Перейти к содержанию

Aleksej

Пользователь
  • Публикаций

    18
  • Зарегистрирован

  • Посещение

Репутация

0 обычный

Информация о Aleksej

  • Звание
    Праздно шатающийся

Информация

  • Обо мне
    специальность, чтение, мои кошки
  1. Aleksej

    Алгоритмы

    Уважаемый drkris ! Издать не сложно, проблема в авторских правах!! Ведь на каждой книге напечатано, что перевод, размножение, тиражирование или запрещено или производиться только по согласованию с авторами . Согласование подразумевает гонорары, отчисления и т.д. Я исхожу из принципа " ..искусство должно принадлежать народу.." поэтому смотрю копированные DVD и качаю книги в интернете. В силу возможностей надо продолжать начатое, а каждый для себя все решит - как сохранить или использовать полученный материал.
  2. Aleksej

    Алгоритмы

    Коллеги, если вам интересно,то можно продолжить переводы, есть по-своему интересные темы - неврология, травмы , неотложные состояния при беременности, "острый живот". Если алгоритмы не представляют интереса, у меня есть хорошая подборка статей по анализу последствий терактов в Израиле, США, Мадриде. Сообщите свое мнение. Алексей
  3. Aleksej

    Алгоритмы

    Алгоритм номер 6 Отек легких. Анамнез - сердечные заболевания ( недостаточность функции левого желудочка, гипертония, стенокардия, инфаркт, недостаточность сердечных клапанов , аритмия), - инфекции , например, сепсис, АРД синдром, панкреатит), - интоксикации, например, героин, салицилаты, ингаляционная травма при пожаре или отравление другим токсическим газом, - состояние после аспирации, - хронический диализ ( при избыточном поступлении воды). Диагностика - первичный осмотр, - измерение пульса, АД, сатурации, ЭКГ, - осмотр – бледная, цианотичная кожа, - кашель с пенистой мокротой, часто с прожилками крови, - застойные шейные вены, - аускультация – влажные хрипы, - свистящие хрипы, - пальпация – увеличенная, болезненная печень, - часто гипертензия, при шоковом состоянии – гипотония, - на ЭКГ специфические изменения не характерны. Лечение. - сидячее положение с низко опущенными ногами, - подача кислорода через носовой катетер, - в.в. периферический катетер для инфузии ( например, р-р Рингера), - стимуляция диуреза при помощи фуросемида от 10 до 40 мг в.в., При кардиальном отеке легких - нитролингвал под язык ( одна капсула 0.8 мг), повторить каждые 5 – 10 мин, - или нитроглицерин в.в. 0,5 -1 (6) мг/час при постоянном контроле АД, при необходимости комбинировать с допамином. При сердечной недостаточности с синдромом «малого выброса» показаны катехоламины допамин 10 – 40 мю/кг/мин, добутамин или добутрекс 2,5 – 20 мю/кг/мин, - при гипертоническим кризе снижение «after load» при помощи адалата ( нифедипин)10 мг под язык. - при наличия чувства удушья осторожное седирование с фракционированным введением морфина , начиная с 2 мг или диазепам 2,5 мг в.в., - при аритмиях показано введение антиаритмических препаратов ( см. предыдущие алгоритмы), - при мерцании предсердии – дигоксин 0,25 мг в.в., - при отеке легких , резистентном к терапии , и развитием или усиливающемся бронхоспазме в.в. теофиллин 0,24 мг медленно, - при нарастающей дыхательной недостаточности – интубация ( параметры – РЕЕР 5 см водн. столба, при возможности,т.е.стабильном АД, до 10 см.водн.ст.). При развитии токсического отека легких рекомендуется 4 – 5 вдохов аэрозоля дексаметазона. Транспорт в ближайшее терапевтическое отделение с интенсивным отделением. Примечания. Аускультация сердца не всегда возможна из-за легочных шумов. Часто существуют одновременно как легочные, так и сердечные причины для развития отека легких. На всегда воможна диф.диагностика с хр. обструктивными заболеваниями легких.Вводить морфин очень осторожно из-за опасности депрессии дыхания.Если подозревается отек легких, индуцированный передозировкой наркотиков, то должен быть доступен налокон. При синусовой тахикардии осторожно использовать теофиллин . Примечание переводчика – последнее время в сфере интенсивной медицины ( думаю, что в данной ситуации можно отек легких расценивать как синдром подлежащий интенсивной терапии ) критически рассматривается применение допамина. Основной упрек в его адрес – недоказанная эффективность по сравнению с норадреналином , добутамином и добутрексом .
  4. Уважаемый (-ая) MYG ! Сегодня нашел 15 и 16 издание Харрисона , последнее издано в 2005 году, опять посмотрел главу про "Торсады". Текст не отличается от текста в издании 1995 года. То есть, для планового лечения и профилактики, используются блокатор адренорецепторов, а при острых случаях - коррекция электролитного состояние, в первую очередь, магния и калия, а потом кардиоверсия и все остальное. Почему в немецкой книге написано именно так, как я перевел? Не знаю... С уважением Алексей
  5. Aleksej

    Алгоритмы

    Алгоритмы ( часть 5). Легочная эмболия. Симптоматика – внезапная одышка , четко ограниченная боль в грудной клетке, иррадиация в плечо или бр. стенку, «плевральная « боль , усиливающаяся при вдохе, при ишемии правого желудочка боль, близкая к стенокардии. Кроме того, чувство страха, беспокойство, чувство удушья, кашель ( сухой и не продуктивный) . Редкие симптомы – тошнота, рвота, головокружение, резкая потливость, кровохарканье, синкопы, судороги, спутанное состояние сознания, неврологический дефицит ( вторичная ишемия головного мозга!). Диагностика - первичный осмотр, - проверка пульса, сатурации, АД, ЭКГ, - тахипноэ ( 16 – 20 /мин), - бледная или цианотичная кожа, при редкой жировой эмболии ( например, при переломах костей ) – множественные петехии на верхней части грудной клетки и на руках. Аускультация – шум трения плевры (редко - локализованные шумы и хрипы), ослабление дыхательных шумов в базальных отделах из-за выпота, усиленный или раздвоенный второй тон, появление 3 тона, ритм галопа. Гипоксемия ( сатурация менее 90%), возможно при гипервентиляции сохраняется нормоксемия. ЭКГ – часто нормальная или неспецифически измененная. При контроле в 3 отведениях - синусовая тахикардия, экстрасистолы . При контроле в 12 отведениях – Т негативный зубец в прекардиальных отведениях V1– V3, полная или неполная блокада правого пучка Гиса, Р пульмональный зубец, подъем ST в V1-V2 . Неотложная помощь. Базовые мероприятия. - полусидячее положение, - подача кислорода, - обязательное ограничение движений больного , - в.в. периферический катетер для инфузии ( например, р-р Рингера ), - осторожное седирование при помощи , например, 5 мг диазепама в.в., - анальгезия – фракционированное введение 2 мг морфина в.в., - при усиливающейся дыхательной недостаточности – интубация, - стабилизация кровообращения при помощи катехоламинов , например, допамин 2- 10 мю/кг/мин ( не сумел включить на клавиатуре греческую букву мю !!!) . Добутрекс или добутамин 2- 20 мю/кг/мин, норадраналин 0,1 – 1 мю/кг/мин или болс 0,1 мг в.в. . Расширенные мероприятия. – антикоагулянты или тромболизис. Строго соблюдать противопоказания к тромболизису! Аболютные противопоказания – состояние до 2 мес после внутричерепного кровотечения или операций на органах ЦНС , опухоли головного мозга, аномалии сосудов, ЖК кровотечения, беременность или состояние после родов ( не для гепаринизации ). Относительные противопоказания – состояние после обширных операции, латентная склонность к кровотечениям из ЖКТ, некорригируемая гипертония. Показания и проведение. Антикоагулянты – гепарин при вероятной легочной эмболии и отсутствии кровотечения - 5000 – 10 000 Ед. в.в.в виде болюса, затем от 1000 до 2000 Ед в час. Тромболизис – при подозрении на легочную эмболию при проведенной реанимации ( в машине СП тромболитики не вводились ! ) - урокиназа ( актосолв) высокодозированный болюс 1,5-2 млн ед. в.в. ( высокая вероятность аллергический реакции из-за чего предпочитают стрептокиназу), - стрептокиназа (например, кабикиназа ) 1,5 ед в течение 30 мин в.в. . или - рекомбинированный тканевой активатор плазмина rt-PA ( актилизе) 100 мг в течение 2 часов или болюс 10 мг в.в. и заключительная доза в 90 мг в течение 2 часов. –или рекомбиноированный активатор плазмина ретелаза ( рапилизин) 10 ед в иде болюса в.в. , повторить от 10 ед через 30 мин. Транспорт в ближайшее терапевтическое отделение с отделением интенсивной терапии. Примечание. Недопустимы в.мышечные инъекции и пункции сосудов, после которых невозможно остановить кровотечение путем сдавления из-за возможной литической терапии ( например, пункции подключичной вены ).
  6. Aleksej

    Алгоритмы

    Алгоритмы ( часть 4 ). Бронхиальная астма. Диагностика - оценка общего сотояния, - проверка пульса, АД, сатурации, ЭКГ, - осмотр – цианоз, - застой в венозных венах, - периферические отеки, - при вдохе втяжение межреберных мышц, – выдох при помощи мышц передней бр. стенки. - аускультация – замедленный выдох, хрипы, свистящие хрипы. - отсутствие дыхательных шумов ( silent lung ), Перкуссия . Немедленные мероприятия. - вежливое , спокойное обращение, - полусидячее положение , - устранить сдавливающие части одежды, - в.в. периферический катетер для инфузии ( например, р-р Рингера ) , достаточное замещение жидкости, - осторожная подача кислорода ( вначале 2 л/мин через носовой катетер), только при астматическом статусе увеличенная подача . Внимание – при гиперкапнии единственным стимулятором дыхания является гипоксия , то есть, при большой подаче кислорода можно подавить функции дыхательного центра, что требует интубации , - бета симпатомиметики в виде аэрохолей – (при частоте пульса не более 130 / мин), например, 2 – 3 вдоха фенотерола или беротека через 10 мин, - кортикоиды , например, преднизолон 50 – 250 мг в.в., - теофиллин ( эуфиллин ) 240 – 480 мг в.в., далее 1 мг/кг веса тела в час, - бета симпатомиметики подкожно или медленно в.в. (при достаточном разведении) , например, тербуталин ( Бриканил ) 0,5 мг или репротерол ( бронхоспазмин ) 1 амп. Или 0,09 мг в.в. медленно. Можно вводить при помощи перфузора – 5 амп на 50 мл физиологического раствора 2 – 10 мл/час, - очень осторожное седирование путем фракционированного введения 25 мг прометацина ( атозила ) в.в. . Не вводить седативные препараты с длительным действием и мышечно - релаксирующим действием ( например, диазепам ). При неэффективности терапии ( тотальное мышечное истощение, гипоксические нарушения сознания. цианоз, брадикардия или аритмия) – интубация . Вводный наркоз – кетамин ( кетанест ) 3 мг/кг в.в. потом 100 – 200 мг/час или перфузор в комбинации с бензодиазепином ( например, дормикум или мидазолам ). Дыхательные параметры – минутный объем вдоха – примерно 8 мл /кг, частота 10 /мин, I:E ( соотношение вдох—выдох) 1:2 до 1:1 , возможно низкий инспираторный поток ( давление вдоха ). Транспорт в ближайшее терапевтическое отделение . При стабилизации состояния возможен транспортировка без спец сигнала . Примечания - спокойные действия без суеты и паники приводят к снижению страха и возбуждения у пациента. При гипоксии могут наступить следующие осложнения – тахикардия, нарушение ритма, остр. недостаточность правых отделов сердца. При боль- шой длительности заболевания часто выражена дегидратация ( потливость, потери при тахипноэ) , поэтому адекватное восполнение жидкостью. Внимание – бета блокаторы противопоказаны. Введение бета симпатомиметиков и теофиллина только при контроле пульса. При частоте более 130 /мин введение не показано. При введении седативных препаратов и повышенной подаче кислорода возможно наступление СО2 наркоза или потери сознания с остановкой дыхания, всегда быть готовым к интубации! При интубации использовать тубус большого диаметра. Обратить внимание на опасность поверхностного наркоза у астматиков, правильная дозировка препаратов! При беременности обычная дозировка препаратов . При наложение подключичного катетера повышенная опасность пневмоторакса.
  7. Уважаемый коллега, не спорю, в любом руководстве могут быть неактуальные данные. В принципе, я исходил из того, что книга новая и немецкие справочные пособия не грешат плагиатом или публикацией устаревших или сомнительных данных. После Вашего комментария я попытался посмотреть еще несколько пособий по теме «Нарушения ритма сердца». Вот что я нашел. 1. Пособие по лечению аритмий „Die Notfalltherapie bei akuten Herzrhythmusstörungen „ Trappe H.-J., Schuster H.-P. год издания 2001 . стр.35-36. Авторы рекомендуют при «T.d.p.» следующую тактику – «высокодозированная терапия магнезией ( первичное введение 2 гр в виде болюса в течение 5 мин, при неэффективности еще 2 гр в течение 15 мин с возможной последующей инфузией со скоростью 500 мг / час). Для снижения частых рецидивов полиморфных вентрикулярных тахикардий с удлиненным временем Q-T можно проводить лечение с изопротеренолом в дозировке 1-4 µg/kg/min в.в. или применить временный водитель ритма». На той стр. 36 имеется схема ( или алгоритм) по первичной терапевтической помощи при тахикардиях с широким комплексом QRS (QRS≥ 0,12 sek) . при этом рекомендуется при полиморфных тахикардиях или T.d.p. кардиоверсия, временный водитель ритма или магнезия. Если возникает мерцание или трепетание желудочков, то повторная кардиоверсия или дефибриляция . При неэффективности – реанимация, во время реанимации введение амиодарона Один из редакторов данного пособия – профессор , заведующий отделением лечения нарушений ритма сердца в больнице в городе Хильдесхайм. 2. К сожалению, в библиотеке нашего отделения я нашел только 13 издание «библии» терапевтов – „ Harrisonn`s principles of internal medicin“ – Книга опубликована в 1995 году (!!) . Но, что писали тогда по этому поводу – том 1 стр.1216. « В основе терапии T.d.p. должно лежать лечение первичных причин, вызвавших тахикардию. У пациентов с конгенитальными удлинениями интервала QT в основе терапии лежат блокаторы бета адренорецепторов . Так же могут быть полезны препараты укорачивающие QT интервал , например, Фенитоин». На странице 1210 описаны фармакологические свойства лидокаина и фенитоина ( влияние на синусовые узлы, проводимость в предсердиях и желудочках, влияние на атриовентрикулярные узлы, проводимость по системе Пуркинье ) . Разницы практически нет. Может поэтому в немецком справочнике допускается лечение лидокаином на ДГЭ ? Кроме того, повторяю, справочник опубликован в 1995 году. Может в течение недели доберусь до библиотеки и найду что-то посовременнее. 3. Нашел в инернете статью по лечению все тех же «торсад» . В числе препаратов, способных вызвать удлинение интервала QT и T.d.p., указанны – аймалин, амиодарон, хинидин, дизопирамид, дофетилид, ибутилид, пропафенон, соталол ( соталекс) . Вот так !! Вопрос хороший, спасибо. Постараюсь найти новое издание „ Harrison`s ….“ С уважением Алексей. ≥ ≤
  8. Aleksej

    Алгоритмы

    Прошу прощения,забыл слово, я его перевел как-то убого "Пневмотоэнцефалус ". На немецком это означает попадание воздуха во внутренние пространства головного мозга. Позже переведу алгоритмы действий при травмах гр. клетки, позвоночника, таза и т.д. Будет время, "возмемся за детей ". Если будет интересно, то могут первести последнее руководство по реанимации у детей.
  9. Aleksej

    Алгоритмы

    Алгоритмы ( продолжение , но уже подробнее). ЧМТ. ЧМТ – острое внешнее насильственное воздействие с первичными и вторичными последствиями. Степень тяжести определяется по шкале Глазго – тяжелая ЧМТ – 3- 8 пунктов, средняя 9- 12 пунктов, легкая 13 – 15 пунктов. Схема последствий и осложнений ЧМТ . Последствия травмы Осложнения Открытая ЧМТ Выпадение частей головного мозга, отсутствие вещества гол. мозга Неврологический дефицит Профузная потеря СМ жидкости Вклинение ствола гол. мозга Засасывание воздуха Пневмотоэнцефалус Инфицирование Менинго-энцефалит, абсцесс Закрытая ЧМТ Сотрясение ГМозга Фокальный невр. Дефицит Ограниченной кровотечение ( эпи-, субдуральные гематомы) Нарастание в.черепного давления, ишемия, Смещение мозг. в-ва, вклинение. Отек-набухание мозга Нарастание в.черепного давления, ишемия, Смещение мозг. В-ва, вклинение. Отек мозга Нарастание в.черепного давления, ишемия, Смещение мозг. В-ва, вклинение. Травматическое субарахноидальное кровотечение Сосудистый спазм, нарушение циркуляции ликвора Повреждение крупных артерий и вен Ишемический инфаркт Симптомы. Наружные повреждения – ссадины, ушибы, гематомы, перфорации в соответствии с типов повреждения. Состояние сознания ( кардинальный симптом ) – рвота, головная боль, головокружение как признаки диффузного нарушения мозговых функции или ранние признаки повышения внутричерепного давления. Неврологические симптомы – судороги, односторонние парезы, изменение размеров и формы зрачков типичны для локальных повреждений. Сочетание сохраняющегося или повторной потери сознания , зрачковых реакции и неврологического дефицита дают повод для подозрений нарастающих последствий травмы. Классическое течение ЧМТ при прогрессирующем внутричерепном кровотечении - первичная потеря сознания, - улучшение сознания в течение минут или часов, - повторное быстрое ухудшение состояния сознания с анизокорией и сгибательным/ разгибательным синергизмом . Анамнез. Из-за амнезии или дезориентации видимо возможен сбор анамнеза у посторонних лиц ( родственники, коллеги, свидетели). - Обстоятельства травмы. - механизм травмы – острая, тупая, проникающая, сдавливающая. Сила воздействия. - Сопутствующие обстоятельства алкогольная/ наркотическая интоксикация (повышенный риск внутричерепного кровотечения ), интоксикация – влияние на состояние зрачков и сознания . -сопутствующие заболевания – сердечные ( гипертония, нарушения ритма) , диабет ( гипогликемия), судороги. - первичное состояние больного, изменения в динамике. Диагностика. Осмотр больного, пульс, содержание О2, АД, ЭКГ, Сахар крови, температура, неврологическое обследование, оценка по шкале Глазго . Поиск симптомов указывающих на повреждения бр. полости, гр. клетки, конечностей, позвоночника. Наружные повреждения головы – осмотр и пальпация ( не забудьте обследовать затылок !) – ссадины, раны, скальпированные раны, патологическая подвижность, обнаружение «ступеньки» при переломе костей свода черепа, - наличие гематом вокруг глаз ( моно/ двухсторонние ), выпадение глазного яблока, - кровотечение или ликворрея из носа, уха, рта ( подозрение на перелом основания черепа), - состояние зрачков и подвижность глазного яблока – размер зрачка и реакция на свет, симметричность зрачков ( только анизокория может быть при травме глазного яблока, повреждении ствола мозга или после перенесенной глазной операции , также может быть искусственной глазное яблоко ), - нистагм. - подвижность – всеми ли конечностями можно двигать, парезы, судороги, потеря тонуса. - нарастание тонуса мускулатуры ( сгибательный / разгибательный синергизм при вклинении или ушибе ствола), - односторонние парезы , парапарезы, поперечные парезы, - пирамидальные знаки ( с-м Бабинского ), проверка рефлексов, - чувствительность. Неотложные мероприятия. Подача кислорода, - положение тела А. При сохраненном сознании или после интубации (отсутствует опасность аспирации ) а также при отсутствии шока - для улучшения оттока крови от головы верхняя половина туловища укладывается под углом в 30 град по оси туловища. ( вакуум – матрац). В. При сохраненном сознании или после интубации ( отсутствует опасность аспирации) но в состоянии шока горизонтальное положение. С. При опасности аспирации – стабильное боковое положение . - в.в. периферический катетер для инфузии р-ра Рингера , при шоке несколько периферических катетеров для массивного замещения потерь. А. При ЧМТ рекомендуется введение изоосмолярных растворов ( например, р – р Рингера), но в связи с тем что он слегка гипотоничен не следует его вводить в больших количествах. В. Не вводить гипоосмолярных растворов ( например, глюкозы) возникает осмотический отек мозга . С. Не вводить диуретики ( например, маннит или глицерол ) на ДГЭ без точного диагноза. Исключение угрожающее вклинение ствола гол. мзга с клинической картиной брадикардии, мидриазом. - анальгезия А. при нормо- или гипертонии ( при изолированной закрытой ЧМТ ) фрак- ционированное введение фентанила 0,1 – 0,2 мг или 50 – 100 мг трамадола в.в. В. При гипотонии ( закрытая ЧМТ и/или политравма , откр. ЧМТ ) 17,5 – 25 мг кетаминS (Ketanest S) в.в. -седирование А. при нормо- или гипертонии ( при изолированной закрытой ЧМТ ) фракционированное введение бензодиазепинов ( мидазолам) 2,5 мг или 5 мг диазепам, для короткого седирования перед интубацией тиопентал 250 мг в.в. В. При гипотонии ( закрытая ЧМТ и/или политравма , откр. ЧМТ ) фракционированное введение бензодиазепинов ( мидазолам) 2,5 мг или 5 мг диазепам, для короткого седирования перед интубацией этомидат 10 мг в.в. -интубация Показания --- шкала Глазго менее 8 пунктов, нарушение сознания, аспирация, диспное, травма гр. клетки, двигательное беспокойство, симптомы повреждения ствола ######го мозга, патологической дыхание, кровотечение из полоости рта или носаотеки лица и шеи при Вероятном повреждении дыхательных путей, эпилептический приступ, длительная транспортировка ( например, вертолетом ). -введение в наркоз достаточное преоксигенирование , осторожная интубация ( уменьшить вероятность повышения внутричерепного давления при кашле, натуживании больного, при подъеме АД, поверхностной анальгезии и седировании !!! ) - профилактически введение 1 мг/кг лидокаин за 1 мин до интубации или удалением крови или жидкости изо рта . Этомидат 0,2 – 0.3 МГ/КГ , ФЕНТАНИЛ 0,2-0,3 мг в.в. - дыхательные параметры поток кислорода 100 %, объем вдоха -10 мл/кг , объем минутной вентиляции -100 мл/кг, частота дыхания -10 мин, макс. Давление подачи кислорода до 40 торр. Капнометрия -- ( цель – содержание СО2 33-35 мм. рт.ст) !!! При аспирации, травме гр. клетки или политравме РЕЕР 5 – 10 мм . водн. ст ( РЕЕР – положительное давление в конце выдоха ). -Остановка кровотечения - при судорогах – диазепам 5 – 10 – 20 мг в.в. - при гипертонии введение урапидила ( эбрантила ). Транспорт в всегда в сопровождении врача в ближайшее нейцрохирургическое отделение. Принципы дальнейшего лечения. По возможности ранняя диагностика и оперативное лечение кровотечений ( при стабильных жизненных функциях ) , при необходимости хирургическое лечение при травмах живота и гр. клетки. Визуальная диагностика – (рентгенологические исследования, СТ ) гр. клетка, шейный отдел позвоночника, череп в 2 проекциях обязательно, грудной и поясничный отдел позвоночника , таз,конечности по мере необходимости с учетом механизма травмы). Лечение в отделении интенсивной терапии. Дифференциальный диагноз. Нетравматические причины потери сознания. Примечания. Обязательно документировать первичные находки и течение заболевания , противошоковая терапия вкл. ИВЛ. Только у новорожденных и очень маленьких детей внутричерепные гематомы могут привести к гиповолемии !! Повязки, пропитанные кровью, не удалять, а дополнительно подбинтовать. При ИВЛ и контролируемой гипервентиляции ( см. выше ) вводить кетамин ( кетанест) , при таких условиях он не приводит к увеличению внутричерепного давления. Изолированные подъемы или повороты головы при ЧМТ приводят к подъему давления. Всегда думать о возможности повреждения позвоночника , никаких проверок на менингизм при ЧМТ , фиксировать шею при помощи специальной жесткой повязки . Своевременно интубировать. Все инородные тела оставить на месте. Все ингибиторы аггрегации тромбоцитов при ЧМТ запрещены. Первичный подъем давления при ЧМТ обусловлен центральной симпато-адреналовой стимуляцией, а поэтому никакого снижения давления ДО введения седативных и обезболивающих препаратов.
  10. Aleksej

    Алгоритмы

    Нарушения ритма Брадикардии. Под брадикардиями подразумевается частота сердечных сокращений менее 50 в минуту. Терапия - положение тела в зависимости от состояния кровообращения, - подача кислорода через носовые катетеры, - в.в. периферический катетер для инфузии солевого раствора ( например, Р-р Рингера ), - 0,5 – 1 мг атропин в.в. , при необходимости повторить ( максимальная доза 3 мг ), - при отсутствии эффекта 0,5 мг орципреналин ( например, Алупент) в.в. медленно, - при неэффективености внешний стимулятор, - при необходимости реанимационные мероприятия. Примечание. При AV блоке 2 степени ( так называемый Мобитц 2) и AV блоке 3 степени атропин может парадоксальное вызвать усиление брадикардии . Неотложные состояния у пациентов с имплантированным водителем ритма ( ВР ) Диагностические особенности, на ЭКГ - спонтанная частота превышает запрограмированную ( попросить удостоверение ВР , проверить дату имплантации ), - брадикардия без определяемого импульса ВР ( как причина возможны дефект прибора, обрыв кабеля ), - брадикардия с видимым импульсом ВР без последующейдеполяризации ( причина смещение электродов ), - некоординированное наступление импульсов ВР и спонтанных импульсов, - тахикардия без импульса ВР , - тахикардия с импульсом ВР. Терапия. - положение тела в зависимости от состояния кровообращения, - подача кислорода через носовые катетеры, - в.в. периферический катетер для инфузии солевого раствора ( например, Р-р Рингера ), - при брадикардии 0,5 – 1мг атропина в.в., при неэффективности 0,45 мг щрципреналин ( Алупент) в.в., - при неэффективности – наружный стимулятор. При тахикардии - Тахикардия с импульсом ВР - положить магнит на место имплантации ВР, - при тахикардии независимой от ВР проводить лечение как при «обычной» тахикардии. - при трепетании желудочков – дефибриляция, - при необходимости противошоковая терапия и готовность к реанимационным мероприятиям. - при выпадении ВР местно применить давящую повязку, агрегат опустить в раствор Рингера или физиологический раствор, при выпадении электродов расположить их на коже, предварительно смазать пастой для электродов. Примечания. Возможны помехи от электромагнитного поля. У пациента с тупой травмой грудной клетки всегда проверять функцию ВР ( в специализированном центре ). Если был наложен магнит ( при тахикардии) возможно выпадение импульса ВР с последующим нарушением ритма. При смерти пациента с ВР, при помощи ЭКГ деятельность сердца оценить нельзя. В документах о смерти обязательно указывать наличие ВР. ( Еще одно примечание , но теперь от переводчика, – в Германии часто врач СП оформляет свидетельство о смерти и принимает решение, опираясь на мнение родственников, о необходимости вскрытия . Врач СП определяет на месте вид смерти – естественный, неестественный или неясный с последующей передачей информации в полицию). Повышения давления. Повышение давления у беременных будет описано позже ( Переводчик ). Терапия. При кровоизлиянии с реактивной гипертонией осторожное снижение АД до 180/90 мм.рт.ст. При травма бр. полости или острой боли в качестве первичного действия рекомендуется анальгезия. Рекомендуемая схема для снижения АД. Симптоматика церебральная кардиальная Терапия адалат( нифедипин) нитроглицерин 5 – 10 мг под язык под язык или аэрозоль до 1,2 мг Минимальное 15 мин 15 мин время до появл. эффекта отсутств. эффекта повторить предыдущее назначение Минимальное 15 мин 15 мин время до появл. эффекта отсутств. эффекта 25 мг урапидил ( эбрантил ) или только при кардиальной симптоматике 0,075 мг клонидин в.в. При левожелудочковой недостаточности или отеке легких фуросемид 20 – 40 мг в.в. При панике, чувстве страха в.в. болюс бензодиазепин .
  11. Уважаемые коллеги, сегодня 28.08.2006 в форуме (раздел "Алгоритмы")я выло- жил перевод некоторых алгоритмов оказания помощи, например, при тахикардиях. Скоро переведу про брадикардии.
  12. Aleksej

    Алгоритмы

    Уважаемые коллеги, я хотел бы представить вашему вниманию некоторые схемы или алгоритмы используемые врачами СП в Германии. Здесь существует карманное издание справочника врача СП, в котором достаточно подробно описываются все возможные неотложные ситуации и методы лечения пациента. Год издания 2001, название справочника „Notarztleitfaden „ автор Ulrich von Hintzenstern . Я перевожу непосредственно алгоритм действий врача, первичный осмотр, сбор анамнеза и дифдиагностику опускаю. Итак, стенокардия - вежливое , спокойное обращение, - Возвышенное положение для верхней части туловища, - Если систолическое давление более 100 мм рт.ст. и пульс более 50 /мин -- 2 вдоха дозированного аэрозоля нитроглицерина ( то есть, 0,8 мг )или попросить больного раздавить зубами капсулу нитроглицерина ( например, перлинганит 0,8 мг) . - Подключение катетера с кислородом. - при необходимости умеренное седирование – мидозолам 1 мг/в.в.. - при тяжелом течение стенокардии и стабильном давлении ( сист. АД более 100 мм.рт.ст. и пульс более 50 и менее 100 в мин) перфузор с 50 мг нитроглицерина на 50 мл физ. Раствора со скоростью 2 – 6 мл / мин , - анальгезия от 5 мг морфина при необходимости инъекция еще 2 мг в.в. - 500 мг ацетилсалициловой кислоты ( например, « Аспизол» ) в.в. и 5000 Ед гепарина в.в. - при тошноте 10-20 мг распертина или метоклопрамида ( церукал !) . Транспортировка – при стабильном состоянии амбулаторное объяснение ситуации при нестабильном - в ближайшее терапевтическое отделение . Примечание – недопустимы в.мышечные инъекции из-за опасности ложной диагностики инфаркта ( здесь имеется в виду так называемые СК ферменты ), недопустимо введение гепарина при вероятном внутричерепном кровотечении, стенокардия не является показанием для лизиса , если в течение нескольких минут нитроглицерин не улучшил состояние , то высоковероятно развитие инфаркта миокарда . Инфаркт миокарда. - вежливое , спокойное обращение, - возвышенное положение для верхней части туловища, - если систолическое давление более 100 мм рт.ст. и пульс более 50 /мин -- 2 вдоха дозированного аэрозоля нитроглицерина ( то есть, 0,8 мг )или попросить больного раздавить зубами капсулу нитроглицерина ( например, перлинганит 0,8 мг) . - подключение катетера с кислородом. - в.в. периферический катетер для введения солевых растворов ( например, р-р Рингера), - анальгезия от 5 мг морфина при необходимости инъекция еще 2 мг в.в. - перфузор с 50 мг нитроглицерина на 50 мл физ. раствора со скоростью 2 – 6 мл / мин , если АД сист. Более 100 мм.рт.ст. и пульс более 50/ мин. - анальгезия от 5 мг морфина при необходимости инъекция еще 2 мг в.в. - 500 мг ацетилсалициловой кислоты ( например, « Аспизол» ) в.в. и 5000 Ед гепарина в.в. - при тошноте 10-20 мг распертина или метоклопрамида ( церукал !) . - 500 мг ацетилсалициловой кислоты ( например, « Аспизол» ) в.в. и 5000 – 10 000 Ед гепарина в.в. - при тошноте 10-20 мг распертина или метоклопрамида , - при подозрении на левожелудочковую недостаточность – 20-40 мг фуросемида в.в., - при желудочковых экстрасистолах –или вентрикулярной тахикардии – 100 мг лидокаина в.в., при отсутствии эффекта – 25 – 50 мг аймалина или гилуритмала в.в., - при желудочковой тахикардии всегда накчинать с медикаментозной коррекции, при отсутствии эффекта – или асистолии синхронизированная кардиоверсия , при мерцании – дефибриляция. - при брадикардии 0,5 -1 мг атропин в.в., при отсутствии эффекта 0,1-0,5 мг орципреналин или алупент в.в. или внешний водитель ритма, - возможно лизис, - при необходимости противошоковая терапия и реанимационные мероприятия. Примечания - – недопустимы в.мышечные инъекции из-за опасности ложной диагностики инфаркта ( СК ферменты ), недопустимо введение гепарина при вероятном внутричерепном кровотечении . Существует так называемый „Non –ST-segment elevation myocardial infarktion „ или NSTEMI . Это состояние определяется при наступлении типичных жалоб нестабильной стенокардии ( при отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ и одновременном возрастании кардиомаркера тропонина ( тропонин 1 или тропонин Т ). Острая левожелудочковая недостаточность. - вежливое , спокойное обращение, - возвышенное положение для верхней части туловища, - если систолическое давление более 100 мм рт.ст. и пульс более 50 /мин -- 2 вдоха дозированного аэрозоля нитроглицерина ( то есть, 0,8 мг )или попросить больного раздавить зубами капсулу нитроглицерина ( например, перлинганит 0,8 мг) . - подключение катетера с кислородом. - в.в. периферический катетер для введения солевых растворов ( например, р-р Рингера) при минимальной скорости инфузии, - при необходимости интубация и ИВЛ, - 20- 8- мг фуросемид в.в., - аналгезия для подавления кашлевого рефлекса, например, морфин и седирование, например, медазолам, - если сист. АД более 100 мм.рт.ст. и пульс более 50 и менее 100 в мин - перфузор с 50 мг нитроглицерина на 50 мл физ. раствора со скоростью 0,5 – 6 мл / мин , - при выраженном бронхоспазме бета симпатомиметики в виде аэрозолей, например, 2 вдоха беротека или фенотерола или 200 мг теофиллина медленно в.в.( опасность тахикардии !!) - при необходимости противошоковая терапия . Нарушения ритма . Тахикардии. Диагностические особенности - сравнить центральный и периферический пульс – при нерегулярном пульсе и дефиците пульса присутствуют желудочковые экстрасистолы. Диагностические варианты на ЭКГ : - желудочковые экстрасистолы – деформированный QRS комплекс подобный комплексу при блокаде ножки пучка Гиса, - синусовая тахикардия, - предсердная тахикардия, трепетание или мерцание предсердии, - тахикардия с узким желудочковым комплексом менее 0,12 сек (при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек комплекс менее 3 мм, при скорости 50 мм/сек менее 6 мм ). - тахикардии при широком комплексе QRS ,более 0,12 сек. - Torsede de pointes (особая форма желудочковой тахикардии) - волнообразные QRS комплексы на нулевой линии, - фибрилляция или трепетание желудочков . Базовые мероприятия . - подключение катетера с кислородом. - в.в. периферический катетер для введения солевых растворов , - положение туловища в зависимости от состояния кровообращения , при вентрикулярной экстрасистолии терапия только при подозрении на инфаркт и появлении на ЭКГ так называемых Salve . - стимуляция вагусных реакции . Примечание – антиарритмики всегда вводить медленно ! При вентрикулярных тахикардиях с широким комплексом верапамил ( или изоптин) противопоказан (снижение АД и кардиогенный шок ) . Каждая тахикардия с широким комплексом QRS считается желудочковой тахикардией до тех пор пока не доказано ее другое происхождение . Терапия тахикардии. Есть ли у больного синусовая тахикардия ? Если да, то седирование, анальгезия, восполнение объема жидкости. Если нет, то подозревается вентрикулярная тахикардия, трепетание или мерцание желудочков . Если да, то вагусная стимуляция, верапамил ( изоптин) 2,5 – 5 мг в.в. повторение через 10 мин. еще раз 5 – 10 мг в.в., при трепетании или мерцании желудочков дополнительно дигоксин 0,4 мг в.в. Если у больного нет мерцания или трепетания предсердии, то следует оценка комплекса QRS. Вариант А комплекс менее 0,12 сек . Вариант А 1 – у пациента нестабильное состояние - аденозин ( или адрекар) 6 мг в.в. повторно через 1 мин 12 мг, потом седирование, потом кардиоверсия. Вариант А 2 – состояние стабильное – стимуляция вагусных реакции, потом аденозин ( адрекар) 3 мг в.в., при необходимости повторить через 1-2 мин 6, 9, 12 мг в.в. При отсутствии эффекта верапамил ( изоптин) 5 – 10 мг в.в.. Затем магнезии сульфат 1-2 г в.в., после этого стимуляция вагуса, введение аймалина или гилуритмала 25 – 50 мг в.в. Вариант В комплекс более 0,12 сек Вариант В 1 состояние пациента стабильное – седирование или кардиоверсия. Вариант В2 состояние нестабильное – терапия 1 очереди – аймалин( гилуритмал) 50 мг в.в. При остром инфаркте или терапия 2 очереди – лидокаин 100 мг в.в. при необходимости повторение через 5 мин в дозе 50 мг. При отсутствии эффекта аденозин ( адрекар) 3 мг в.в.. Повторить через 1-2 мин в дозе 6,9, 12 мг в.в. При широком комплексе QRS у пациента ,так называемые, Torsade de pointes. Сульфат магнезии 2 г в.в. затем лидокаин 100 мг в.в.. При неэффективности верапамил 5 – 10 мг в.в., при неэффективности дефибрилляция.
  13. Читаю и страшно становится. В Германии , независимо от причины вызова, никто никому никаких громогласных упреков не высказывает. Есть два варианта - официальное письмо старшим врачам с целью профилактики подобных случаев или приватная беседа в присутствии старшего врача. Хамство врачей, сестер или фельдшеров прямо взаимосвязано со степенью самоуверенности хама с дипломом в кармане и вашего терпения. Если вернуться к началу дискуссии , то я на месте этого фельдшера сделал бы следующее. 1. Официальная жалоба в вышестоящую организацию. 2. Письменно сообщил бы на все станции СП в регионе о хамстве и опасности работы с наглецом. Героев надо знать в лицо и по фамилии. Зачастую критика превращается в пересказывание сплетен, без указания имен, фамилий и обстоятельств. Как-то Солженицын писал, что в СССР одна большая беда - "образованщина" то есть люди считающие себя интеллигентами(потому что окончили институт), а фактически представляющие из себя ######, дорвавшееся к какой-то власти. Пару лет назад , по основной работе, я допустил оплошность. Славу Богу все хорошо окончилось - помогли хирурги, ЛОР врач и т.д. Старший врач рпаспорядился, что бы я приготовил реферат (примерно 15 мин) и публично доложил об осложнении. Через две недели ( я посетил библиотеку, рылся в интернете и т.д.) собралось человек 6-7 врачей ,сестры и фельдшеры отделения. Я кратко доложил о происшествии, состоянии больной сейчас и прочитал-пересказал реферат. Никто на меня не орал, ни угрожал . На врачебном уровне ошибку решили путем "гласности" и самоанализа проблемы. Внутренняя культура все-таки штука важная.
  14. Уважаемые коллеги, предлагаю вашему вниманию перевод из нескольких источников. Все переводы, так или иначе, затрагивают вопрос тромболизиса при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе. ПРЕКЛИНИЧЕСКИЙ ТРОМБОЛИЗИЛИС . Издатель Приват-доцент Др.мед. ГансРихард Арнтц Общие принципы. Объяснение необходимости, пользы и риска возможно только устно (необходимо присутствие свидетелей, так как пациент страдает от боли или обезболен морфином ). При диагностированном кардиогенном шоке пациент должен быть доставлен в специализированный центр. При неуточненном диагнозе вопрос о лизисе должны решать в условиях клиники. Клиника должна быть заблаговременно информирована о прибытии пациента на фоне лизиса . Изменения ЭКГ. Подъем сегмента ST ≥0,1 mV в 2 или более отведений от конечностей и/или подъем сегмента ST ≥ 0,2 mV в 2 или более грудных отведениях или блокада левой ножки с типичными для инфаркта жалобами ( жалобы резистенты к введению нитратов). Абсолютные противопоказания. Состояние после геморрагического инсульта или инсульта неясного происхождения. Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев . Заболевания ЦНС или новообразования ЦНС. Массивные повреждения после оперативных вмешательств. Повреждения или травмы в течение последних 3 недель . ЖК Кровотечения в течение последних месяцев . Известные заболевания системы кроветворения, расслоения аневризмы аорты. Относительные противопоказания. Нарушения мозгового кровообращения в течение 6 последних месяцев. Оральная терапия антикоагулянтами. Беременность или несколько недель после родов. Состояние после реанимации. Устойчивая к терапии гипертония с АД >180 мм рт.ст. Прогрессирующие заболевания печени. Бактериальный эндокардит. Известные пептические язвы. Терапия. Ацетилсалициловая кислота 250 мг в.в., гепарин ( в виде болюса) 5000 единиц. Периферический катетер для рапилизина должен быть промыт примерно 20 мл физиологического раствора ( опасность преципитации ). Введенеие 10 единиц рапилизина. Через 30 мин повторная доза рапилизина – 10 единиц. При транспортировке более 30 мин рекомендуется введение гепарина ,при помощи перфузора, в дозе 1000 ед в час. Действия при осложнениях. Нарушения ритма - коррегировать только при нестабильной гемодинамике, - при тахикардии с широким QRS комплексом рекомендовано введение лидокаина 1,5 мг/кг в.в. медленно , после болюса рекомендуется инфузия со скоростью 2-4 мг/мин. - при тахикардии с узким QRS комплексом или мерцании предсердии рекомендуется введение бета-блокаторов , например, метопролол 2,5 – 5 мг , при необходимости повторить. - при угрожающей нестабильности - кардиоверсия под наркозом. Кардиогенный шок перед или во время тромболизиса. - Исключение нарушения ритма как причины шока или дегидратации (например при инфаркте в области правого желудочка ) . - Катехоламины – допамин 2,5 – 5 µg/ кг /мин возможно в комбинации с добутамином 4- 20µg/кг/мин или терапия артеренолом 2-50 µg/кг/мин или инфузия адреналина 2 – 50 µg/кг/мин . Цель – систолическое давление более 90 мм рт.ст. Кровотечения. Если нет другой причины для кровотечения , то - прекращения тромболизиса, антагонизирования гепарина при помощи протамина ( рекомендуется 1000 ед. Гепарина антагонизировать при помощи 1000 ед. протамина ). - прерывание фибринолитической активности при помощи ингибитора протеиназы – апротинина в дозе 250 000 – 500 000 KIE в течение 20 минут до 100000 – 150000 KIE в час. Часть вторая. Перевод из справочника врача Скорой помощи. Справочник переиздается регулярно. Так что его можно считать источноком актуальной информации. Рекомендации по лизису на ДГЭ Осложнения. Церебральные, урологические ,желудочно-кишечные кровотечения . Аллергические реакции ( стрептокиназа, APSAC ). Падения давления ( стрептокиназа, APSAC ) . Требования к подготовке проведения лизиса. Знания ЭКГ ( исключение – телеметрическая передача ЭКГ кардиологам ). При планировании лечении должны быть доступны антифибринолитики. Аппарат для снятия и фиксации ЭКГ в 12 отведениях. Дефибриллятор. Медикаменты для лечения возможных осложнений . Показания к проведению лизиса. Клинка типичного инфаркта при длительности жалоб более 20 минут. ЭКГ изменения подъем ST ≥ 0,1 mV в 2 отведениях от конечностей или ≥ 0,2 mV в двух грудных отведениях. Анамнез – длительность инфаркта менее 6 часов ? Возможно определение тропонина. Противопоказания к проведения лизиса. Абсолютные противопоказания. - некоррегируемая гипертония АД сист.> 200 мм рт.ст. АД диаст. >120 мм. рт.ст. - большие операции или травмы в течение последних 2 недель, - активное внутренне кровотечение, Относительные противопоказания. - предшествующие в.м. или в.артериальные пункции, - геморрагические диатезы, - кровоизлияние в мозг в течение последних 3.6 месяцев, - беременность до 18 недели, - оральная терапия антикоагулянтами. - язвы ЖКТ, - имеющийся катетер ( ?? ) , - стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев (только для препаратов стрептокиназа и APSAC ), - лизис с вышеупомянутыми препаратами в течение последних 3 месяцев. Требования к лизису. Объяснение и письменное согласие пациента . Если пациент находится в бессознательном состоянии , то необходимость в этом отсутствует . Особенная осторожность при лизисе у лиц старше 75 лет. Перед началом лизисе установить контакт с клиникой, в которую планируется доставка больного . У пациентов с инфарктом и успешной реанимацией предпочтительнее чрескожное лечение коронароспазма ( из-за снижение опасности кровотечения ). При неспецифических изменениях ЭКГ таких как снижение ST или негативном T лизис противопоказан. Лизис противопоказан у пациентов с неточно определяемым началом боли или с безболевым интервалом . Предпочтение отдается медикаментам вводимым в виде болюса. Схема лечения медикамент дозировка длительность введения Streptokinase (Kabikinase) 1,5 млн ед. В течение 60 мин Anistreplase (APSAC, Eminase) 30 мг В течение 5 мин Alteplase ( rt-PA, Actilyse) 100 мг 15 мг болюс,–50 мг через 30 мин, 35 мг через 60 мин Urokinase (Actosolv) 2 – 3 млн. Ед В течение 60 мин Reteplase (Rapilysin) 20 ед 10 ед болюс через 30 мин повторить Примечания переводчика. 1. Документация лизиса. Я работаю анестезиологом, поэтому СПомощь занимает у нас, примерно, 20-25 % рабочего времени. В остальное время работа в области анестезиологии, то есть , обязательные предоперационные осмотры больного . По немецким законам больной должен САМ прочитать и ответить на вопросы определенной анкеты, в которой сообщается информации о прошлых операциях и болезнях , лечении и т.д. Письменно анестезиолог объясняет возможные осложнения наркоза и больной САМ подписывает документ. К сожалению, иногда возникают осложнения. Если больной обращается в суд, то как правило, суд стоит на стороне пациента. Несмотря на письменное объяснение всех возможных осложнений и,следовательно согласие, больной всегда прав. Есть излюбленные трюки – «Врач говорит слишком быстро, тихо, непонятно. Я ничего не понял, так как очень сильно болел живот, нос, глаз, спина...а врач сказал, что без подписи меня не прооперируют. Врач не назвал это осложнение, а вписал его позже. ......« . Для каждой манипуляциии операции есть свои бланк со своими вопросами и осложнениями. Тема неисчерпаемая. Но в условиях С Помощи я не видел бланка для объяснения лизиса !!!!!! Устное согласие на операцию, а лизис такая же операция, как и переливание крови, не имеет никакого значения !!!! если больной письменно не соизволил разрешить, скорее прочь !! никакого лизиса, только в.венно аспирин. 2. Определение тропонина. В условиях С Помощи ( по крайней мере у нас ) его не определяют. Просто набирают кровь в специальный шприц для последующего определения тропонина в динамике. Есть качественное и количественное определение содержания тропонина. 3. Я понимаю иронические улыбки при чтении строк о телеметрической передачи ЭКГ. Кстати, в Германии я этого не видел. По немецкой статистике, среднее время приезда врача к больному 10-12 мин, приезд первичной, фельдшерской бригады, через 12-15 мин. Средняя транспортировка больного длиться около 15 – 20 минут. Скорость движения автомобиля С Помощи ( вне города) до 120 км в час. В городе около 70. Препятствий проезду почти нет. По телефону информируют приемное отделение о поступлении больного с инфарктом и степени тяжести. Нас встречает врач и сестра( фельдшер),больного завозим в интенсив. Дальше старший врач или заведующий решает тактику лечения. На догоспитальном этапе мы вводим при клинических признаках инфаркта или при подозрении сразу 500 мг аспирина в.венно, 5000 ед гепарина, обезболивание при помощи дипидолора или морфина, при необходимости бета блокаторы, кислород в носовой катетер, инфузионная поддержка, нитроглицерин аэрозоль 2- 4 раза. Непрерывный ЭКГ контроль, содержание кислорода в крова( сатурация ? ), аппарат сам анализирует ЭКГ и громко советует «Дефибриляция!!» или « Асистолия ! Рекомендуем закрытый массаж сердца !! « . 4. К сожалению, после дежурства забыл на работе интересную статью о вариантах лизиса и сравнении с чрескожной катетеризацией сердца при инфаркте. Выложу позже, сорри ! 5. Будут вопросы, пишите на e-mail . С уважением Алексей
  15. В пятницу или субботу переведу некоторые рекомендации по тромболизису на ДГЭ от фирмы "Boehringer Ingelheim" и от фирмы "Roche". Есть еще рекомендации от фирмы "Boehringer Ingelheim" по поводу лечения ишемического инсульта на ДГЭ , но я толком не читал, только бегло просмотрел . . постараюсь в течение недели перевести и выложить рекомендации по СЛР . Последняя версия
×