Doctor_Pechka

Видимо мы останемся каждый при своем мнении. Причем я не отрицаю частичную (по моим меркам) правильность Ваших суждений... Но громогласно заявлять в настоящее время, среди кардиологов, что "мы используем дигоксин для урежения ЧСС без ХСН", я считаю это моветон...

А для чего???????? Гемодинамика стабилизирована. Вот если бы "не стало 140/80" - продолжал бы...

Ужас... А во всем современном мире, и по рекомендациям ВОЗ - препаратом выбора служит кордарон... И ... удачи в тотальной дигитализации населения... А велосипед в кардиологии уже изобретен - это в-блокаторы, они прекрасно справляются с различными функциями, в т.ч. и контролируемым управлением ЧСС. А недоуменные вопросы мои были от несовременности подхода к терапии.

Не понимаю, что так запаниковали... Начальные проявления ОЛЖН - это единичные влажные хрипы в н/о или Killip 2, если угодно, что не является проявлением отека легких (а когда "забулькал" - это уже махровый альвеолярный отек легких или Killip3 !)... И это только критерий "для остановки поддержки объемом". ТОЛЬКО для ОИМ с поражением ПРАВЫХ отделов. Об остальных ОИМ речи не идет (объем там губителен). Но обычно до этого не доходит. От себя хочу добавить, что не разу не доводилось "загнать" больного в отек, хотя нижне-правых провел сотни. Если Сыркин не рулит (и чего его так не любят), и если, ради принципа, нужны ссылки - могу покопаться в работах сотрудников каф. кардиологии РГМУ (Джанашия, Шевченко, Потешкина и т.д.), чьи алгоритмы и разработки используются в повседневной рутинной практике и регламентируют наш нелегкий труд... Если нужны "бумажные" подтверждения...

Критерий прекращения инфузии объёма при правом ОИМ - начальные! проявления ОЛЖН. Для "аргументированного" примера - хотя бы "Сыркин - ОИМ".

Стойкой гипотонией. До отеков и гепатомегалии, как правило, дело не доходит. Иногда бывают нетипичные и типичные боли в правой половине грудной клетке (в острой стадии), с иррадиацией в правую в/к (но это не факт, а эмпирическое наблюдение). Выход один - поддержка объемом (кристаллоиды), вплоть до начальных проявлений ОЛЖН (поскольку п/ж "пустой"). В острый период категорично противопоказаны нитропрепараты и в-блокаторы. Возьмите рутинную практику - при всех нижних ОИМ снимать правые грудные отведения - и проблем с диагностикой не будет. Еще один из наталкивающих на мысль о повреждении п/ж ЭКГ признаков - элевация ст в 1 грудном отведении (латиница не переключается), при наличии очаговых изменений по нижней стенке.

Ув. чУмNick, какой из пунктов мне надо доказать?... Или Вы докажите мне обратное, о чем я и просил в в/у диалогах... (Что касается эмоций - здесь диалог живых людей, а не роботов...Поэтому ничто человеческое нам не чуждо. А отвечать сарказмом на сарказм не считаю оскорбительным.)

Какая другая клиника... Расскажите-ка?.. Боли другие? Или осложнения? А как Вы отличите кардиогенный шок от, как Вы выразились, "нулевого давления" при правом инфаркте?.. Кстати изолированный правый - это нонсенс... Он чаще сочетается с нижним и первоначальный диагноз выставляется на основании регистарции грудных отведений справа... Но никак не по нулевому давлению или гипотонии... Или особой какой то клинике... При наличии гипотонии при нижнем ИМ, можно заподозрить повреждение правых отделов, но только заподозрить... И снять ЭКГ справа.

Так мы и говорим о многообразном проявлении полярки в условиях СМП... В виде КМА, панангина, даже изюма-кураги-бананов (бабушку с МА бригада в целях терапии накормила бананами, звучит?..) Магнезия в калий (оговорился)... Инсулина на СМП нет... А на нет - и суда нет!..

Сочувствую... Тяжелые воспоминания... Но Вам в проктологический топик... Хотя, теоретически, клизмой можно СВТ купировать...

Касательно дефибрилляции и ЭКС - да, были б показания. А вот кардиоверсия - у стабильного пациента, без ЧЕТКОЙ уверенности о сроке мерцания - сомнительно... Или у стабильного пациента, с ПМА, с ножками нафаршированными тромбами - будете стрелять?.. Но это ньюансы... Может и не нужна... Но в некоторых случаях - не повредит и даже поможет... Допустим на введение новокаинамида - уширение желудочкового комплекса более 20%... Что будете делать?... Или не по теме, но тоже поучительно - во времена правления Элькиса - умер в первые сутки в стационаре больной с пневмонией, до этого были у него фельдшерская, врачебная и БИТ бригады (фельдшер поставила вену, вызвала врачей и т.д)Больной на ДГЭ был относительно стабилен... Когда умер - жалоба, расследование... И кого вы думаете сделали виноватым - молодую девочку фельдшера, за то, что не вводила физ. раствор! (по формулировке выговора). Зачем физ. раствор - мы так и не узнали... А насчет полярки - в 90-е годы, один мудрый врач с кардиоБИТов, набирая в 20-ку панангин, глюкозу, магний, инсулин - говорил: "Вот вам полярка по скоропомощному!.." Из любой ситуации можно найти выход, на то это и СМП.

Повторюсь... А по Вашей задаче - ответов несколько (если это пароксизм МА, наша задача не урежение, а восстановление ритма)- на выбор (по максимуму): инфузия электролитов + новокаинамид (контроль АД!) и/или кордарон и/или ЭИТ. Если это устойчивая МА, неуточненной давности, без ХСН - верапамил или дилтиазем (доза с учетом исходной умеренной гипотонии), можно и дигоксин (см. выше). А если с ХСН - дигоксин! Про Кушаковского, если не очень старое издание, сделайте ссылочку, можно в ввиде цитаты, если не сложно... Недосмотрел: раз у мужика МА 7-дневной давности, значит это устойчивая МА. Ритм на ДГЭ не восстанавливается. На ДГЭ - можно ввести верапамил или дигоксин, с учетом показаний... Ну а далее, после дообследования, если камеры позволяют - вести на антагонистах Са++ (дилтиазем или верапамил) и а/коагулянты, подготовка к ЭИТ. Если камеры не позволяют - та же терапия без ЭИТ. Если есть проявления ХСН - сердечные гликозиды.

Ув. Земской врач, из Вас получился бы хороший дипломат или политик... Опять ответ ни о чем... И живем мы все-таки в России... Ну да ладно, что поучительного узнал я в этой статье - ничего. Упоминание вскользь, да на 10-й позиции, что дигоксин влияет на скорость - да, опосредованно влияет... Но то что американцы назначают "при ЧСС более 100, для урежени ритма" - ТАКОГО ТАМ НЕТ. Поскольку назначают они его, как и мы - "при ХСН, в первую очередь, развившейся на фоне тахисистолии МА". Аминазин тоже обладает шикарным противорвотным и гипотензивным действием - но никто на поток это не ставит (хотя стоит подумать).... Хочу заметить, что как альтернативный препарат 20-го порядка, при наличии п/показаний на другие группы препаратов, влияющих на ЧСС, дигоксин можно ввести на тахимерцание предсердий без ХСН... Но только как альтернативный и при наличии п/показаний на остальные препараты. И судя по всему, американцы из в/у статьи, тоже такого мнения...

И выложил бы кто новые стандарты (в старой редакции этого нет), касающиеся нашей части разговора, чтобы не быть голословными...

Что ж Вы так за меня волнуетесь... Да, для меня это новость - это утверждение достойно знахаря из сельской глубинки... Докажите мне обратное, дайте ссылку, просветите!!!

А с каких это пор дигоксин используется для урежения ЧСС??? Для урежения ЧСС - во всем цивилизованном кардиологическом мире используются в-влокаторы. И для подготовки к плановой ЭИТ, у больного с неуточненной давностью МА - в-блокаторы и а/коагулянты... Основное показание дигоксина - ХСН, в первую очередь, развившаяся на фоне тахисистолии МА, для усиления инотропной ф-ции и увеличения диастолы - или не так? И в каком стандарте написано, что дигоксин нужен для "урежения ритма"???

Вы видимо читаете то, что сами хотите прочитать, но не как не то, что написано... Эксперт и прокурор, когда до этого дойдет дело, действительно будут опираться на стандарты, но не в вольном толковании и свободном прочтении... Я Вам могу об этом много рассказать, но в другой теме... Но не об этом разговор... Тема топика немного другая... Вы можете объяснить, для чего надо вводить дигоксин на пароксизме МА или НЖТ???????????

Читайте внимательно показания к дигоксину! А мерцание более 2-х суток - уже не пароксизм... Но нахрена делать даже на устойчивую форму МА, и даже на постоянную форму - без тахисистолии и без ХСН - дигоксин - не пойму, логики никакой... Может кто объяснит...Но не взывайте, плиз, к помощи московские стандарты или книжки 16 века... Топик ведь называется не - лечение аритмий по московским стандартам СМП, или терапия аритмий 16 века... Без обид....

1 апреля 1996 года... Весна в самом разгаре... Теплое нежное солнце... Первый выход на СМП - вторым фельдшером кардиобитов... О чем ещё можно было мечтать студенту 1 курса медакадемии... Кругом - почти одна молодежь (но уже зубры СМП), тогда львиная доля фельдшеров - были студенты медВУЗов... Чувства переполняли: и радость, и гордость, и ответственность, и ощущение начала новой жизни... Жизненный подъем... Куда все улетучилось спустя годы........................................

Согласен, немного скорректировав - пробежки фибрилляции предсердий, на фоне единичных синусовых комплексов (но не ритма).

... Или в анамнезе был уже ИМ, передний... А теперь нижний... А может и действительно циркулярный... Но, главное, надо было правые грудные снять, при нижнем-то инфаркте... Это оч. немаловажно, при правом тактика-то другая...

Да и что Вам так этот дигоксин дался - я понимаю при тахисистолии постоянной МА, с явлениями ХСН... При пароксизме же от него толку 0, а с целью урежения - гораздо эффективней короткие в-блокеры... К тому же дигоксин в комбинации с другими а/аритмиками (а старенькие бабушки, до Вашего лечения наедятся много разных таблеток, с разными нехорошими побочными действиями, о которых они и не знают)- очень лихо вызывает медикаментозно обусловленные бради-... А то и с МЭС... А оно надо... Конечно если есть желание с ВЭКС поразвлекаться - пожалуйста...

И в настоящее время древняя теория про то, что калий без глюкозы, инсулина, магния и т.д. - весьма сумнительна... Американцы и Руксин - молодцы, я не спорю... Это высокая теория... Но я более приземлен, поскольку знаю - для товарища прокурора - они не авторитеты, к сожалению (книжки Руксина то бишь и американцы)... А КМА - это калий-магний-аспарагинат, раствор 500 мл, в пластиковом контейнере... У американцев - максимальная терапевтическая доза близка к токсической... В 90-е годы мы по американской методике вводили новокаинамид до 20 мл... Сейчас же я этого не сделаю, а если сделаю - никому не скажу....)))

Вы все правильно поняли (я старался писать понятно)... Это разные пациенты... А кроме ДГЭ есть еще и госпитальный этап... ...А если что страшное случится - Руксин отвечать не будет...))) Полярку смело заменит КМА, который был всегда в укладках... На худой конец - панангин...

Около 2-х дней... Если больше 48 часов - ритм экстренно не востанавливается, максимум - полярку в/в кап-но или панангин... Ну и а/агреганты, а/коагулянты. А сколько дигоксин выводится, даже 1 мл... А высокую вероятность ФЖ никто не отменял... Главный принцип - не навреди! А полярка(КМА) для чего? Стабилизация мембран! Гораздо лучше и безопасней для пациента на догоспитальном этапе... Да и отстрел после КМА эффективней.