Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Palmovod

Пользователь
  • Постов

    152
  • Зарегистрирован

  • Посещение

Весь контент Palmovod

  1. Название книги: ECGs for the Emergency Physician Автор(ы): Amal Mattu and William Brady Издание: 2003 Формат, качество: pdf, хорошее Размер фаила: 3441 КБ (несжатый), 1500+1073=2573 КБ (сжатый) Описание книги: Книга, позволяющая врачам неотложной помощи попрактиковаться в интерпретации ЭКГ. 200 качественных электрокардиограмм, разбитых на два раздела (два уровня сложности) с кратким анамнезом (буквально 1 строчка). В конце книги к ним приведены интерпретации. "There has been a great need for a user friendly ECG text that fills the void between an introductory text designed for students and an advanced reference source for cardiologists. “ECGs for the Emergency Physician” fills this void. It is an ECG teaching and reference textbook for acute and emergency care physicians written by two specialists practicing and teaching acute and emergency care. Drs Mattu and Brady have created an ECG text that facilitates self instruction in learning the basics, as well as the complexities, of ECG interpretation. They know that ECG interpretation requires knowledge, insight and practice. They know “the eye does not see, what the mind does not know.” In order to accomplish this goal of teaching ECG interpretation, they have divided their book into two parts. In Part I, as the authors state, are the “bread and butter” ECGs of acute care. These are the ECG findings that form the core knowledge necessary for accurate ECG interpretation. In Part II they teach recognition of more subtle ECG abnormalities, which when mastered, allow the practitioner to become an expert. The beauty of this text lies in the combining of a collection of emergency department ECGs with the authors’ insights and expert observations. This book has great utility as a reference text, a bound ECG teaching file, a board review aide or a resident in emergency medicine’s best friend for learning the art of advanced ECG interpretation. Its greatest value however, is for all of us who want to be both challenged and taught by 200 great electrocardiograms and their interpretations. May the forces be with you." http://www.bestsharing.com/files/ms0011575....part1.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011575....part2.rar.html Зеркало: http://www.rapidshare.ru/80861 (ID файла: 80861) Part 1 http://www.rapidshare.ru/80863 (ID файла: 80863) Part 2
  2. Уважаемый Айс, При помощи Adobe Acrobat Reader (насколько я помню эта программа бесплатна). Её можно скачать с официального сайта adobe (просто прибавьте www. до и .com после), там в разделе download вы и найдёте её. P.S. Качайте только именно Adobe Acrobat Reader, а не просто Adobe Acrobat (эта штука платная).
  3. По просьбе одного из форумчан выкладываю: Название книги: 100 EKG Problems Автор(ы): John R. Hampton Издание: 1997 (?) Формат, качество: exe (удобная в использовании, не требующая инсталляции программа), качество картинок хорошее Размер фаила: 49473 КБ (несжатый), 10000 (4 части) +9121=49121 КБ (сжатый) Описание книги: Данная книга обеспечит вас сотней реальных клинических случаев, каждый из которых иллюстрируется электрокардиограммой в 12-отведениях. Читатель должен интерпретировать ЭКГ и составить краткий план действий для пациента (свободный перевод краткой аннотации с Amazon). http://www.rapidshare.ru/77004 (ID файла: 77004) Part 1 http://www.rapidshare.ru/77005 (ID файла: 77005) Part 2 http://www.rapidshare.ru/77008 (ID файла: 77008) Part 3 http://www.rapidshare.ru/77009 (ID файла: 77009) Part 4 http://www.rapidshare.ru/77011 (ID файла: 77011) Part 5 Зеркало: http://www.bestsharing.com/files/ms0011538....part1.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011538....part2.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011538....part3.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011538....part4.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011538....part5.rar.html
  4. Решил собрать в одном месте ссылки на найденные мною в сети русскоязычные книги по электрокардиографии. Часть книг в формате pdf, часть в djvu (требуется бесплатная читалка WinDjView, которую можно скачать здесь: http://windjview.sourceforge.net/). Название книги: Электрокардиография Автор(ы): Мурашко В.В., Струтынский А.В. Издание: 5-ое, 2001 год Количество страниц: 312 Формат, качество: djvu, хорошее Размер фаила: 10145 КБ (несжатый), 2500 (4 части) +122=10122 КБ (сжатый) Описание книги: я думаю не требуется http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part1.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part2.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part3.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part4.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part5.rar.html Зеркало: http://www.rapidshare.ru/76605 (ID файла: 76605) Part 1 http://www.rapidshare.ru/76608 (ID файла: 76608) Part 2 http://www.rapidshare.ru/76610 (ID файла: 76610) Part 3 http://www.rapidshare.ru/76612 (ID файла: 76612) Part 4 http://www.rapidshare.ru/76613 (ID файла: 76613) Part 5 Зеркало: http://www.gigasize.com/get.php/123754/EKGSM.part1.rar http://www.gigasize.com/get.php/123757/EKGSM.part2.rar http://www.gigasize.com/get.php/123759/EKGSM.part3.rar http://www.gigasize.com/get.php/123760/EKGSM.part4.rar http://www.gigasize.com/get.php/123761/EKGSM.part5.rar ----------------------------------------------------------------------- Название книги: Руководство по электрокардиографии Автор(ы): Орлов В.Н. Издание: 1997 год Количество страниц: 528 Формат, качество: djvu, среднее Размер фаила: 10607 КБ (несжатый), 2500 (4 части) +607=10607 КБ (сжатый) Описание книги: я думаю не требуется http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part1.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part2.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part3.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part4.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part5.rar.html Зеркало: http://www.rapidshare.ru/76626 (ID файла: 76626) Part 1 http://www.rapidshare.ru/76630 (ID файла: 76630) Part 2 http://www.rapidshare.ru/76633 (ID файла: 76633) Part 3 http://www.rapidshare.ru/76635 (ID файла: 76635) Part 4 http://www.rapidshare.ru/76637 (ID файла: 76637) Part 5 Зеркало: http://www.gigasize.com/get.php/123775/EKGOR.part1.rar http://www.gigasize.com/get.php/123776/EKGOR.part2.rar http://www.gigasize.com/get.php/123779/EKGOR.part3.rar http://www.gigasize.com/get.php/123780/EKGOR.part4.rar http://www.gigasize.com/get.php/123782/EKGOR.part5.rar ------------------------------------------------------------------- Название книги: Дифференциальная диагностика аритмий (Атлас электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм с подробными комментариями) Автор(ы): Гришкин Ю.Н. Издание: 2000 год Количество страниц: 480 Формат, качество: djvu, хорошее Размер фаила: 7342 КБ (несжатый), 2000 (3 части)+1117=7117 КБ (сжатый) Описание книги: 250 электрокардиограмм больных с нарушениями ритма и проводимости, иллюстрирующих большинство известных вариантов аритмий и блокад http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part1.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part2.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part3.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part4.rar.html Зеркало: http://www.rapidshare.ru/76656 (ID файла: 76656) Part 1 http://www.rapidshare.ru/76659 (ID файла: 76659) Part 2 http://www.rapidshare.ru/76660 (ID файла: 76660) Part 3 http://www.rapidshare.ru/76662 (ID файла: 76662) Part 4 Зеркало: http://www.gigasize.com/get.php/123804/DDAGR.part1.rar http://www.gigasize.com/get.php/123805/DDAGR.part2.rar http://www.gigasize.com/get.php/123806/DDAGR.part3.rar http://www.gigasize.com/get.php/123808/DDAGR.part4.rar ------------------------------------------------------------------------------------ Название книги: Клиническая электрокардиография Автор(ы): Суворов А.В. Издание: 1993 Количество страниц: 124 Формат, качество: pdf, хорошее Размер фаила: 6963 КБ (несжатый), 3500+3364=6864 КБ (сжатый) Описание книги: Пособие учебник для врачей кардиологов, терапевтов и студентов старших курсов http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part1.rar.html http://www.bestsharing.com/files/ms0011534....part2.rar.html Зеркало: http://www.rapidshare.ru/76677 (ID файла: 76677) Part 1 http://www.rapidshare.ru/76679 (ID файла: 76679) Part 2 --------------------------------------------------------------------------------------- P.S.Если надо, могу выложить ссылки (если найду конечно, скорей всего придётся закачивать самому) на англоязычные е-буки по ЭКГ. Что это конкретно за книжки можно посмотреть в интернет магазинах, поискав через гугл или воспользоваться поисковиком books google com (благодаря ему можно заглянуть внутрь книги). У меня есть: 100 EKG Problems (John R. Hampton) программа (exe), дающая возможность потренироваться в расшифровке ЭКГ-шек. 100 электрокардиограмм с кратким анамнезом, к каждой из которых предложен ответ-расшифровка. Marriott's Practical Electrocardiography 10th edition (2001) (Galen S. Wagner, Henry J. L. Marriott) своего рода библия (насколько я помню, переводилась даже на русский язык). Формат: pdb (формат, предназначенный для карманных компьютеров, который, тем не менее, с помощью специальной программы без проблем можно прочесть и на на настольном). К сожалению некоторые картинки слишком малы для настольника и трудночитаемы. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations 3rd edition (2001) (Mark E. Josephson) Тоже своего рода библия (только для более узких спецов). Формат pdb. ECG Diagnosis: A Self-Assessment Workbook (2000) (Edward K. Chung) Хорошая книга, предоставляющая великолепную возможность потренироваться в расшифровке 250 электрокардиограмм. Ответы естественно имеются. Формат pdf, с вытекающей отсюда проблемой размера фаила: 101 МБ. ECG Notes: Interpretation and Management Guide (2005) (Shirley A. Jones) Милая, отлично оформленная книжка для медсестёр (из серии сестринские карманные руководства). Здесь и ЭКГ, и протоколы лечения нарушений ритма, и протоколы СЛР. Формат: pdf (хорошее качество) The ECG in Acute Myocardial Infarction And Unstable Angina. Diagnosis and Risk Stratifikation (2003) (Hein J.J.Wellens, Anton P.M.Gorgels) Монография на 137 страниц (хорошего качества pdf). ECGs for the Emergency Physician (2003) (Amal Mattu, William Brady) ЭКГ для врачей неотложной помощи. 100 ЭКГ с кратки анамнезом и ответами. Формат: pdf (хорошего качества). Быстрая расшифровка ЭКГ (Dale Dubin) Не очень хороший скан (формат: pdf), даже обложка отсутствует. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach 6Th Edition (1999) (Ary Louis Goldberger) Хорошее руководство по ЭКГ. Формат pdb с большими картинками. ABC of Clinical Electrocardiography (2002) (Francis Morris and others) Pdf-формат. Книга для начинающих (ссылки уже выкладывал). http://www.feldsher.ru/ipb/index.php?showt...p;p=entry 12 Lead ECGs a “Palm Brain” for Easy Interpretation (2000) (Ken Grauer) Маленькая книжка в формате pdb, обучающая максимально быстрой интерпретации ЭКГ. ECG Library Off-line версия сайта (ecglibrary) в формате pdb. Несколько десятков рассортированных электрокардиограмм. ECG Learning Center Off-line версия сайта (ecg learning center) в формате pdf. По сути дела небольшой учебник по ЭКГ с множеством примеров. The ECG in Emergency Medicine Номер журнала Emergency Medicine Clinics of North America за февраль 2006, целиком и полностью посвящённый ЭКГ в неотложной медицине. Ещё есть парочка нехилого размера программ. Что там конкретно я уже и не помню (ставил давно): PROGRAMMS - UNDERSTANDING EKGS V1.0 PROGRAMMS - Interactive Electrocardiography
  5. Пожарский, наверно я действительно перегнул палку и вы меня неправильно поняли, так как я не преследовал цели оскорбить и обидеть вас. Прошу прощения, если это произошло.
  6. Ну да, раз они так писали, то оно конечно, безусловно они правы, авторитеты, мать их ети, всё-таки. Уважаемый Пожарский, это называется демагогией. Попытайтесь понять одну простую мысль: все что-то пишут, проблема заключается в том, откуда берутся данные, на которых основана та или иная писанина. «Не все йогурты одинаково полезны». Есть различные источники информации, имеющие различную научную ценность. Одни источники информации основаны на личном опыте (горячим приверженцем которого вы являететсь), другие на менее субъективных данных. Просто примите за данность, что доказательная медицина – это «сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным». И личный опыт, к моему глубочайшему сожалению, к «лучшим, доказанным сведениям», как правило, никак не относится. Хотите вы или нет, но в случае с симптомами заболевания (или какими-то другими анамнестическими характеристиками больных) необходима контрольная группа, чтобы более-менее чётко представлять, насколько тот или иной конкретный симптом связан с исследуемой патологией (Может ли он быть полезен при её диагностике? Помогает ли его отсутствие исключить или, наоборот, подтвердить искомое заболевание?), необходим вменяемый, хорошо проработанный дизайн, критический взгляд на существующее положение вещей. И личный опыт тут не помошник, скорее наоборот. Ладно, оставим ТЭЛА и САК. Хотя забавной и непоследовательной представляется ваша фраза «я и без этого знаю, что отдифференцировать САК проблематично без люмбальной пункции и только чутье может подсказать мне правильный ответ» (вы уж определитесь, что важнее: чутьё или люмбарная пункция? ОК?). Спишем их обсуждение за ненадобностью, в виду наличия у вас экстраординарных анализаторских способностей, помогающих вам таинственным образом преодолевать препятствия в виде десятка систематических ошибок, поджидающих нас даже в хорошо спланированных исследованиях. Замечу только, что диагностика данных патологий по данным анамнеза и физикального обследования представлялась и представляется очевидной для многих. Цитирую книжку «Руководство для врачей скорой медицинской помощи» под редакцией Михайловича (2001):“Несмотря на сложности, правильный диагноз лёгочной эмболии можно своевременно поставить (заметьте, поставить, не заподозрить) многим больным уже на догоспитальном этапе, если учесть все клинические, физикальные, анамнестические данные и провести тщательный анализ ЭКГ (особенно важно сопоставить её с ЭКГ, сделанной ранее).......Анализ клинической картины и физикальные данные, описанные выше, позволяют исключить спонтанный пневмоторакс, острую пневмонию, сердечную и бронхиальную астму, рак лёгких”. Вот так. Ну да они авторитеты, им виднее. Перейдём лучше к менее очевидным вещам. Так, например, и для больных, и для врачей было очевидным, что хронические головные боли у больных артериальной гипертензией имеют непосредственную взаимосвязь. Так ли это? Ещё в 60-ых годах прошлого века было показано, что частота хронической головной боли составляла 22,8% в популяции людей с САД менее 140 мм.рт.ст., 23,2% – с САД 140-159 мм.рт.ст., 24,4% – с САД более 160 мм.рт.ст. (тенденция, которая не продемонстрировала значимой статистической разницы и скорее всего являлась случайностью). Забавно, что слишком незначительное различие было найдено и в группе больных имевших гипертензивную ретинопатию: у больных с ДАД больше 90 мм.рт.ст. о головной боли сообщали 20,6% с нормальными результатами обследования глазного дна, и 22,4% с ретинопатией. Откуда такое несоответствие реальной практики научным данным? Объяснений много: - и артериальная гипертензия, и головные боли – весьма распространённые явления и имея некие представления о зависимости между внутричерепным давлением, головной болью и артериальным давлением, легко было принять версию о их непосредственной взаимосвязи; - люди, имеющие головные боли чаще обращаются к врачам, а соответственно, чаще подвергаются измерению АД (у них чаще обнаруживается АГ). Это, если я не ошибаюсь, называется систематической ошибкой вследствии отбора. - психология больного человека. Так, в одном очень старом исследовании (серия наблюдений одним врачом своих пациентов в собственной клинике) было показано, что из 96 пациентов, знающих об имеющейся у них АГ, 74% (на момент проведения исследования) сообщали о головной боли, в то время как из 104, не имевших представления о своём диагнозе, на головную боль предъявляли жалобы 16%. Это при том, что среднее ДАД в группах было одинаковым – 135 мм.рт.ст. Эта зависимость была продемонстрирована и для пациентов со злокачественной АГ (имевших отёк диска зрительного нерва). В этой группе пациентов о головной боли сообщали 10 из 12 человек, имевших представление о своём диагнозе, и только 1 из 6 пациентов, которым их диагноз был неизвестен. Это, если я опять же не ошибаюсь (да поправят меня знающие люди) называется «recall bias», т.е. ошибка, которая возникает при расспросе и выяснение у пациента тех или иных факторов, которые могут быть так или иначе связаны с заболеванием (симптомы, факторы риска и т.д.) уже после выявления у него заболевания. NB! Замечу, что речь не идёт о чрезвычайно высоком давлении, 200/110 и выше, там статистическая взаимосвязь между уровнем давления и распространённостью головной боли доказана. Сколько ещё таких подобных примеров нужно привести, чтобы вы поняли одну простую, сверхочевидную вещь: личный опыт не может быть последним критерием истины. Слишком уж он субъективен. Как говорят психологи:«Мышление – субъективное восприятие объективной реальности». Хотя о чём это я? Подозреваю, что об отсутствии прямой взаимосвязи между АГ и головной болью вы были осведомлены и ранее (опять ваши просто исключительные анализаторские способности). Вы безусловно можете безошибочно ответить на вопрос: увеличивает ли наличие у больного с острой болью в груди одышки или курения в анамнезе вероятность того, что эта боль является ишемической по происхождению? И вам, конечно же, не нужны были результаты многолетнего Фрамингемского исследования, чтобы ответить на вопрос, каковы факторы риска АГ и какие из сопутстсвующих факторов риска (модифицируемых и немодифицируемых) оказывают наибольшее влияние на распространённость осложнений и смертности больных с АГ? Вы знали, что дигоксин не восстанавливает ритм при ФП? Что наличие рвоты или потери сознания у больного с внезапно возникшей (макс. 1-2 мин.) головной болью не позволяет различить САК от других более доброкачественных причин этой боли? Что........ Доведём ситуацию до абсурда. Что вы предлагаете? Запретить проведение каких-либо статистических исследований в медицине? Ведь всё, что содержит цифры (в особенности всякие там интервалы доверия, ну не доверяете вы им), оскорбляет то высокое искусство, которым мы занимаемся. Или просто избавимся от попыток правильного использования статистических методов, знаний о правильном построении дизайна исследований? Оставим только нерандомизированные, неконтролируемые исследования (например, описание авторитетом или группой авторитетов своих клинических наблюдений), как максимально приближенные к концепции «личный опыт – критерий истины в медицине». И по фигу все ньюансы и ошибочки, вытекающие из ограничений их дизайна. Вы знаете, я понимаю удобство данной позиции. Английский язык, клиническая эпиедмиология, медлайн – всё это становится не нужным. Достаточно открыть учебник Михайловича, Хеглина (или кого там ещё?) и начать, как поп библии, следовать каждому их слову. Удобно, чёрт меня подери.
  7. Geka, В отношении отсутствия необходимости введения атропина при стабильной гемодинамике, кардиологи скорее всего правы (хотя вам, безусловно, виднее - в машине с больной были вы), а "атропиновый психоз" - это их не совсем удачный довод против его применения. Дело в том, что вещь это судя по всему нечастая (в попавшейся мне на глазах литературе, никаких статистических данных - только case report-ы (описания случаев), которые время от времени публикуют в серьёзных журналах, что само по себе говорит о редкости данного явления). В книжках по токсикологии указывается, что атропиновый делириум возникает в основном при применении больших доз препарата для лечения отравления антихолинэстеразными средствами (например, фосфоорганическими веществами): обычно применяют 1-2 мг в/в болюсом у взрослых и 0,05 мг/кг у детей (причём доза повторяется при необходимости каждые 3-5 минут). Хотя есть и сообщения (нашёл в медлайне) о возникновении атропинового психоза при применении внутривенного атропина сульфата в качестве премедикации перед оперативным вмешательством (к сожалению доступен только абстракт, а дозы то там и не указаны): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.f...9&dopt=Abstract Здесь (по ссылке) описание 37-летнего парня, страдающего сахарным диабетом 1 типа и хронической почечной недостаточностью, которому офтальмологом были назначены глазные капли, содержащие атропин (1% атропин 1 капля два раза в день), благодаря чему парень поимел визуальные галлюцинации (правда психоза судя по всему не было). Симптомы разрешились спустя 48 часов после отмены атропина: http://www.caep.ca/page.asp?id=C9336E34935...EE5C24F04AB09E7 А так, в основном, приличная часть статей, посвящённая данной проблеме, вышла в 60-70-80-ые года прошлого века, что косвенно указывает на то, что проблема не слишком актуальна. Хотя есть и свежие сообщения (2006 года), только опять же психоз возник при использовании атропина для лечения отравления фосфороорганическими веществами: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/1...journalCode=psy
  8. Спасибо за поддержку . Насчёт JAMA признаюсь - не знал (всё время пользовался по сути дела ворованными аккаунтами ).
  9. Да полноте вам, пожарский. Не зацикливайтесь на этом (галиматья, галиматья, галиматья, галиматья....). Верьте, во что верите, если вам так легче жить и работать. Я ж, в конце концов, не против. Только мне лично импонирует кем-то (не помню кем) высказанная мысль:"Опыт - коллекционирование собственных ошибок". Примеров миллиард. Только стоит ли их приводить? Понадобились обширные сследования, что бы показать, что дигоксин эффективен в восстановлении ритма при ФП не более, чем плацебо или что данных клинической картины и физикального обследования не достаточно для постановки диагноза ТЭЛА, или что даже самый тщательно собранный анамнез и проведённое опытным неврологом физикальное обследование больного с внезапно возникшей, интенсивной головной болью не позволяет дифференцировать САК от других более доброкачественных причин этой самой боли и т.д. и т.п. P.S. Кстати, что вы сами предлагаете? Отказаться от чтения книг и заняться изучением его величества "собственного опыта" (этож какое кладбище должно вырасти за спиной каждого медика, что бы он смог уяснить некоторые закономерности) или просто перестать читать противную буржуйскую литературу с их дурацкими интервалами доверия и неопределённостью во всём и вся (нет бы понимаешь сказать, что всё обстоит так и так - нет, они мнутся, говорят о каких то проблемах с дизайном, рассуждают о необходимости дополнительных исследований)? P.S.S. По-моему, мы уже оффтопим. Пора заканчивать. organic, Да, именно эти статьи я и имел в виду. Перевод абстракта я делал сам, поэтому обрадывать нечем - в русском варианте эти статьи не существуют. Хотя, если вам понадобятся полнотекстовые англоязычные pdf-ки - обращайтесь.
  10. Спасибо за комментарий, но я думаю, вы ошибаетесь, называя всё это галиматьёй. Циферки нужны - без них часто никуда не деться, поскольку характеристики "редко", "нечасто", "часто", "относительно часто" слишком уж субъективны и расплывчаты, они успокаивают (особенно слово "редко" ), но не дают адекватных представлений о проблеме. А ведь смысл доказательной медицины в том и заключается, чтобы отделить зёрна от плевел. Данные статьи, по-моему, дают чёткое понимание об ограничение наших диагностических возможностей на догоспитальном этапе. По мне так очень даже не плохо знать, что доверительный интервал LR диастолического шума (во многих учебниках описывается чуть ли не как классическая находка при РАА) находится в интервале, нижней границей которого является 1,0 (грубо говоря, он бесполезен для диагностики данного заболевания) .
  11. Существует замечательная серия статей под заголовком "The Rational Clinical Examination", опубликованная в журнале JAMA (Журнал Американской Медицинской Ассоциации). Авторы данных статей пытаются анализировать диагностическую ценность анамнеза, физикальных и общедоступных лабораторных и инструментальных методов исследования при различных патология с точки зрения доказательной медицины. Часто их выводы не совпадают с общепринятыми. Одна из этих статей и посвящена острой диссекции грудного отдела аорты. Она так и называется "Does This Patient Have an Acute Thoracic Aortic Dissection? (Имеет ли данный пациент острую диссекцию грудного отдела аорты?). Некоторые данные из этой статьи: АБСТРАКТ Контекст Исследования. Диссекция аорты сложная и часто прпускаемая в диагностике патология Цель обзора Установить диагностическую ценность анамнеза, физикального обследования и рентген-осбледования в диагностике данной патологии Источник данных Всесторонний обзор англоязычной литературы с использованием Медлайна с 1966 по 2002 год. Результаты поиска Отобрано 21 исследование из 274 потенциальных. Синтез полученных данных Большинство пациентов с диссекцией грудного отдела аорты имеют тяжёлые боли (суммарная чувствительность 90%), характеризующиеся внезапным началом (чувствительность 84%). Отсутствие внезапного начала боли снижает вероятность наличия у пациента диссекции аорты (negative likelihood ratio (LR) 0,3; 95% доверительным интервалом (CL) 0,2-0,5). При физикальном обследовании 49% пациентов имели повышенное артериальное давление, 28% диастолический шум, 31% дефицит пульса или разницу в артериальном давлении на конечностях, у 17% имелся фокальный неврологический дефицит. Наличие диастолического шума незначительно повышает вероятность диссекции (positive LR 1,4; CL 1,0-2,0), тогда как разница в пульсе или давлении на конечностях и очаговый неврологический дефицит увеличивают вероятность данной патологии (positive LR 5,7; CL 6,6-33, ретроспективно). На рентгене обычно выявляются отклонения (чувствительность 90%), поэтому неизменённая аорта и медиастенум по данным рентгенографического обследования уменьшают вероятность заболевания (negative LR 0,3; Cl 0,2-0,4). Комбинация находок увеличивает вероятность заболевания. Выводы Наличие дефицита пульса и очаговый неврологический дефицит увеличивают вероятность расслоения грудного отдела аорты в соответствующей популяции больных. И наоборот, полность нормальная рентгенограмма и отсутствие внезапного начала боли снижают её вероятность. В целом, однако, клиническое обследование обладает недостаточной чувствительностью для исключения данной патологии. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ Авторы указывают на то, что ценность клинического обследования никогда не тестировалась в слепых исследованиях, поэтому данных маловато. Пока же, по их мнению, можно сделать следующие выводы: Большинство пациентов с диссекцией грудного отдела аорты имеют тяжёлые боли с внезапным началом. Отсутствие внезапного начала боли существенно снижает вероятность данной патологии (negative LR, 0.3; 95% CI, 0.2-0.5); однако, дизайн исследований, включённых в данную статью, препятствует аккуратной оценки чувствительности и специфичности данных находок. Наличие разрывающей (tearing) или рвущей (ripping) боли (positive LR, 1.2-10.8) или мигрирующей боли (positive LR, 1.1-7.6) могут быть полезны, однако, необходимы дополнительные данные о надёжности данных клинических находок в диагностике диссекции аорты. Наличие дефицита пульса (positive LR, 5.7; 95% CI, 1.4-23.0) или фокальный неврологический дефицит значительно увеличивают вероятность диссекции грудного отдела аорты. Наличие диастолического шума не является полезным (positive LR, 1.4; negative LR, 0.9). Нормальная аорта и медиастенум на рентгенограмме помогают исключить диссекцию, но только при отсутствии других патологических изменений на рентгене. Данных анамнеза, физикального обследования и рентген-осбледования недостаточно для исключения данной патологии. P.S. О том, что такое likelihood ratio, написано здесь: http://ebm.org.ua/clinical-epidemiology/te...kelihood-ratio/ О том, что такое чувствительность и специфичность, можно прочитать здесь: http://ebm.org.ua/clinical-epidemiology/te...ty-specificity/ Потрясающая, очень доходчивая, статья на тему оценки полезности диагностических тестов (правда почему то некоторые картинки не загружаются): http://ebm.med.kg/Articles/ViewSection.asp...x?ArticleID=180
  12. Идём в Гугл. В строке поиска пишем что-то вроде "mechanism of action intravenous magnesium sulfate asthma". Первая же ссылка по теме: A meta-######ysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma http://adc.bmjjournals.com/cgi/content/full/90/1/74 "The mechanism of action of magnesium sulphate is not clearly defined. Magnesium ion decreases the uptake of calcium by bronchial smooth muscle cells, which in turn leads to bronchodilation.17 Magnesium may also have a role in inhibiting mast cell degranulation, thus reducing inflammatory mediators such as histamine, thromboxanes, and leukotrienes.17 In addition, magnesium inhibits the release of acetylcholine from motor nerve terminals and depresses the excitability of muscle fibre membranes.18,19" Что-то типа того, что механизм действия до конца не ясен, но известно, что магнезия приводит к уменьшению внутриклеточного содержания кальция, что, в свою очередь, приводит к бронходилатации. Магнезия может играть роль в ингибировании дегрануляции тучных клеток, приводя к уменьшению выделения медиаторов воспаления (гистамина и т.д.). В добавок магнезия ингибирует высвобождение ацетилхолина и угнетает возбудимость мембраны мышечных волокон.
  13. Я в своё время встречал в сети человека, который был "железно" уверен, что непременным атрибутом лечения кардиогенного отёка лёгкого является инфузионная терапия большими объёмами жидкости. Дескать "закон Франка-Старлинга": чем больше льёшь – тем сильнее и мощнее сокращения сердца (по крайне мере он так обосновывал свой подход). Трудно сказать, сколько больных он успел погубить своим варварским методом, но он верил в его эффективность и также, как и вы, утверждал, что это “работает”, и предлагал другим попробовать и убедиться. При этом, что весьма характерно для российских медиков, он даже в мыслях не допускал, что его личный опыт может быть одной большой ошибкой. Вывод один: каждый из нас видит только то, что ему заблагорассудится. Поэтому личный опыт никак не может являться критерием эффективности того или иного препарата. Сделайте усилие, пожалуйста, ознакомьтесь с книгами по психологии, чтобы понять достаточно простую мысль: человеку свойственно искажать реальность. Вспомните бабушек, увлекающихся уринотерапией. С их слов, она тоже “работает”. Нам теперь тоже, милая девушка-скальпель (я не ошибся полом?), заняться мочелечительством? Или может быть прислушаемся к опыту радикальных гомеопатов, многие из которых являются нашими коллегами, и будем лечить наркокомы молекулами героина? Откуда мне знать, на чём строятся ваши личные впечатления об эффекте мексидола? Как вы вообще дифференцируете эффект мексидола у конкретного больного от эффекта других препаратов? Только умоляю вас, не рассказывайте мне сказок, о том, как вы ввели больному, с инсультом недельной давности, мексидол, и у него тут же исчез гемипарез. Я к подобного рода болтовне отношусь с большим недоверием. Лучше ответьте на вопрос, есть ли у вас ещё какие-либо доказательства эффективности мексидола, кроме личного опыта? Если да, то какие? - Личное общение с производителем? Они ж, со слов некоторых, ребята “вменяемые”... - Официальный сайт? “Не имеет аналогов в России и за рубежом”, “относится к гетероароматическим антиоксидантам”, “ улучшает метаболизм тканей мозга”, “ ингибирует перекисное окисление липидов” и т.д. и т.п. (О господи, херня то какая!). - Фармацевтические справочники типа этого: ссылка. Приведите их пожалуйста, а не отсылайте меня к своему личному опыту и опыту ваших коллег, и не заставляйте искать загадочные фармацевтические справочники, где приводятся исследования, доказывающие эффективность мексидола. И напоследок. Видите ли, я не отрицал эффективность данного препарата. Я всего лишь попытался показать человеку, где может содержаться логическая ошибка и следующие за ней неверные выводы в его взгляде на данный вопрос. И всё. P.S. Почему, кстати, это чертовски эффективное лекарство, не заслужило признания в мире? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.f...earch&DB=pubmed (Russian, russian, russia, и снова russian, и опять russian). Ну ладно, разработали и производят его в России. Ну почему же западные фармацевтические гиганты, хорошо чувствующие запах прибыли, не заинтересовались им? Реплика отмодерирована. Личные оскорбления удалены. Dr.Suvorowww
  14. О транзиторних ишемишеских атаках не подумали? П.С.Прошу прошения за коряввии перевод с транслита.
  15. Решил поделится ссылочками на медмультимедиа-сайты (посмотреть, послушать). Прошу прощения, если некоторые из нижеприведнных ссылок уже пробегали на форуме.: An interactive online guide to the Neurologic Examination http://www.neuroexam.com/index.php Видео. Потрясающий сайт (добавить больше нечего ). PediNeurologicExam http://www-medlib.med.utah.edu/pedineurolo.../home_exam.html Видео. Неврологический осмотр детей в возрасте до 2,5 лет. Насколько я понял никакой патологии - только норма. Предлагается пройти небольшой интерактивный тест. ECG Wave-Maven: Self-Assessment Program for Students and Clinicians http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp Картинки .Хотите поупражняться в интерпретации электрокардиогамм? Вам сюда. Clinical Skills Online http://www.etu.sgul.ac.uk/cso/media.php Видео. Базовый осмотр больного и парочка процедур. Drexel University College of Medicine Clinical Skills Portal http://webcampus.med.drexel.edu/skills/ Видео. Физикальное обследование больного, неврологические симптомы. EKG World Encyclopedia http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/egcyhome.html Картинки. Читай, интерпретируй. Super EKG Puzzler http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/puz990914r1.html Картинки. Тоже самое. Catalog of Clinical Images http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg/ Каталог клинических картинок, рассортированных по частям тела. McGill University Virtual Stethoscope http://sprojects.mmi.mcgill.ca/dir/mvs.html Аускультация сердца и лёгких. A Visual Guide to medical Examination http://www.medicafree.5gigs.com/index.htm Видео. Качаем. Обследование больных по системам без стеснялок (гениталии и те настоящие ).
  16. Отдельно бы хотелось пройти по вопросу использования нитратов с целью дифференциальной диагностики при болях в груди. По-всей видимости данный подход неправомочен: Deborah B. Diercks MD, Elizabeth Boghos BS, Hector Guzman BS, Ezra A. Amsterdam MD and J. Douglas Kirk MD. “Changes in the Numeric Descriptive Scale for Pain After Sublingual Nitroglycerin Do Not Predict Cardiac Etiology of Chest Pain”. “Annals of Emergency Medicine”, Volume 45, Issue 6 , June 2005, Pages 581-585 Цель исследования: определить, какие изменения (при приёме сублингвального нитроглицерина) визуальной, цифровой шкалы боли могут прогнозировать сердечную этиологию боли в груди. Методы: проспективное исследование подходящих пациентов (convenience sample) с болью в груди, поступивших в отделение неотложной помощи (emergency department) с мая 2001 по апрель 2002. При обследовании данной когорты пациентов была использована 11-бальная, визуальная, цифровая шкала (данные с которой записывались до приёма сублингвального нитроглицерина и после). “Боль сердечной этиологии” (cardiac-related pain) была определена, как боль в груди у пациента, выписанного с диагнозом ОИМ или коронарной болезни сердца, основанных на положительном результате диагностических исследований (cardiac catheterization or noninvasive stress imaging). Изменения в оценке боли при помощи указанной выше шкалы были классифицированы следующим образом: 1)значительное/полное уменьшение боли; 2)умеренное уменьшение боли; 3)минимальное уменьшение боли; 4)нет изменений; Результаты: в исследовании приняло участие 664 пациента: 345 женщин (52%) и 319 (48%) мужчин, средний возраст которых составлял 52 года (+-12,4 года). “Боль сердечной этиологии” была идентифицирована у 122 пациентов (18%). Результаты распредилились следующим образом: 1) значительное/полное уменьшение боли 188 пациентов (или 28% от всех пациентов): боль сердечной этиологии: 37 (31%) (95% доверительный интервал: 22-39) боль, обусловленная другими причинами: 151 (27%) (95% доверительный интервал: 24-32) 2) умеренное уменьшение боли 145 пациентов (или 22% от всех пациентов): боль сердечной этиологии: 25 (20%) (95% доверительный интервал: 14-29) боль, обусловленная другими причинами: 120 (22%) (95% доверительный интервал: 19-26) 3) минимальное уменьшение боли 206 пациентов (или 13% от всех пациентов): боль сердечной этиологии: 35 (29%) (95% доверительный интервал: 21-38 ) боль, обусловленная другими причинами: 171 (32%) (95% доверительный интервал: 28-36) 4) нет изменений 125 пациентов (или 19% от всех пациентов): боль сердечной этиологии: 25 (20%) (95% доверительный интервал: 12-29) боль, обусловленная другими причинами: 100 (19%) (95% доверительный интервал: 15-22) Выводы: в данном исследовании было продемонстрировано, что нитроглицерин не должен использоваться для подтверждения или исключения сердечной этиологии боли. Те же самые выводы и в других исследованиях: Eric A. Shry MD, Jennifer Dacus MD, Eric Van De Graaff MD, Michael Hjelkrem MD, Karl C. Stajduhar MD and Steven R. Steinhubl MD. “Usefulness of the response to sublingual nitroglycerin as a predictor of ischemic chest pain in the emergency department”. “The American Journal of Cardiology”, Volume 90, Issue 11 , 1 December 2002, Pages 1264-1266 Sublingual nitroglycerin is an effective medication often used in the emergency department for treating chest pain. Improvement in chest pain after nitrate administration has previously been used as a diagnostic tool to diagnose myocardial ischemia. The present study found that 90% of patients with chest pain obtain partial relief and 72% obtain complete relief with nitroglycerin, and that such a response was not related to underlying cardiac pathology as determined by conventional testing. The practice of supporting or excluding the diagnosis of myocardial ischemia should not be based on a patient’s response to nitroglycerin. Charles A. Henrikson, MD, MPH; Eric E. Howell, MD; David E. Bush, MD; J. Shawn Miles, MD; Glenn R. Meininger, MD; Tracy Friedlander; Andrew C. Bushnell, MD; and Nisha Chandra-Strobos, MD. “Chest Pain Relief by Nitroglycerin Does Not Predict Active Coronary Artery Disease”. “Annals of Internal Medicine”, Volume 139? Number 12, 16 December 2003. Results: Nitroglycerin relieved chest pain in 39% of patients (181 of 459). In patients with active coronary artery disease as the likely cause of their chest pain, 35% (49 of 141) had chest pain relief with nitroglycerin. In contrast, in patients without active coronary artery disease, 41% (113 of 275) had chest pain relief(P > 0.2). Four-month clinical outcomes were similar in patients with or without chest pain relief with nitroglycerin (P > 0.2). Conclusions: These data suggest that, in a general population admitted for chest pain, relief of pain after nitroglycerin treatment does not predict active coronary artery disease and should not be used to guide diagnosis.
  17. Конечно может. По всей видимости некоторые системные заболевания соединительной ткани являются фактором риска коронарных катастроф. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, Conte CG, Medsger TA Jr, Jansen-McWilliams L, D'Agostino RB, Kuller LH. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1997 Mar 1;145(5):408-15. Авторы определили частоту ОИМ и НС среди женщин, страдающих красной волчанкой и наблюдавшихся в University of Pittsburgh Medical Center с 1980 по 1993 год, и сравнивали её с частотой в обычной популяции, используя данные Framingham Offspring Study. Вывод: Women with lupus in the 35- to 44-year age group were OVER 50 TIMES more likely to have a myocardial infarction than were women of similar age in the Framingham Offspring Study (rate ratio = 52.43, 95% confidence interval 21.6-98.5). Older age at lupus diagnosis, longer lupus disease duration, longer duration of corticosteroid use, hypercholesterolemia, and postmenopausal status were more common in the women with lupus who had a cardiovascular event than in those who did not have an event. Premature cardiovascular disease is much more common in young premenopausal women with lupus than in a population sample. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.f...4&dopt=Abstract В учебнике Braunwald-а “A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE” красная волчанка также названа одной из возможных причин ИМ в отсутствии коронарного атеросклероза. Похоже что и другие заболевания соединительной ткани (не только системные) ассоциируются с повышенным риском кардиоваскулярных катастроф, независимо от других, “традиционных” факторов риска: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.f...l=pubmed_DocSum Можно ли исключить ИМ при отрицательном тропониновом тесте? Очевидно, что нет, хотя и грамотно применённый он сводит его вероятность к минимуму. Для начала на всякий случай напомню терминологию: ИПР - истинно-положительный результат ЛОР - ложно-отрицательный результат ИОР – истинно-отрицательный результат ЛПР – ложно-положительный результат Чувствительность (Sensitivity) – показатель получения ИПР у лиц, страдающих искомым заболеванием. Высчитывается по формуле: ИПР/(ИПР+ЛОР) * 100%. Таким образом, по отрицательному результату диагностического теста, обладающего высокой чувствительностью, мы можем надёжно исключить искомое заболевание. Специфичность (Specificity) – показатель получения ИОР у лиц, не страдающих искомым заболеванием. Высчитывается по формуле: ИОР/(ИОР+ЛПР) * 100%. Таким образом, по положительному результату диагностического теста, обладающего высокой специфичностью, мы можем включать искомое заболевание в дальнейшую дифференциальную диагностику, так как положительный результат теста практически никогда не встречается улюдей не имеющих искомого заболевания. Прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value) – определяется как количество всех ИПР диагностического теста от общего количества положительных результатов теста (в виде %). Высчитывается по формуле: ИПР/(ИПР+ЛПР) * 100%. Прогностическая ценность отрицательного результата (negative predictive value) – определяется как количество всех ИОР диагностического теста от общего количества отрицательных результатов (в виде %). Высчитывается по формуле: ИОР/(ИОР+ЛОР) * 100%. SURAJ A. ACHAR, M.D., SURITI KUNDU, M.D., WILLIAM A. NORCROSS, M.D. “Diagnosis of Acute Coronary Syndrome”. “American Family Physician”, July 1, 2005. http://www.aafp.org/afp/20050701/119.html (здесь полный текст статьи в свободном доступе) Диагностическая значимость Troponin I and T для постановки диагноза ОИМ: 1)Измерение через 4 часа после появления боли в груди: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ – 35% СПЕЦИФИЧНОСТЬ – 96% ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 56% ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 91% 2)Измерение через 10 часов после появления боли в груди: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ – 89% СПЕЦИФИЧНОСТЬ – 95% ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 72% ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА – 98% Хотя необходимо помнить, что та же склеродерма может давать ложно-положительные результаты тропонинового теста: Luciano Babuin and Allan S. Jaffe. “Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury”. “CMAJ”, November 8, 2005; 173 (10). http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/173/10/1191 Но у вашей пациентки, как вы сами сказали, тест был негативным. Следовательно, вероятность инфаркта у неё менее 1%. Хотя, конечно, у неё нельзя исключить нестабильную стенокардию. Но-полюбому, риск летального исхода, учитывая отрицательный тропониновый тест, у неё минимальный. Если конечно у неё нет, например, ТЭЛА (хотя для ТЭЛА иррадиация не свойственна). В целом, иррадиация в левую руку не обладает 100% специфичностью для миокардиальной ишемии. Что делать с таким больным дальше (послать на коронарографию? или куда-то ещё) – я не знаю.
  18. Прошу прошения за плохои русскии - пишу с работи, а поддерзки русского на рабошем компе нет - пришлос восползовался услугои саита, конвертируюшего с транслита на русскии. По биочимишескои диагностике инфаркта по-русски мозно прошитат здес: http://athero.ru/rca_markers1.htm http://athero.ru/rca_markers2.htm ,многиэ вопроси и идеи отпадут сами собои. Што касается слушая, ну што тут мозно сказат? Ноутбук-экг, муз-психотерапевт, ухудшениэ кровообрашения в худшую сторону (ЕТО КАК???). Одним словом Ужас. А если серэзно, пришин для боли в груди миллион, например, GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease) или депрессия (хронишескии недоебит?, простите позалуиста, дами) с или без панишескои атаки (откуда кстати возникла екстравагантная идея о коллагенозах?). Не факт, што в каздом конкретном слушае нузно устанавливат пришину - ето слишком наивно, шасто невозмозно и в некоторои степени противорешит философии неотлознои медитсини. Да и вообше, тошнии нозоологишескии диагноз на догоспиталном етапе в болшинстве слушаэв сладкая сказка из советских ушебников, где такие слова, как спетсифишност, шуствителност, прогностишескоэ знатшениэ полозителного и отритсателного резултата не встрешалис совсем - всэ било 100% и никто ни в шем не сомневался). А вообше ЗЕНШИНА 45 ЛЕТ с нормалнои ЕЦГ и тропониновим тестом имеет минималниишии риск инфаркта миокарда и нестабилнои стенокардии.
  19. Естественно, что данные цифры будут значительно кол######ся в зависимости от клинического статуса больного, что и продемонстрировало исследование Multicenter Chest Pain Study (Gregory W. Rouan MD, Thomas H. Lee, MD, E. Francis Cook, ScD, Donald A. Brand, PhD, Monica C. Weisberg, RN, and Lee Goldman, MD, стр.1091), благодаря которому было веделено четыре характеристики (на основе которых и была представлена нижеприведённая бальная система), помогающих отграничить пациентов, имеющих при презентации нормальную и недиагностическую начальную ЭКГ, высокого риска в отношении ОИМ: -Возраст старше 60 лет; 1 – очко. -Мужской пол; 1 – очко. -“Сжимающие” боли; 1 – очко. -Иррадиация боли в руку (от кисти до плеча), плечо, шею, челюсть; 1- очко. При подсчёте количества факторов риска ОИМ можно получить приблизительное представление о его вероятности у того или иного конкретного пациента. Данные характеристики были проспективно протестированы у дополнительной группы пациентов (в количестве 1993 человек, из которых 1062 имели нормальную ЭКГ и 931 - недиагностическую, неспецифическую ЭКГ) (см. проверочная группа). СУММА БАЛЛОВ 0: Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 0 человек из 374 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 0 из 177 имели ОИМ. Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 1 (0,6%) человек из 177 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 0 человек из 114 имели ОИМ. СУММА БАЛЛОВ 1: Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 5 (0,6%) человек из 794 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 4 (1,1%) из 374 имели ОИМ. Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 17 (3,4%) человек из 497 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 8 (2,6%) человек из 309 имели ОИМ. СУММА БАЛЛОВ 2: Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 17 (2,6%) человек из 645 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 9 (2,5%) из 354 имели ОИМ. Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 23 (4,4%) человек из 519 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 16 (4,8%) человек из 333 имели ОИМ. СУММА БАЛЛОВ 3: Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 10 (4,4%) человек из 226 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 13 (9%) из 137 имели ОИМ. Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 26 (12%) человек из 221 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 16 (11%) человек из 149 имели ОИМ. СУММА БАЛЛОВ 4: Пациенты с нормальной ЭКГ: В основной группе (n=2062) 3 (13%) человек из 23 имели ОИМ. В проверочной группе (n=1062) 5 (26%) из 19 имели ОИМ. Пациенты с неспецифической ЭКГ: В основной группе (n=1433) 5 (20%) человек из 25 имел ОИМ. В проверочной группе (n=931) 6 (23%) человек из 26 имели ОИМ. Т.е., например, мужчина старше 50 лет с болью в груди (сжимающего характера) без иррадиации (ВСЕГО – 3 БАЛЛА), имеющий при презентации нормальную ЭКГ будет иметь 4,4-9% вероятность ОИМ. Можно ли результаты вышеприведённых исследований нам, «скоропомощникам», применять на практике, я точно не знаю. Дело в том, что когортой для них служили пациенты, ДОСТАВЛЕННЫЕ в приёмный покой с болью в груди. Если выяснится, что американская скорая помощь доставляет всех больных (на которых поступил вызов из центра катастроф) с болью в груди в приёмные покои больниц, то вполне можно пользоваться, поскольку в данном случае выборки будут сравнимы. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА: Fesmire FM, Percy RF, Wears RL, et al. “Initial ECG in Q wave and non-Q wave myocardial infarction”. Annals of Emergency Medicine, Volume 18, Number 7, July 1989, Pages 741-746. Gregory W. Rouan, MD, Thomas H. Lee, MD, E. Francis Cook, ScD, Donald A. Brand, PhD, Monica C. Weisberg, RN, and Lee Goldman, MD. “Clinical Characteristics and Outcome of Acute Myocardial Infarction in Patients with Initially Normal or Nonspecific Electrocardiograms (A Report from the Multicenter Chest Pain Study)”. The American Journal of Cardiology, Volume 64, Number 18, November 15, 1989, Pages 1087-1092. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. “Acute chest pain in the emergency room: Identification and examination of low-risk Patients”. Arch Intern Med, 145:65-69, Jan 1984. William J. Brady, MD, David Roberts, Frances Morris,MRCP, FRCP. “The Nondiagnostic EGG in the Chest Pain Patient: Normal and Nonspecific Initial ECG Presentations of Acute MI”. American Journal of Emergency Medicine, Volume 17, Number 4, July 1999, Pages 394-397.
  20. Прочитал топик и решил поделиться «наработанным» для себя материалом, поскольку в своё время я тоже задавался вопросом о диагностической значимости догоспитальной ЭКГ (в том числе и о распространённости нормальной, неизменённой ЭКГ при ОИМ) и проводил соответсвующий поиск по литературе. Во-первых, конечно же, стоит определиться с дефинициями. Итак: Нормальная ЭКГ - ЭКГ, на которой отсутствуют неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (см. ниже), АВ-блокада, признаки задержки внутрижелудочкового проведения, реполяризационные изменения и нарушения ритма (включая синусовую тахикардию и брадикардию). Недиагностическая (неспецифическая) ЭКГ – ЭКГ, на которой присутствуют неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, включающие в себя: депрессию и элевацию сегмента ST менее 1 мм. с или без изменений зубца Т; зубец Т может быть притуплённым (blunted), сплющенным (flattened) или двухфазным без очевидной инверсии или заострённости (William J. Brady, MD, David Roberts, Frances Morris, MRCP, FRCP, стр. 395). Ну а во-вторых, стоит вспомнить самые известные исследования посвящённые данной проблемы: 1)Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al., 1984: Объект исследования: Ретроспективное исследование 596 больных с болью в груди, из которых 114 имели нормальную ЭКГ. Среди этих 114 у одного был диагностирован острый инфаркт миокарда (или ОИМ) (<1%) и у 5 нестабильная стенокардия (или НС) (4%). Цель исследования: Выявить группы низкого риска в отношении ОИМ и НС среди пациентов с жалобами на боль в груди, поступающих в отделение неотложной помощи. 2)Gregory W. Rouan et al., 1989: Дата исследования: с января 1984 по июнь 1985 года, с 13 августа 1985 по 28 ноября 1986 (второй этап). Объект исследования: были проанализированы данные 7115 последовательно поступивших пациентов с жалобами на боль в груди, из которых 2062 имели нормальную ЭКГ (из них у 35 (1,5%) был диагностирован ОИМ) и 1433 неспецифическую ЭКГ (из них у 72 (5%) - ОИМ). Позднее по результатам исследования была создана таблица, позволяющая приблизительно оценить вероятность наличия ОИМ у того или иного пациента с нормальной или недиагностической ЭКГ, которая была дополнительно протестирована на 1993 пациентах (второй этап исследования). Цель исследования: Определить распространённость и характеристики ОИМ среди пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи и имеющих при первом обследовании нормальную или недиагностическую ЭКГ. 3)Fesmire FM, Percy RF, Wears RL, et al., 1989: Дата исследования: с 1 июля 1986 по 1 сентября 1987 года. Объект исследования: ретроспективный анализ начальных ЭКГ 440 пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи с подозрением на ОИМ (в 75% случаев причиной госпитализации являлась боль в груди), у 23% (100) из которых был диагностирован ОИМ. Из 440 у 65 человек была нормальная начальная ЭКГ (из них у 2 (3%) был диагностирован ОИМ) и у 62 - недиагностическая (из них у 5 (8%) - ОИМ). Цель исследования: Определить прогностическое значение ЭКГ для диагностики ОИМ и различия ИМ с зубцом Q и без зубца Q на начальной ЭКГ. Вышеприведённые исследования, посвящены в основном больным с болью в груди, доставленным в отделения неотложной помощи для обследования. Таким образом, можно говорить, что 1-3% больных с нормальной начальной ЭКГ и 5-8% с недиагностической ЭКГ, поступающих в отделения неотложной помощи (emergency department) с жалобами на боль в груди, имеют ОИМ. И 4% пациентов с нормальной ЭКГ имеют НС.
×
×
  • Создать...