Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

MIDRIAZ

Пользователь
  • Постов

    75
  • Зарегистрирован

  • Посещение

Весь контент MIDRIAZ

  1. Для профилактики припадков надо назначать плановую терапию у невропатолога.
  2. Тоже немного добавлю. Первая линия противосудорожной терапии в наших условиях – бензодиазепины (к коим относится диазепам и мидазолам). Оба препарата достаточно эффективны. Оксибутират не является противосудорожным препаратом, но судороги купирует т.к. обладает выраженным центральным миорелаксирующим действием. Феназепам обладает противосудорожным эффектом, и, кстати, тоже относится к производным бензодиазепина. Аминазин для профилактики судорог это конечно оригинально, только от него самого заколбасить может.
  3. Сочувствую. Дурацкое у Вас начальство.
  4. При явных признаках биологической смерти снимать ЭКГ нелепо, при отсутствии таких - разумно. Палыч говорит, что уже имелось трупное окоченение - т.е. с момента смерти прошло не менее 2-3 часов.
  5. Когда работал в районе, мы вели подобный ликбез среди населения. Только конечно не посредством листовок, а ведя разъяснительную работу непосредственно на вызове. И результат был – число вызовов на всякие температуры и радикулиты снизилось. Надо просто потратить немного времени и продемонстрировать (с применением препаратов больного), что со многими проблемами можно справиться самостоятельно без инъекций и "скорых".
  6. На ДГЭ разумно ограничиваться минимальным вмешательством и симтомно – синдромной помощью: сделайте так, чтобы больной нормально дышал (воздуховод, санация, интубация), скорректируйте АД и госпитализируйте. Все это достаточно разумно изложено в стандартах. А что касается лечения – тут действительно единых стандартов нет, каждая клиника изгаляется, как может. Е.Спиридонов, насчет эуфиллина мнения неврологов расходятся. Он однозначно противопоказан при тяжело протекающих НМК; в случае легкого ишемического инсульта без выраженной общемозговой симптоматики можно попробовать покапать, иногда введением эуфиллина удается добиться положительного результата, правда эффект не всегда постоянный. Судороги на пирацетаме? Часто наблюдали такое? Честно говоря, могу вспомнить только единичные случаи. Применение мексидола логично – антигипоксант в схеме не помешает. Магний – самый доступный нейропротектор, капайте на здоровье если нет гипотензии. О диуретиках лучше забыть, борьба с отеком на ДГЭ – гормоны, кислород, гипервентиляция. Morfius, Ваш пример с голубем мне кажется очень уместным. Успех лечения инсультных больных не только в модных дорогих препаратах (эффективность которых не доказана в большинстве случаев), не менее важен правильный уход, массаж, борьба с контрактурами, лфк. Выхаживание таких больных требует много сил и терпения, но именно оно часто и определяет качество дальнейшей жизни пациента. Pozharsky, в нашем городе все ОНМК госпитализируются, даже крайне тяжелые больные и независимо от возраста. САК необходимо госпитализировать всегда, потому что лечится хирургически (клипирование аневризмы, баллонная окклюзия и пр.). А переносить тактику по отношению к пациентам с ОКС на ОНМК не совсем уместно - неврологические больные обычно стабильно тяжелые в своем состоянии и умирают не так, как кардиологические. Если в Вашем городе неврологические и нейрохирургические клиники разделены, то вызов НРБ нужен для диф. диагноза НМК, чтобы больной с геморрагическим инсультом оказался там, где сможет получить наиболее полное лечение (удаление гематомы, наложение шунтов и пр.) Reanimatologist, новообразования мозга часто окружены зоной перифокального отека. Применяя дексаметазон, мы снимаем отек тем самым, уменьшаем давление на окружающие ткани и снижаем ВЧД, что в конечном итоге позволяет добиться уменьшения неврологического дефекта.
  7. Феназепам не является противосудорожным препаратом, но припадки купирует. Особенно эффективен у пациентов с судорогами на фоне алкогольной абстиненции.
  8. Лечение ДЭ (да в принципе и энцефалопатий другого генеза) - занятие непростое и требует изрядного упорства и терпения. Основной контингент - пожилые пациенты, анамнез которых отягощен сопутствующей патологией, а материальные возможности ограничены. Общие принципы в следующем: - лечение заболеваний способствующих прогрессированию и ухудшающих течение ДЭ – диабет, гипертония (предпочтение ингибиторам АПФ). - препараты улучшающие микроциркуляцию и дезагреганты (аспирин 1\4 таб. в сут. или Тромбо АСС - постоянно; Вессел Дуэ - курсом). - “сосудистые” препараты – циннаризин по 1-2 т. 3 р\д., кавинтон 10-20 мг. в сут. капельно или 1-2 т. 3 р\д, можно попробовать капать инстенон по 1-2 ампулы в сут. (только очень медленно, часто плохо переносится). - нейрометаболическая терапия: пирацетам по 2-4 ампулы в\в в первую половину дня или 1-2 т. 3 р\д, есть комбинированный препарат “фезам” (пирацетам+циннарик), глиатилин по 1 ампуле в день капельно или 1 капс. 3 р\д до еды, церебролизин по 10 мл. капельно или кортексин, глицин по 1-2 под язык 3 р\д., мексидол по 1-2 амп. в сутки в\в медленно или капельно, витамины – группы В, никотинка, нейромультивит. Все препараты для курсового лечения, начинать лучше с парентерального введения, постепенно переходя на поддерживающий пероральный прием. Конкретная схема подбирается в соответствии с материальными возможностями клиента.
  9. То, что препарат старый – не аргумент для снятия с производства, как и то, насколько часто (или редко) им пользуются на «03». Чистый гипнотик? – точно, анальгетический эффект никакой, но гипнотический вполне достойный (хм… даже напоминает модный пропофол, только такого апноэ не дает), один из самых эффективных и доступных антигипоксантов (ну теперь недоступных), ноотроп, миорелаксант (то что надо для лечения эпистатусов), активатор участков ЦНС ответственных за регуляцию сосудистого тонуса (вспомните шоковых больных) и при всем этом совершенно не токсичен! Судороги на введение? – да такое бывает в стадии возбуждения, особенно когда вводится быстро, проходят при дальнейшем введении препарата, для профилактики надо разводить или капать. На диприван тоже судорожат, и ничего – весь мир пользуется. Ладно, то, что бутирата не будет на «03» - переживем, для нас это действительно не самая досадная потеря, но с закрытием производства ГОМКА лишается не только «скорая». Во многих стационарах используют проверенные схемы бутират+тиопентал, бутират+кетамин, бутират+кетамин+фентанил), наработан многолетний положительный опыт. Конечно «незаменимых у нас нэт» (с). Но на такие препараты как дормикум или диприван не у каждой больницы денег хватит.
  10. Кстати, если кому интересно загляните сюда: http://www.okontur.narod.ru/art/gomk.html - неплохая статья о том чего мы лишились.
  11. Вазоконстрикция может возникать в ответ на снижение сердечного выброса. А бета - рецепторы в сосудах есть (бета-2).
  12. Опасность происходящего в том, что исчезают пусть старые и немодные, но проверенные и доступные препараты.Кому это выгодно? Думаю, вы сами догадываетесь. А никакого переполоха и паники нет. Просто лишаемся еще одного хорошего препарата…жаль. Великолепный гипнотик с множеством лечебных эффектов и при этом совершенно безопасен при грамотном применении. Можно ли заменить ГОМК дормикумом? По-моему сравнивать их неуместно. Бутират всегда был препаратом второй линии при лечении эпиприпадков и статусов. А что теперь будем вводить при неэффективности реланиума? Можно тиопентал, правда он есть только в сумках спецбригад. Дормикум нельзя – два бензодиазепина одновременно не применяют. Какие еще предложения? Из сумок исчез новокаинамид, теперь бутират, кто следующий?
  13. Хм.… Начали с возрастных границ, кончили правомочностью диагноза как такового… ИМХО можно долго спорить, что такое ВСД (НЦД) – самостоятельная нозологическая единица или синдром соматической или психической патологии, но есть болезнь и надо ее как-то обозвать. По-моему термин ВСД - “синдром вегетативной дистонии” если не отражает всю суть болезни, то, по крайней мере, указывает на ее патологические механизмы и тем оправдан. То, что под его маской может скрываться другое заболевание правда, но не повод для гипердиагностики, а лишь основание для серьезного отношения к таким больным и полноценного обследования. Рассматривать недуг только в психиатрическом ключе однобоко и легкомысленно. Нарушение вегетативной регуляции может быть спровоцировано не только воздействием извне, но и любым физиологическим сдвигом, и психоэмоциональный компонент не всегда ведущий, а иногда и почти не выражен. Да и вообще астено-невротические состоянияи депрессия могут сопровождать любое заболевание, особенно тяжелое и хроническое. Что ж теперь всех к психиатру? ВСДнаходится на стыке дисциплин, и заниматься лечением таких больных могут и терапевты, и кардиологи и психоневрологи. Главное чтобы больной доверял врачу, а врач владел хотя бы навыками психотерапевтической работы.
  14. ЛИЛИТ, а почему ставите НЦД после ЧМТ? Лучше звучит "посттравматическая энцефалопатия" (при наличии симптомов разумеется).
  15. В принципе нет никаких возрастных границ. Пока все симптомы не имеют под собой органической природы диагноз правомочен. Другое дело, что у большинства наших клиентов в мед. карте уже много чего понаписано… ну и всегда осторожно ставлю такой диагноз тем кому за 35.
  16. Позволю себе тоже несколько коментариев. Похоже вы не понимаете о чем говорите. Христианству чужды вера в предначертанность судьбы и фатализм. В христианском мире человек не марионетка, не игрушка в руках судьбы. Бог создал мир без греха, но дал человеку возможность самому выбирать между добром и злом, не оказывая насилия над его волей. Так что грех (в том числе конечно и убийство и суицид) – это всегда результат личного выбора человека, а не воля Божья. Не доходите до абсурда. А если вы медик, то неужели не сталкивались с ситуацией, когда больной умирает, несмотря на все наши усилия. Но как выразился Аминазин в этом топике «если человеку суждено умереть, он умрет, но не благодаря моим усилиям, а вопреки» - я согласен полностью. А о свободе выбора см. выше. С чего вы это взяли? Добрые дела можно и нужно творить в любой день, не говоря уж о вопросе жизни и здоровья человека. Если человек существует только для собственного удовольствия и все достоинство жизни сводит к ее качеству, то смысла жизни в болезни никакого. Наше общество учит наслаждаться жизнью, потреблять, но жизнь это не только радость и удовольствия, а еще и боль и страдания – только к этому многие не готовы. Надо уметь жить со своей болезнью, осознавая ее причины и делая выводы. Для верующего человека нет напрасных страданий, и жизнь в таком состоянии может быть гораздо ценнее в духовном плане, чем до болезни. Впрочем кому я говорю – идея спасения души вас вряд ли интересует. Может ли человек с нарушенной психикой адекватно оценить свое состояние и вынести свое решение? Или предлагаете таких больных подвергнуть принудительной эвтаназии? Ну да, в фашистской германии именно так и поступали - если человек имел физический или психический дефект, то ему была прямая дорога в газовую камеру. Вы к этому стремитесь? Вы сводите всю жизнь человека только к телесной? Напрасно. Человек, просящий врача об эвтаназии, не смерти просит, а помощи. А помочь такому больному – задача, прежде всего родственников, хотя это требует огромных сил и терпения. Это очень трудно, гораздо труднее, чем отправить на эвтаназию. Уверен - если человек в свои последние дни будет окружен вниманием и милосердием медиков и любовью родных – то это и будет подлинно человеческий уход из жизни. По-моему, вдвойне пошло и трусливо перекладывать свои проблемы на других. Если человек решит досрочно уйти из жизни, то он это сделает, благо способов предостаточно. А втягивать в грех еще кого-то кроме себя недостойно. Эвтаназия – двойной грех: со стороны больного – самоубийство; со стороны врача – убийство. Будем называть вещи своими именами. И не надо прикрываться своими извращенными понятиями о милосердии. Не вам решать, как кому жить и как умирать, не беспокойтесь, каждому будет по заслугам. Человеку не посылается испытаний больше, чем он может выдержать. Будем жить тем, что есть. Прошу прощения за сумбурность изложения и стилистические ошибки – уж больно поздно, скоро на работу.
  17. Ну да. Если исходить из того, что препарат вводится по показаниям, то какие могут быть ограничения при отсутствии альтернативы? Или пускай раскошеливаются на дормикум.
  18. Вы правы Sergosh. Тромболизис должен быть проведен в максимально ранние сроки с начала ИМ. Только первый контакт больного происходит с линейным врачомфельдшером скорой или неотложной помощи, а не с реаниматологом СКБ. У нас в Петербурге всего 6 кардиологических бригад, не всегда все закрыты врачами, и не всегда используются по профилю. Такими силами невозможно обеспечить проведение тромболизиса не то что у всех больных с ОИМ, а даже у сколько-нибудь заметной их части. Минимальное время прибытия СКБ 15-20 минут, но часто бригадам приходится ждать гораздо дольше. Поэтому чаще более рационально обеспечить быструю транспортировку силами линейной бригады, чем час ждать кардиологов для тромболизиса. Кстати говоря, Американская кардиологическая ассоциация относит к достоверным показаниям к тромболизису на догоспитальном этапе только задержку с госпитализацией свыше 1,5 часов.
  19. На Петербургской скорой тромболитиков нет. ИМХО стрептокиназа на линейных бригадах не нужна и опасна, а на кардиологических бессмысленна (по крайней мере, в условиях нашего городка). Лизис сформировавшегося тромба процедура серьезная и может обернуться массой осложнений; необходим контроль коагулограммы до и во время введения препарата, постоянный кардиомониторинг и готовность к электроимпульсной. Что вы скажете родственникам больного ставшего инвалидом или умершего от геморрагического инсульта после вашей капельницы? Чем потом будете прикрывать задницу? Начальство в случае чего скажет: виноваты, не оценили риск процедуры, не учли анамнез. И у кого есть возможность подтвердить диагноз ОИМ кроме как электрокардиографически, например определением специфических маркеров инфаркта? Кат, на курсах могут много чего рекомендовать, а реально стрептокиназа у Вас есть?
  20. Ну да. Может быть и статус абсансов. Только поставить такой диагноз на уровне «03» без знания анамнеза весьма непросто. О-очень редко встречаются такие больные, и все равно это состояние почти всегда сопровождается какими-либо эквивалентами судорог. Aqua, любой диагноз складывается из совокупности симптомов, и определить что с пациентом исходя только из того что он в коме и глаза открыты невозможно. Может. Когда больной находится в глубокой атонической коме, установить на догоспитальном этапе, чем это вызвано, не просто даже специалисту. Тоже однажды чуть не купился – вызвали к мужичку на «без сознания»: выпивающий, обнаружен лежащим на полу, сколько пролежал неизвестно, дыхание хриплое, рефлексы не вызываются даже стопные, тонические судороги по типу горметонии, зрачки узкие, глазные яблоки плавают. Первая мысль – ствол. Но не тут то было – посмотрели глюкозу, вернее не посмотрели – глюкометр не определяет такие низкие показатели; полечили, прокапали – клиент заговорил. Посему давно взял за правило всем коматозникам определять глюкозу, какая бы не была клиника.
  21. Открытые глаза, верней всего, свидетельствуют о том, что уход в коматоз произошел достаточно быстро. Но это признак не самый существенный и диф. диагностике ком вряд ли поможет.
  22. Никаких официальных документов запрещающих использовать магний нет и быть не может. Препарат включен в Государственный реестр лекарственных средств, разрешен к применению на территории РФ, а дозы и пути введения указаны в Государственной Фармакопеи. Бог миловал, лично сталкиваться не приходилось. Но о случаях апноэ на вв введение слышал, обычно при быстром введении и в дозе не менее 10 мл. Разведен препарат на физиологии или нет большой роли не играет, важна скорость введения – тут лучше не спешить, я предпочитаю магний капать. Абсцессы после вм введения бывают, но тоже может случиться и после диклофенака или дибазола.
  23. Уже сказано достаточно и многое по существу. Правда, по-моему, диф. диагноз с мигренью или менингитом не менее актуален. Просто добавляю свои наблюдения. - головная боль разной интенсивности (именно она обычно и является причиной обращения) наблюдается практически всегда, часто очень сильная, нестерпимая и не снимается анальгетиками и спазмолитиками, может иррадиировать вниз по позвоночнику. Возникает внезапно и сразу достигает максимума интенсивности; при спонтанных САК часто после физического напряжения, резких наклонов головы вниз, дефекации – в общем, ситуаций при которых возможен резкий подъем АД и ВЧД; при травматических САК – связь с ЧМТ. При о. гипертонической энцефалопатии (если хотите гипер. криз судорожная форма - по классификации Кушаковского) головная боль нарастает более постепенно, никуда не иррадиирует, есть четкий положительный эффект от гипотензивных и анальгетиков. При мигрени боль чаще односторонняя, четко локализована и уже знакома больному. При менингите такая же, как при САК, только нет связи с нагрузкой. - нарушение сознания от легкого оглушения и заторможенности до комы, м.б. психомоторное возбуждение и дезориентация (купируйте седуксеном). - гиперестезия нередко сопровождает САК, пациент болезненно реагирует на прикосновения и осмотр, старается сохранить неподвижное положение (часто на боку с приведенными к животу ногами), появляется светобоязнь, даже легкое поколачивание пальцами по черепу и надавливание на глазные яблоки болезненны – все как при менингите. - ригидность затылочных мышц очень характерна, но может развиться не сразу или отсутствовать при глубокой коме. Как уже отметила natkaвозможна ложная «оболочечность» у пожилых людей с выраженной дорсопатией. - рвота бывает не всегда, но если есть то неукротимая, внезапная, без предшествующей тошноты и почти не купируется противорвотными препаратами. - симптомы Кернига и Брудзинского характерны, но тоже могут появиться не сразу. Их не будет при мигрени и гиперт. энцефалопатии, но возможен ложный Керниг при заболеваниях позвоночника. - судороги очень могут быть (как генерализованые, так и джексоновские). - очаговые симптомы в первые часы и даже дни бывают редко – только если кровоизлияние распространяется на вещество мозга, а через несколько дней часто – когда возникает спазм церебральных сосудов. - температура поднимается чаще на второй день заболевания. Ее не должно быть при гипер. кризе и мигрени. При подозрении на менингит важно выявить последовательность развития симптомов и их динамику, указания на предшествующую ЛОР патологию, травму черепа. Симптомов патогномоничных для САК нет, диагноз ставится на совокупности анамнеза, жалоб и объективной картины. Диагноз устанавливается достоверно после КТ (в стационаре), на догоспитальном этапе возможно проведение люмбальной пункции (неврологическая бригада) – LP на дому рациональна при диф. диагнозе «САК или менингит». Чем лечить: Нормализуем дыхательную функцию: по необходимости – санация, воздуховод, интубация. АД снижаем если выше 180-190: по ситуации нифедипин (повторно по 10 мг.), клофелин (предпочитаю в\в под контролем – так легче управлять эффектом), магний (лучше капельно, является нейропротектором), дибазол. Не снижаем меньше 140-150. При судорогах седуксен (можно повторно), если нет эффекта – бутират или тиопентал (по 100 мг. повторно, до достижения результата). При рвоте церукал в\в (правда антагонист с клофелином), пиридоксин 100 мг. в\в. От температуры и головной боли обычные анальгетики. При признаках повышения ВЧД (прогрессирующее угнетение сознания, неснижаемое АД, тенденция к брадикардии, усиление общемозговой симптоматики) гормоны – лучше дексаметазон 8-12 мг. в\в., кислород, если больной на ИВЛ – установите параметры для умеренной гипервентиляции. Эуфиллин и ноотропы не вводите.
  24. Тоже были подобные вызовы: "агрессивное поведение" , "раздели".
×
×
  • Создать...