает слюну, и большая часть препарата всё равно попадает в желудок, то есть в бассейн v. porta.

Уважаемый коллега. Мнение кафедры 3 меда гениально: "сперва наблюдение в течение 3-6 часов". Вы что, приедете к больному и будете его 6 часов просто наблюдать? Даже при сублингвальном приёме человек периодически заглатывает слюну, поэтому в ротовой полости всасывается не более 20% препарата. А в желудке он может и не всосаться, если больной перед этим плотно поел. Коллеги, ведь все когда-нибудь пили водку? Знаете, чем отличается приём водки натощак от выпивки после жирной пищи? В первом случае алкоголь сразу ударяет в голову, а во втором на стенках желудка образуется жировая плёнка, и водка всасывается плохо. Пьёшь, и не пьянеешь. Тоже самое обстоит с лекарствами. Приехали вы к хохлу, дали ему таблетку. А он перед этим съел здоровенный кусок сала и галушек со сметаной. Долго же вам придётся ждать, прежде чем таблетка подействует, если вообще будет эффект.

Сунуть таблеточку в рот мешает её медленное действие. Она должна рассосаться, затем через слизистые всосаться. Но и тогда препарат ещё не в общем кровотоке, поскольку сперва проходит через капиллярную сеть печени, где частично инактивируется. Что касается "бесконтрольного применения лазикса", то сия фраза применима только к его приёму на протяжении длительного времени, но никак не может относиться к его одноразовому введению при кризе. Лично я при кризе папаверин с дибазолом не применяю, поскольку не будет гарантированного эффекта.

Уважаемый Pozharsky, согласен с Вами, что при осложнённом кризе на первое место в диагнозе идёт неврологический или кардиологический диагноз. Но всё таки, даже при неосложнённом кризе в его развитии задействованиы как правило несколько механизмов. Чаще всего бывают не чистые кризы 1 или 2 типа, а смешанные, с преобладанием того или иного компонента. Вот почему монотерапия таблеткой в самом начале лечения может оказаться неэффективной. А ведь течение криза (и его грамотное купирование), зависят ещё от таких факторов, как пол, возраст, телосложение, сопутствующие заболевания, стадия гипертонической болезни, применяемые лекарства, чего стандарты совершенно не учитывают. И в каждом случае необходим индивидуальный подход. Например, из моего опыта и из опыта моих коллег я заметил, что пожилым тучным женщинам применение клофелина малоэффективно, зато им хорошо помогает лазикс.

Я не согласен с формулировкой неосложнённого криза, что он не влияет на органы - мишени. Ещё как влияет! И ещё меня забавляет утверждение, что криз можно снижать в течение нескольких часов. Коллеги, вы где работаете? И по-моему многие из вас путаете криз и обычную гипертензию. Так вот, главное отличие криза от привычного подъёма давления в том, что при обострении гипертонической болезни АД поднимается до высоких цифр, иногда даже до очень высоких регулярно, несколько раз в месяц или в неделю. При кризе же АД повышается до таких цифр, которых у больного как правило не бывает, к которым организм совершенно не привык, поэтому последствия для него могут оказаться непредсказуемыми. Неужели, коллеги, если у больного с перенесённым инфарктом или ОНМК АД поднимется впервые в жизни (или раз в год) до 240, если всегда АД повышается у него до 160, вы будете его лечить таблеточкой? Если да, то мне жаль ваших больных.

Коллега, это определение я придумал для себя. Сердечно-сосудистая симптоматика - это клинические симптомы перегрузки сердца, сопровождающиеся чувством сдавления или тупой боли (но не как при стенокардии), одышкой. Неврологические симптомы - это сильная головная боль, тошнота, неукротимая мозговая рвота, зрительные нарушения.

И ещё по поводу быстрого снижения АД. Нужно опасаться, что при значительном снижении АД слишком сильно уменьшится кровоток к жизненно важным органам. Например, при ГК с АД 240/120 при норме 130/80, если снизить резко кровоток до 130/80, больному станет плохо. Но если АД резко снизить, скажем до 160/90, то значительного уменьшения кровотока к мозгу и др. органам не произойдёт. Оговорюсь, что имею в виду именно криз. Потому что если у больного АД поднимается до 240 регулярно - это уже не криз. Организм адаптируется к таким подъёмам. Криз же характеризуется непривычным подъёмом АД, к которому организм не привык. Поэтому можно и нужно его снижать побыстрее, но только чтобы после снижения оно оставалось несколько выше нормы. Тогда всё будет нормально. И вот моё определение неосложнённого ГК - это резкий подъём АД, характеризующийся тремя признаками: 1) Кризовое АД значительно превышает привычные цифры. 2) Кризовое АД для больного непривычно, организм к нему не адаптирован. 3) Наличие сердечно-сосудистой и (или) неврологической симптоматики.

По поводу дедушки с АД = 300/190 с жалобами на тошноту. При тошноте таблетки давать уже нельзя. А если уж дали таблетку, так введите ещё в/в хотя бы лазикс. Может внезапно начаться рвота, и всё выйдет наружу. Да и потом, многие, как я вижу, считают, что иногда надо лечить парентерально, а иногда - таблетированно. А стандарты вообще выбора не оставляют. Что касается криза, который я описал в предыдущей заметке, то это как раз неосложнённый криз. Осложнённый криз - это криз сочетающийся с приступом стенокардии или с развившимся ОНМК, или с сердечной астмой. В общем, наши стандарты - это пособие по уничтожению пенсионеров. По иному не могу назвать их рекомендации по купированию ГК.

Коллеги, гипертонический криз - это, как я понимаю, резкий подъём АД до очень высоких цифр, к которым организм совершенно непривычен. Сопровождается кардиальной (сдавление за грудиной, одышка) или неврологической симптоматикой (напр. тошнота или мозговая рвота) и тягостно переносятся больными. Если обычное АД сравнить со спокойным морем, а повышения АД - со штормами, то криз - это разрушительное цунами. Во время криза сердце и сосуды испытывают нагрузку сопоставимую с нагрузкой, которую получает бегун на марафонской дистанции. Здесь уместно вспомнить судьбу первого марафонца. Когда он пробежал от Марафона до Афин, чтобы возвестить о победе, то упал замертво. А ведь это был молодой и здоровый воин (старик или инвалид не пошёл бы на войну). А наши больные испытывают при кризах подобные же нагрузки, только это как правило пожилые люди с кардиосклерозом, гипертрофией и дилятацией желудочков. И что же им предлагается? Лекарство, которое то ли поможет, то ли нет. Авторы стандартов сами пишут: "в случае неэффективности...". Этой фразой они сами признаются, что таблетированное лечение может оказаться неэффективным. Так зачем нужно такое лечение, которое может поможет, а может и не поможет? Надо так лечить, чтобы помогало. И не надо бояться быстрого снижения АД при кризе. Организму только этого и надо. Следует опасаться только падения АД до слишком низких цифр. Но опытный врач сумеет этого избежать. При кризе АД следует снижать сразу, молниеносно на 25-30% от исходного, а далее - постепенно. И всё это достигается в/в введением соответствующих препаратов. При грамотном лечении АД никогда не упадёт слишком низко.

Стандарты плохи тем, что не учитывают всего многообразия ситуаций, с которыми мы можем столкнуться. Не раз замечал, что даже при обычном подъёме АД таблетки не действуют. Что же говорить о кризах? Давление необходимо снижать сразу со 100% гарантией, что оно реально снизится. Таблетка такой гарантии дать не может. Ведь мы приезжаем к больному, которого видим в первый раз. Мы не знаем, поможет ему коринфар или нет. Мне кажется, что не все понимают, что речь здесь идёт о кризах. Даже неосложнённый криз - это очень серьёзное осложнение. Это колоссальная нагрузка на сердце и на сосуды, готовые лопнуть в любой момент. Криз могут вызвать несколько патологических процессов, действующих одновременно и усиливающих друг друга. Например, ни коринфар, ни капотен на симпато-адреналовую систему не влияют. А может быть у больного криз вообще не связан с гипертонической болезнью? Может быть у него феохромцитома, когда можно глотать коринфар горстями, а давление всё равно будет подниматься до 300 и выше? Лично я отношусь к любому ГК как к состоянию потенциально опасному для жизни, требующему экстренных мероприятий. Сразу же обеспечиваю венозный доступ. Иногда ставлю катетер, как при инфаркте. И это чепуха, что препараты для парентерального введения хуже таблеток.

Уважаемые коллеги, имеется в виду лечение не просто артериальной гипертензии. Речь идёт только о гиперкризах. Сам я гиперкризы не лечу по стандартам, а только в/в, хотя в Карте пишу, что дал таблетку. О какой таблетке может идти речь, если АД 280/140 и у больного непрерывная мозговая рвота, и сдавление за грудиной?

Уважаемые коллеги. Полагаю, что в новых стандартах описанные методики купирования гиперкризов совершенно безграмотные и представляют опасность для больных. Согласно стандартам, при любом гиперкризе мы должны дать больному таблетку Коринфара и ждать эффекта 25 минут, и только потом допустимо инъекционное введение других препаратов. Гиперкриз является состоянием экстремальным для организма. В любой момент он может, например, привести к разрыву кровеносного сосуда в голове, к приступу стенокардии и другим опасным для жизни осложнениям. Кроме того, часто гиперкризы сопровождаются тошнотой и рвотой, что делает лечение таблетками бессмысленным: они выходят вместе с рвотными массами. Поэтому считаю, что кризы надо купировать только внутривенным введением гипотензивных средств. Хотелось бы узнать мнение коллег.

Уважаемый коллега. Легко пьяных я обычно бужу, поднимаю и заставляю уходить куда-нибудь своим ходом. Или поднимаю с земли и отвожу отсыпаться на скамейку в летнее время. А в карте так и пишу: Диагноз: "Практически здоров. Алкогольное опьянение"? Затем: "Жалоб не предъявляет. Со слов больного, полчаса назад выпил 0.25 л водки и лёг поспать на траву". Подробный статус. Заключение: "Практически здоров. В неотложной медицинской помощи не нуждается. Оставлен на месте". Чащё всего пьяных всё- таки госпитализирую. На месте оставляю только тех, в отношении которых абсолютно уверен, что они действительно здоровы

Уважаемые коллеги. Вопрос в том: можно ли считать больным пьяного человека? Если пьяный обнаружен в тёплое время года, контактен, нет никаких травм, не беспокоят ни головные боли, ни боли в животе, ни тошнота, ни рвота, то есть вообще никаких жалоб, то это - не больной. По моему глубокому убеждению, скорая помощь предназначена только для больных, а не для здоровых. Такими людьми безусловно должна заниматься милиция, поскольку часто в машине пьяные ведут себя агрессивно. Например, за эту осень пьяницы дважды на меня нападали при перевозке. Причина: "Командир, вези меня домой, или я тебе морду разобью". Милиция работает всегда по нескольку человек, их обучают приёмам самбо, у них есть наручники. А что делать одинокой девушке - фельдшеру в случае агрессии алконавта?

Уважаемый коллега, я очень удивлён. С каких это пор здоровые люди стали вдруг пациентами? И если бы мне кто-нибудь стал делать замечания в парке, я бы послал того человека очень далеко. Принцип "Врач - для больных" для меня важнее инструкций. А для алкашей, которые так напиваются, что заваливаются в общественных местах, я бы ввёл лечебные вытрезвители. Лечение: 5 хороших плетей после протрезвления.

Уважаемый, этого алкаша я оставил в парке отнюдь не в беспомощном состоянии. Погода была очень тёплая. Он был в сознании, мог даже стоять на ногах. Только при ходьбе скоро опять заваливался. Больных я смотрю, и этого алкаша тоже осмотрел. Мой диагноз: "Практически здоров. Алкогольное опьянение". Я врач. Моя задача - лечить больных. Но здесь не было больного, а был пьяный здоровый хам. То, что он сам не мог дойти домой - это его проблемы, нечего было нажираться. Чтобы отвезти его в больницу, мне пришлось бы придумывать несуществующий диагноз типа: "Состояние после судорог", то есть лгать, что является грехом. Да ещё и напрягать персонал приёмного отделения больницы. Больница - для больных.