Искатель

Коллега, а с чего Вы взяли, что дедушка валялся на полу? Где это написано? И почему спрашиваете, смотрел ли я анамнестические ЭКГ, когда ясно сказано, что таковых в квартире не было? Вы пишете, что я написал куцо, но Вы и этого не осилили прочесть внимательно.

ТЭЛА? - это один из возможных диагнозов, который мог быть у больного в тот момент. Поскольку имелся диффузный цианоз + сухие хрипы в лёгких. Ярёмные вены при эмболии ветвей лёгочной артерии набухают не всегда. А ещё нельзя было исключить острый инфаркт миокарда, поскольку на ЭКГ имелись ишемические изменения в виде отрицательных Т в правых отведениях, а также из указаний дочери следовало, что шок развился остро, 6-8 часов назад. Согласен, этих данных недостаточно для обоснованной постановки диагнозов ТЭЛА и ОИМ, но их вполне довольно, чтобы возникли подозрения на эти заболевания. То есть, ТЭЛА и ОИМ - это, конечно, гипердиагностика. Но в работе скорой без неё не обойтись. Например, при неясных болях в животе часто ставится "О. Аппендицит", и больной госпитализируется. Вы пишете, что "как правило в неясных ситуациях наиболее часто это гиповолемический шок". Но "наиболее часто" - это не всегда. У меня был случай ОИМ при абсолютно нормальной ЭКГ у мужчины 50 лет. Диагноз поставил только по клинике. А если больной без сознания и не может предъявить жалобы? Если анамнез неизвестен? Если, коллега, в такой ситуации только на основании сухости кожи и слизистых Вы на 100% гарантируете отсутствие ОИМ, то в 9 случаях из 10 будете правы. Но на 10й раз можете здорово погореть. И кстати, врачи в отделении кардиореанимации тоже сперва заподозрили ТЭЛА. Так что не всё так просто и не всё так очевидно, как Вам кажется.

Коллеги, некоторое время я использую правило: если пациент - терминальный, без сознания, без достоверного анамнеза, то диагноз, который мы ставим в такой ситуации, с большой вероятностью может оказаться ошибочным, вследствие недостатка информации по больному. В голове для себя держу несколько возможных диагнозов, которые нельзя исключить. Один из них пишу в карте вызова и в сопроводке под вопросом. А затем провожу терапию не заболевания, а синдрома, который представляет наибольшую опасность для жизни. Перейдём к моему дедушке. Считаю, что сухость кожи и слизистых не позволяют исключить острой сердечной недостаточности. Например возможен вариант: дегидратация в сочетании с ОСН вследствие инфаркта или лёгочно-сердечной недостаточности. Ведь степень обезвоживания нельзя точно узнать без измерения гематокрита. А он может быть и 50%, и 80%. Кстати, сахар мы определяли, он был в норме. Я решил, что лучше всего провести противошоковую терапию + госпитализацию по витальным, что и было сделано. Введено: Гепарин 1000 ЕД в/в + Дисоль 200 мл с Допмином 5,0 + ГЭК 6%-400 мл. Хотя, коллеги, вы правы. В первую очередь нужно было обратить внимание на признаки обезвоживания.

Уважаемые коллеги. Благодарю за замечания. Хочу заметить, что врач должен не только выявить патологический процесс, но и установить его патогенез. То есть, если ставится диагноз: дегидратация, то обязательно должна быть выявлена и её причина. А какое может быть обезвоживание организма, если дедушка, со слов дочери, и вчера, и позавчера, и утром в день обращения был здоров, ел и пил? При таком анамнезе обезвоживание само по себе наступить не может. Поэтому я и предположил кардиогенный шок. Таким образом, главная моя ошибка - это излишняя доверчивость к словам родственников.

Коллеги, это со стороны легко рассуждать: как это не поставили правильный диагноз, если сухие кожа и слизистые? Они могут быть сухими и при других видах шока. Имея ложный анамнез + наличие инфаркта в прошлом + изменения на ЭКГ, исключить кардиогенный шок было нельзя ни в коем случае. Неврологические нарушения? Любой шок вызывает острую ишемию мозга с вероятными неврологическими нарушениями. Я предполагал возможность ОНМК, но как определить, что первично? Шок или ОНМК вследствие шока? Уважаемая bosonojka. Вы, пишете, что предположили у дедушки аритмогенный шок. И тоже ошиблись. Я написал, что на ЭКГ был синус. А ЧСС = 140 в мин - это компенсаторная реакция. А вообще непросто поставить правильный диагноз больному в сопоре при ложном анамнезе и при дефиците времени. Мы опасались, что дедушка вот-вот отдуплится, поэтому всё нужно было делать очень быстро: осмотр, снятие ЭКГ, установка системы в вену, запрос места в стационар (потом всё таки повезли по витальным), решение проблемы транспортировки в машину. Кстати, реаниматолог, когда принимал у нас больного, тоже согласился с моим диагнозом.

Приезжем вечером на вызов к дедушке за 80 лет с поводом "без сознания". На пороге нас встретила его дочь. Объяснила, что сегодня утром ему внезапно стало плохо, потерял сознание, а до этого нормально ходил, разговаривал. При осмотре: Сопор. Диффузный цианоз. В лёгких на фоне жёсткого дыхания единичные сухие хрипы. ЧД=26 в мин. Тоны сердца глухие. PS-нитевидный. АД=60/0. (нормальное АД=150/90). ЧСС=140 в мин. Стул - без признаков кишечного кровотечения. На ЭКГ синусовый ритм. Вольтаж резко снижен во всех отведениях. Отрицательный Т в II, III, aVF, V1-V3. В анамнезе инфаркт. Анамнестических ЭКГ нет. Я задумался: в чём причина шока? Признаков кровотечения нет, значит - не геморрагический. И не анафилактический (аллергии никогда не было, да и клинически не похож на анафилаксию). Стало быть, кардиогенный. Но на ЭКГ явных признаков инфаркта не было. Учитывая цианоз и хрипы в лёгких, поставил диагноз: "ТЭЛА? Кардиогенный шок". Доставили в блок. В больнице выяснилось: гематокрит у дедушки - 80%. Когда ему в реанимации прокапали через систему 9 литров растворов, сознание и речь восстановились. Правда остался гемипарез. Эти сведения поставили под сомнение рассказ дочери, что якобы ещё утром больной нормально ходил. Вероятнее всего, дедушка много дней лежал парализованный, и его не поили. Он просто умирал от жажды в центре Москвы. Но предположить такое, находясь на вызове, я не мог.

Мне известно, что такая система имеется на некоторых ведомственных скорых.

Коллеги, представьте себе такую схему: после поступления вызова с центра его передают на подстанцию, где с этим вызовом разбирается дежурный старший врач подстанции (это будет новая должность). Компьютер старшего врача соединён интернетом с компьютерами поликлиник Москвы. Одновременно с приёмом вызова компьютер автоматически распечатывает все данные на этого больного: чем и когда болел, когда и с чем обращался в поликлинику, сколько раз вызывал скорую и по какому поводу. Дежурный старший врач подстанции может в зависимости от ситуации: 1) Передать вызов бригаде вместе с распечаткой о перенесённых заболеваниях больного. 2) В дневное время передать этот вызов через интернет нажатием кнопки в поликлинику терапевту. 3) Проконсультировать больного по телефону и отказать прислать скорую. В этой схеме предлагаются следующие новшества: 1) Врач-консультант находится не на Центре, а на подстанции. 2) Бригада по пути на вызов будет изучать подробный анамнез больного и, таким образом, по прибытии на вызов не будет тратить время на лишние расспросы. А ещё эта схема позволит эффективнее отсеивать непрофильные вызовы.

Гаврила был врачом на скорой. Врачом Гаврила строгим был. Всех вредных бабок-склеротичек Аминазином он лечил.

Страсть как пожар: всего тебя сжигает, Но рано или поздно угасает. Любовь - это могучая река, Что не иссякнет никогда. Она не жгёт, но душу пробуждает И жажду счастья в сердце утоляет.

Представляю: у фельдшера-водителя по пути на вызов сломалась машина. Покопался в моторе. Руки густо измазаны машинным маслом. Потом приехал на вызов к бабке, которая очень не любит запах бензина. А от фельдшера за километр несёт бензином и тосолом. И ещё масло полностью с рук мылом смыть не удалось. Чёрными руками фельдшер сделал бабке укол анальгина. А бабка написала потом жалобу, что фельдшер приехал грязный и от него плохо пахло. Будет примерно так.

ОКС-1 - это сильное подозорение на инфаркт. ОКС-2 - имеется вероятность острого коронарного синдрома. ОКС-3 - кардиалгия. На московской скорой такие диагнозы выставляет компьютер.

Поводы "ОКС 1" или "ОКС 3" часто не соответствуют действительности. Бывало, что ОКС 1 оказывалось банальным остеохондрозом. А приезжая на ОКС 3 встречался с инфарктом миокарда. Почему так происходит? Во-первых, бабушки не знают анатомии. Например, она жалуется на боли за грудиной. Но когда прошу рукой показать эту грудину, то оказывается, что грудиной у бабушки может быть что угодно: и левая (или правая) сторона грудной клетки, и позвоночник, и даже живот. Во-вторых, они прекрасно знают, что если пожаловаться по телефону просто на головную боль, то приедет фельдшерская бригада и, возможно, с задержкой. А если сказать, что плохо с сердцем, то приедет врач по первой срочности. Таким образом, эти компьютерные алгоритмы - бредовая идея. Вызовы должны принимать профессионалы, имеющие опыт работы на линии. И работать головой, а не бездумно нажимать кнопки клавиатуры.

МУЛЬТИНСКОЕ ОЗЕРО (АЛТАЙ) В горах Алтая Озеро открылось предо мной. А сзади лес. Он спит во тьме ночной. Сияют в водах озера И звёзды и луна, Вершины снежных гор. И всюду тишина.

Из-за того, что в течение многих лет, работая на скорой, питался не вовремя, часто обедал в 17 а то и в 18 ч, заработал хронический гастрит с язвой и был вынужден уволиться. Лишение возможности вовремя принимать пищу - это преступление против здоровья сотрудников скорой помощи.

Сомневаюсь в эффективности пикета. Конечно, борьба за свои права - дело нужное. Но надо, чтобы о проблемах скорой узнали миллионы граждан. Может лучше написать в какую-нибудь газету о положении на московской скорой? Например, в "МК". Острая статья в газете с многомиллионным тиражом принесёт гораздо больше пользы, чем пикет.

А вот нападение на бригаду со счастливым концом. Это давняя история. Ночь. У продовольственной палатки остановилась машина скорой помощи. Водитель пошёл купить поесть. В кабине сидит молодая доктор - блондинка и просто красавица. Мимо проходят трое подвыпивших малолеток лет по 15-16. Начинают приставать к девушке-доктору типа: пойдём с нами познакомимся. Потом они стали вытаскивать доктора из машины. Водитель попытался заступиться, но получил удар в лицо и упал. Но бригада оказалась психиатрической. В салоне сидели два накачанных фельдшера, отслуживших в армии и распившие бутылку водки. Открывается боковая дверь, Из неё выходят здоровенные фельдшера и подходят к хулигагам. Через 15 минут мимо проезжает милицейская машина, и менты видят такую картину. Трое малолеток с помятыми лицами бегают друг за другом вокруг машиной скорой. После каждого круга они останавливаются, строятся в шеренгу и хором докладывают фельдшеру: "Товарищ фельдшер скорой помощи. Спортивная группа Красного креста и красного полумесяца закончила 26 забег. Разрешите продолжить!"

В последний год работы я получал совершенно необоснованные выговора. Последний за то, что через 12 часов после моего приезда умер дед 89 лет, у которого была синоаурикулярная блокада. От госпитализации дед и его родственники отказались. Я уехал, оставив актив в поликлинику. Жалоб от родственников не было. Но всё равно на центре провели заседание синедриона и влепили мне выговор за то, что я не вызвал БИТов. С меня даже объяснительную не брали. Просто дали приказ, чтобы я расписался за выговор. А некоторое время раньше я получил другое взыскание за необоснованный вызов БИТов на отёк лёгких. Плавунов в своём кабинете мне пригрозил, что если я буду на всё подряд вызывать спецов, то он меня фельдшером сделает.

Весь эффект генеральной уборки исчезнет к концу первых суток работы: опять налетит пыль. Вполне достаточно ежедневной мойки. И, конечно, оперотдел не будет давать на мойку целый час, поскольку вызовы у них всегда висят. Начнут воровать минуты и гнать бригаду на вызов не через час, а через 30-40 минут, когда оборудование выгружено. А потом ещё требовать объяснительные: почему была задержка выезда?

Начальство, издавая идиотские приказы и раздавая направо и налево необоснованные наказания, не понимает последствий своих действий. А последствия таковы, что многие опытные сотрудники покидают московскую скорую. Их место из-за высокой зарплаты занимают медики из других регионов России, которых уже сейчас на Станции 60-70%. Но если вдруг зарплата на московской скорой резко упадёт (в России всё возможно), то все приезжие медики очень быстро разъедутся по своим регионам. И тогда скорая останется практически без персонала.

О том, с чего нужно начинать всякую реформу, прочитал мнение одного известного Человека (Евангелие от Луки 14,28): "Кто из вас, желая построить башню, не сядет прежде и не вычислит издержек, имеет ли он, что нужно для совершения её, дабы, когда положит основание и не возможет совершить, все видящие не стали смеяться над ним". Для успешного завершения реформы скорой необходимо в каждой больнице на территории России от Калининграда до Чукотки построить новые приёмные отделения, пригодные для оказания неотложной медицинской помощи большому числу поступающих больных, оснащённых современным оборудованием. И в каждую комнату посадить по охраннику, чтобы это оборудование не разворовали. От скоропомощных приёмников необходимо построить крытые переходы в больничные корпуса. Надо посчитать, во что это выльется, а потом уже реформировать. Естественно, денег на строительство во всей России современных скоропомощных приёмных отделений нет. Всех больных будут свозить в имеющиеся тесные приёмники. В общем произойдёт то, о чём говорил Иисус, только всем будет не до смеха.

Так пускай пароксизмы на дому купируют врачи, имеющие в этом деле многолетний опыт.

Парамедик хорош только для помощи на догоспитальном этапе. Однако, большинство скоропомощных больных не нуждается в госпитализаци. Они выводятся из острого состояния в домашних условиях. Например: бронихиальная астма, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий, гипертонические кризы, почечная колика, перевод постоянной тахиформы мерцания предсердий в нормоформу. А ещё врач СМП проводит дома дифдиагностику между острой сердечной патологией и остеохондрозом или ВСД. И больной часто остаётся дома с активом в поликлинику. И мы, врачи скорой, всё это делаем, для нас это - повседневный труд. И не все больные могут ехать в больницу, например, кому-то не с кем оставить ребёнка. В наших условиях тактика: "хватай и вези" - это бред сивой кобылы. Больницы и так переполнены до отказа. В коридорах приёмников зачастую стоять негде, не то, чтобы где-то присесть. Люди с аритмиями часами будут в переполненных и шумных коридорах ждать помощи, хотя привычные пароксизмы аритмий надо купировать дома, а не мучить больных необоснованными госпитализациями. И ещё. Я против реформы из эгоистических соображений. Я врач СМП. Работаю по призванию сердца. Свою работу люблю и никуда со скорой уходть не хочу.

Читал статью одного журналиста, побывавшего на крупном предприятии в Японии. Там висел пдакат: "Кадры решают всё". Он поинтересовался у японцев, неужели кадры - это самое главное? На него посмотрели, как на человека, который не понимает элементарных вещей. На скорой помощи самое ценное - это не техника, не финансирование, а врачи, имеющие огромный и уникальный опыт работы. Если уволить всех врачей, то профессионализм скорой резко упадёт. Неизбежно повысится смертность населения, потому что самое современное и дорогое оснащение не заменит опытного врача. Например, возьмём два самолёта: современный истребитель 5 поколения и истребитель ЛА-5 времён Великой Отечественной. На Ла-5 посадим аса, налетавшего тысячи часов и сбившего десятки фашистских самолётов (представим, что он ещё молодой), а на современный истребитель - паралётчика, прошедшего 72х часовые курсы, никогда раньше не бравшего в руки штурвал. Кто победит? Я бы поставил на аса. Увольнять опытных асов скорой - это преступление. Будут навсегда утрачены бесценные кадры.

Вот именно. Скорую помощь годами создавали очень умные и грамотные люди, такие как Пучков, которые были профессионалами в своём деле. И вдруг пришли в минздрав особы без медицинского образования и начинают себя вести, как тов. Огурцов из "Карнавальной ночи".