Перейти к содержанию

LixDoc

Пользователь
  • Публикаций

    245
  • Зарегистрирован

  • Посещение

  • Победитель дней

    6

Весь контент LixDoc

  1. Не совсем скоропомощная тема, но случай интересный. Гордон Ивинг, механик, 44 лет, умер в операционной 4 мая 2006 года в госпитале Виктория, Глазго, UK. Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее и по поводу чего в марте 2006 года была проведена проволочная фиксация перелома в госпитале Хейрмайер, проведенная под общей анестезией, прошедшей без осложнений. Результаты операции признаны неудовлетворительными, и больной был направлен для повторной операции в вышеуказанное учреждение. Проведен предоперационный осмотр анестезиолога. Отдельно отмечено: движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, шкала Маллампати - 1 балл, тироментальная дистанция 7 см. Также отмечен ИМТ>40 и наличие гастроэзофагеального рефлюкса, вследствие предполагаемой хиатальной грыжи. Принимается решение провести общую анестезию с интубацией трахеи, используя RSI (быстрая последовательная индукция - прим. А.Ш.). В премедикацию назначается ранитидин и метоклопрамид. Обосновывается отказ от НПВС. В операционной. Устанавливается венозный доступ в левую руку, канюля 18G, 500 мл раствора Хартмана, мониторинг - АД, пульсоксиметрия, ЭКГ. Преоксигенация 3 минуты через лицевую маску. Индукция - 100 мг фентанила, 500 мг тиопентала. После исчезновения ресничных рефлексов 100 мг сукцинилхолина. Ассистент осуществляет прием Селлика. Ларингоскопия, используя стандартный изогнутый клинок Макинтош 3 номер. Не удается "поднять" язык, чтобы визуализировать связки. Возможно как раз из-за проведения приема Селлика. Принято решение не ослаблять давление и проводится вторая попытка ларингоскопии, используя клинок MacCoy (клинок с подвижным концом - прим. А.Ш.). Также неудачна. При этом отмечается появление крови в полости рта, источник не определен. Прошло почти 3 минуты. Анестезиолог зовет на помощь, для поддержания дыхательных путей вводится ЛМА № 4. Вентиляция возможна, но необходимо дополнительное выведение нижней челюсти. Этот маневр проводит ассистент. Отмечена SpO2 97%. Принимается решение заменить ЛМА на ИЛМА для проведения интубации. В момент замены SpO2 снижается до 80%, но восстанавливается при увеличении потока кислорода. Достигнута эффективная вентиляция, что подтверждается капнографией. Также требуется выведение челюсти. Так как заканчивается действие тиопентала, начата ингаляция севофлурана. Перед попыткой введения интубационной трубки через ИЛМА в операционную прибывают два анестезиолога-консультанта. Ввести интубационную трубку №8 не удается, она во что-то упирается. При этом отмечается тахикардия до 136, АД до 214/136 и снижение SpO2 до 51%. Пациент начинает кашлять. Вводится 1 мг альфентанила, через ИЛМА проводится интубационная трубка №7. Эффективность вентиляции подтверждается капнографией. SpO2 91%. Вновь отмечается наличие крови в полости рта. Принимается решение удалить ИЛМА, чтобы визуализировать источник кровотечения. При удалении адаптера интубационной трубки приходится применить дополнительные усилия, последняя повреждается. Не удается подсоединить 50 мм удлинитель к интубационной трубке. Принимается решение использовать катктер Кука (одноразовый девайс наподобие бужа Эшманна с каналом для оксигенации - прим. А.Ш.). Он вводится до появления "сопротивления", что расценивается как достижение карины. При удалении ИЛМА обрывается канал манжеты ЭТТ, происходит разгерметизация контура, SpO2 снижается до 69%. ИЛМА удаляется вместе с ЭТТ. Попытка введения ЭТТ №9 по катетеру Кука неудачна, две попытки, двумя врачами. Отмечается препятствие на уровне голосовых связок. ИЛМА вводится обратно, вентиляция восстановлена, SpO2 92%. Катетер Кука остается в трахее. Принимается решение о попытке фиброоптической интубации используя ЭТТ №7. Вводится 25 мг рокурониума. Перед введением бронхоскопа проводится преоксигенация 100% О2, а также подключается баллон с кислородом к катетеру Кука. Это делает медсестра. В этот момент проводится попытка фиброоптической интубации - связки визуализированы, но ввести трубку не удается, анестезиологу мешает подключающая кислород медсестра. Фиброскоп удаляется. Доктор ждет, пока медсестра закончит, и можно будет занять более удобную позицию. Не получив инструкций о потоке кислорода в катетер Кука, медсестра выставляет максимально возможный, 15 л/мин. Проводится вторая попытка фиброоптической интубации через ИЛМА. Картина совершенно иная, выраженный отек, невозможно определить какие либо анатомические ориентиры. В момент проведения второй попытки интубации бронхоскопом и вскоре после подачи О2 через катетер Кука отмечается быстро нарастающий отек и покраснение правой половины тела пациента. В течение секунд отек распространяется на лицо, шею, грудную клетку, обе руки и вниз по передней брюшной стенке. Производится пальпация зон отека - крепитации не отмечается. Состояние расценивается как анафилаксия. Вводится 10мл 1/10000 раствора адреналина и дважды по 10 мг хлорофенорамина. Добавляется мидазолам. Эффекта нет. SpO2 снижается до 40% и пульс до 42 в мин. Вызывается хирург для трахеостомии. Попытка пункции крикотироидной мембраны неудачна из-за отека. В этот момент - клиническая смерть. Начата СЛР. При проведении компрессии отмечается громкий треск со стороны нижней части живота больного. По факту обнаружен разрыв мошонки. Состояние расценено как эмфизема вследствие напряженного пневмоторакса. Обе плевральные полости пунктируются, получен воздух, а затем и дренируются в попытке расправить легкие и уменьшить выраженность эмфиземы на передней поверхности грудной клетки, мешающей адекватной компрессии. Проводится Р-графия ОГК, одновременно ЛОР врач прибывает для трахеостомии, и обращается внимание на то, что кислород продолжает подаваться с потоком 15л/мин, что чрезмерно, поток уменьшен до 2 л/мин. Р-графия подтверждает двусторонний пневмоторакс и эмфизему. Восстанавливается сердечный ритм с частотой 30 в мин, вводится атропин, компрессия прекращается. Забор газов крови. Результат неожиданно показывает глубокую гипоксемию, несмотря на показатели пульсоксиметрии 96-98% все время реанимации и отсутствие цианоза. Проводится трахеостомия, гипоксемия не разрешается, нарастает ацидоз. Повторная Р-графия показывает частичное расправление легких. У пациента асистолия. Дважды адреналин по 10 мг, СЛР. Без эффекта. Зафиксирована смерть. Изучение второй рентгенограммы показало, что катетер Кука прошел правое легкое, пенетрировал плевру и расположился в межреберных мышцах. *** Источник: Русский Анестезиологический Сервер Полная версия материалов расследования: http://www.scotcourts.gov.uk/opinions/2010FAI15.html
  2. Да Вы батенька убийца? Не удивительно что умер, бороться с отеком мозга сложновато. Истерику устроили по глюкозе, кучу случаев тут привели, а в слепую соду лить банками на ДГЭ это по вашему нормально? Как мозги на бикарбонате вклиниваются погуглите, объяснять долго, да и видимо некому. А по поводу целебного действия глюкозы я вам кучу случаев могу привести, как пациенты минуя реанимации, в приемном покое, из комы едут в сознании в отделение, а некоторые домой.
  3. Так это понятно и простому дураку, а тем более и со званием профессора: мертвую ткань "живой водой" не оживишь- " фарш из котлет не восстановишь"! Основная точка приложения ИТ у пациентов с инсультом- это ишемическая полутень, часть жизнеспособной ткани вокруг очага некроза кровоток в которой соответствует критической перфузии. Вот на него повлиять медикаментозно можно!!! А тут и дураку, и профессору ясно, что лучше некроз размером с вишню или яблоко.. Или арбуз.. Из двух зол, как говорится..
  4. Аа.. в справочниках все для фельдшеров, они про понос хорошо знают(но это только при пероральном приеме англицкой соли), а про ст 124 УК РФ плохо но это их проблемы, а вы растете, вы меняетесь)... Копаться в себе, книгах это нормально...
  5. Ну тк, коллега В нашей профессии самое главное самообразование, а диплом и так дадут)))
  6. Так здесь учебники не помощь. Существует проф. литература, семинары, гайдлайны и т.д. ""Известно, что в самые ранние сроки после инсульта, развивающийся в ишемизированной ткани лактоацидоз приводит к массивному выбросу глутамата и аспартата, связывающихся с постсинаптическими Nметил-D-аспартат-рецепторами нервных клеток. Активация последних способствует повышению проницаемости мембраны и массивному вхождению внутрь клетки ионов кальция. Дальнейшие события обусловлены эффектом кальциевой перегрузки – запуск процессов образования свободных радикалов, повреждение последними липидов мембран. В эксперименте ионы магния способны подавлять высвобождение глутамата, а также вступать с ним в неконкурентный антагонизм на уровне NMDA рецепторов. Магний, вступает в антагонизм с ионами кальция, как на уровне мембранных каналов, так и внутри клетки. Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ.""
  7. Выбросьте этот фельдшеризм уже из головы! Знать одно показание к препарату и одно противопоказание- этого недостаточно! Ну это же убого Магнезия=высокое АД. Магния сульфат при ОНМК/ ЧМТ используется в качестве первичной церебропротекции. Основная цель, как вы наверное знаете, не пораженный участок а то, что полуживого осталось рядом с ним- "ишемическая полутень", "пенумбра" вот где польза ионов магния конкурирующих с ионами кальция(дальше патфиз СРО,повреждение липидных мембран), и как нейропротектор М.Сульфат эффективен в 1-е сутки, а точнее 2-6ч. Вот и рекомендован на ДГЭ.
  8. LixDoc

    Страна ОЗ

    Ж 30 лет, повод – без сознания. На месте молодая, девушка, в сознании, контактна, ориентирована, несколько эйфорична. Жалобы на головную боль, слабость в левой руке и левой ноге, общую слабость. С её слов и гражданского мужа, возвращаясь из кухни после принятия кружки чая, потеряла сознание, упала, о чем свидетельствует продольная ушибленная рана в правой надбровной области см 2 (косяк- дверной, не мужа). Объективно зрачки D=S фр живая. КП обычного цвета, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. АД 110/70 mm/Hg, Ps- 80 в мин. Cor- тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий , б/б. Диурез стул в норме. От госпитализации отказывается, говорит что с ней все ОК, бригада еле уговорила ссылаясь на косметический дефект, мол лоб зашить надо. Предположения? Вопросы? Полет фантазии(клинической) свободный.
  9. LixDoc

    Пить или не пить?

    Вообще раньше пили...... "Сигаретный дым, Козел/Бура, алк." ))) Но время было другое.( а иначе , наверное либо в петлю, либо умом тронулись- и ведь такие были- у кого этил нейрон не защищал) Все в уме были, работу делали лечили (и как лечили!) и люди были другие, на нас как на Врачей смотрели, а не как на "обслуживающий персонал", и ждали помощи, а не слов или действий за которые можно дое...тся и жалобу накатать. Сейчас не пьют,- не потому, что стали все свои права знать и чужие обязанности, не потому, что гаджеты проклятые у всех( не знаешь с какого ракурса снимают, в каком формате аудио пишут), не потому, что при разговоре нос тебе в рот засовывают( я был горд что такой мамаше, дышал в нос гниющим зубом, потому что ни то что алкоголя, а даже едой от меня пахло), а потому, что есть сейчас понимание о времени и месте:после работы- во все тяжкие, а на - ясный ум и бдительность.
  10. Попробовал себя по ту сторону, так сказать, стола. Не совсем то, что ожидал: оперировал " на живую" , Йода обработать культю не дали, заставили зашивать все слои одновременно... Но времени с которым справился позавидует любой хирург)
  11. Да еще и в 3:00 наверное? Послать НА !!! Пусть горит в аду или в поликлинических очередях.
  12. LixDoc

    Что делать с фамилией?

    Я Вас умоляю, поработаете несколько лет и поймете, что об анестезиологах и реаниматологах вспоминают крайне редко, а многие о их существовании и не знают. И никто не презентует "наркоз вам дает МогИла", существует анестезиологический осмотр и подписание добровольного информированного согласия, где и озвучивается ваша фамилия ( входя в палату вы не кричите я Могила-анестезиолог, а представляетесь по ИО), а в согласии уж ударение можете поставить на какой хотите слог (- мол доверяю врачу МогилЕ/МенгелЕ). А фамилия Ваша в нашей специальности очень правильная, возникающие у пациентов ассоциации с ней и страхи, порождают в них дополнительные стимулы, "что бы было все хорощо", ну вы меня понимаете..
  13. LixDoc

    Страна ОЗ

    Реклама отечественного кинематографа)))
  14. LixDoc

    Страна ОЗ

    Выписана с незначительным неврологическим дефицитом: эйфория, сниженная критика сохраняются, но в значительно меньшей степени, мышечный тонус в левых конечностях восстановлен( в ноге меньше), учет в СПИД центре, специфическая терапия.
  15. LixDoc

    Страна ОЗ

    Да так оно и было. Признаки поражения ГМ на лицо (не только в плане его асимметрии), а какого характера? - воспалительного?, сосудистого?, опухолевого? Тут МРТ первый помошник (при грамотном МРТаторе) - признаки энцефалита - инфекция-какая? если + ВИЧ +? Тут инфектор и предположил с большей долей вероятности "Церебральный токсоплазмОЗ, который остается самой важной оппортунистической инфекцией с поражением ЦНС у ВИЧ-инфицированных", что подтвердилось лабораторно IgG,IgM и т,д. Рыжий и Мяхалыч от меня по +, 1ый за первое предположение об инфекционно -паразитарной инвазии ГМ, 2- ой за проницательность в плане ВИЧа и перво озвученный диагноз - токсоплазмоз, хотя и зрение его и увело в дифдиагноз с ЦМВ
  16. LixDoc

    Страна ОЗ

    Вот! ВИЧ + Зачем вопросы, где связь и утвердительный ответ?
  17. LixDoc

    Страна ОЗ

    А сразу вспомнилось как же мы "лечили сепсис"/"ингибировали синтетазу NO" метиленовым синим, и если моча была, то какого же красивого цвета она была)) Ультрамарин!) RW(-) Начинаю переживать, где этот хвостатый, рыжий? Ну начал, ну развивай, сказал А, не говори ХЗ..
  18. LixDoc

    Страна ОЗ

    На госпитальном этапе в нейро- в сознании, ориентирована, к своему состоянию не критична, эйфорична, речь невнятная, нарушение глотания, асимметрия лица, рефлексы, мышечный тонус левых конечностей снижены. На МРТ признаки энцефалита Какие-то еще анализы может нужны? Что б убрать вопрос в ответе.
  19. LixDoc

    Страна ОЗ

    Обычная девушка , слегка худоватого телосложения. Ранее ни чем не болела, не курит, нарк не потребляет, алк "как все", последние месячные неделю назад. в срок, б/о. Ухудшение состояния отмечает в течение года: слабость, периодические головные боли, подъемы t тела до 37,0-38,0. Значительное ухудшение в течение месяца- постоянная головная боль, повышение t тела, слабость в левых конечностях. Последние 2 дня нарушение координации движений, глотания. Объективно забыл указать увеличение задних шейных л/у. Глюкоза -5,8. ЭКГ норма.
  20. LixDoc

    Страна ОЗ

    ??? Сначала потеряла. До падения головная боль, постоянная.. Чай пила еще до падения, не допила, "чуть не задохнулась", что ни глоток все " в не то горло" Это что-то вроде денег, есть у всех- вопрос только в количестве) ))) Лучший способ бесплатно сделать КТ =АО+ссадина на лбу + СМП. У нас некоторые лакаши по 10- 20 раз за год бесплатно КТ делают, а приличным людям в очередях стоять немалые суммы выкладывать
  21. LixDoc

    Широкие комплексы

    Вот тут не думать нужно а действовать. Просто некоторые доктора панически боятся проводить ЭИТ/не умеют, при этом обзывают свои съеженные яички громким словом яйца. Вот здесь точно играть в рулетку с верапамилом не стоит, уверен в реалии Вы этого не делаете, но наплодите пару фанатеющих последователей, потенциальных убийц, которые завидя такую пилу на ЭКГ, залудят в жилу болюс, помятуя мнение матерого авторитета...)
  22. LixDoc

    Широкие комплексы

    Полный поперечный блок - для меня это что-то плохое. Это я привел навскидку негативы верапамила. А вообще в моем скромном АиРном уме, нет места для диф. диагностики тахикардий с широкими комплексами. Тахи с широкими комплексами + гипотония/стенокардия/сердечная недостаточность = ЭИТ РЧА
×