Перейти к содержанию

Referentum

Пользователь
  • Публикаций

    613
  • Зарегистрирован

  • Посещение

  • Победитель дней

    18

Весь контент Referentum

  1. Referentum

    ЧС

    Судя по Вашему описанию, речь идет о трупных пятнах, располагающихся в отлогих местах тела. В этом случае (при наличии трупных пятен) смерть безусловно биологическая! Дело в том, что по усредненным данным начало первой фазы образования трупных пятен отмечается от 30 мин и до 1,5-2 час. после наступления смерти. Однако при быстро наступившей смерти (при отсутствии агонального периода) гипостаз может наступать и раньше! Может быть кто-либо из вас замечал, что по окончании СЛР на ДГЭ (30 мин) уже возникает мраморная окраска тела в отлогих местах? Так вот, это и есть предиктор трупных пятен. Иногда же эта мраморность возникает уже через 10-15 минут после начала СЛР (это, кстати, не говорит об неэффективности СЛР). Разная интенсивность же (в нижних и верхних точках) объясняется количеством перемещенной под собственной тяжестью крови в нижние точки (ее больше скапливается, естественно, в нижних точках - суть гравитационного взаимодействия).
  2. Referentum

    Статья в "МК"

    Интересно, а может существовать другой взгляд на проблему взаимоотношений Врача и Пациента? Вот, например. До настоящего (современного) периода - во времена, известные нам как "совок" - баланс взаимоотношений врача и пациента был перекошен в "пользу" врача: доктор довлел своим авторитетом, имел возможность не вдаваться в подробности своих "действий" в отношении больного (подробнейше, на доступном языке, не объяснял пациенту о сущности его заболевания, лечения и исхода), пользовался вовсю своей "властью" - не открывал листок нетрудоспособности, а, открыв его, - не продлевал, не направлял на госпитализацию в стационар, а, направив, мог спокойно выписать больного за любое "нарушение" больничного режима, а в случае смерти пациента - не считал необходимым разговаривать с родственниками, и т.д. Пациент (в своей массе - рабочий люд), осознавая "шаткость" своего положения (в том числе и в юридическом смысле) особо не возражал, чего уж там - почти раболепствовал! Интересно, устраивало ли такое положение вещей самоё медицинское сообщество и каждого врача в частности? Думаю, более чем да! Наступили иные времена, коим мы - современники. Перекос, существовавший ранее, зеркально изменился! В основу взаимоотношений легло... ПРАВО, т.е. ЗАКОН (обобщенно, конечно же)! Государство "научило" (или, по крайней мере, учит) народ - потенциальных пациентов - юридическому языку, законодательно (и открыто) облачило их Права в Закон, позволило народу пользоваться им. Пациент понял, что он не бесправен! Пациент с удовольствием опёрся о юридическое "право" и суд. Также, он понял, что его здоровье (пусть даже он и не "ухаживал" за ним с надлежащим рвением), оказавшись в руках врача - его личный и чрезвычайно дорогой объект, на который врач уже не имеет таких безграничных прав, какие имел во времена "совка"! Беда в том, что врач еще этого не понял, и, памятуя о временах "Очаковских", неистовствует о "поражении" уже своих личных "прав". Столкновение это, конечно же, временное, характерное для переходного периода. Чаши весов интересов этих двух групп (медиков и пациентов) придут в равновесие (пусть даже относительное), однако "здесь и сейчас" каждый из "нашего брата" с некоторым трудом встраивается в предлагаемую систему отношений, а потому и часто выражает свое недовольство. Все течет, все меняется! P.S.: Кстати, и в "советские" времена врачам хамили, били и иногда даже - убивали!((( Существовало и обратное: врач хамил, избивал и иногда... даже убивал пациента (только об этом мало кто знал)!(((
  3. Referentum

    ЧС

    Нет, "двухэтажная" окраска кожных покровов - не признак биологической смерти! Биологическую смерть сотрудники СМП констатируют по тем стандартным признакам (ранним и поздним), распознаванию которых они обучены (окраска кожных покровов в эти признаки не входит). Однако замечу, что достоверными признаками биологической смерти (с точки зрения судебной медицины) являются ранние трупные изменения (охлаждение, высыхание слизистых, трупные пятна и трупное окоченение). Относительно смерти от отравления монооксидом углерода (тяжелая степень отравления) смерть наступает в течение от нескольких секунд (два-три вдоха) до 5 - 10 (в среднем) мин; смерть быстрая, не агональная! Говоря о 2-3 вдохах, имеем в виду, что смерть от прямого депрессорного (токсического) действия токсиканта на дыхательный центр - в этом случае возможен цианоз, т.к. еще не произошло полноценного "смешения" угарного газа со всем объемом циркулирующей крови, а гемоглобин в микроциркуляторном русле уже начинает быстро восстанавливаться. При смерти более "растянутой" (5-10 и более минут, когда еще сохранена циркуляция крови, хотя и прогрессивно падающая) происходит более полное распределение монооксида во всем объеме крови с образованием прочного соединения его с гемоглобином (карбоксигемоглобин), который придает крови ярко-красную окраску, которая и придает кожным покровам цвет от розового до ярко-красного.
  4. Referentum

    ЧС

    Как ни странно, но при отравлении угарным газом легкой и средней степени тяжести цианоз не наблюдается, а возникает покраснение кожных покровов (скажу по секрету: в крови не образуется восстановленного гемоглобина)! При отравлении тяжелой степени происходит смерть на месте от остановки дыхательного центра (прямое токсическое действие угарного газа), полноценной гемической гипоксии развиться не успевает, поэтому возможен резкий цианоз. Однако, в этом случае (при тяжелом отравлении) смерть наступает за считанные минуты, никакой Ацизол не поможет! По окончании агонии цианоз бледнеет, затем кожные покровы (уже у трупа) розовеют! Следовательно, вы, наверное, "наблюдали" артефакт при применении Ацизола, либо... не было отравления монооксидом углерода! С уважением!
  5. Referentum

    Сопроводки

    Прокурору, собственно, всё равно, пока на его стол не попало "Заключение эксперта по судебно-медицинской экспертизе трупа" (либо Акта судмед. исследования) в составе, скажем, отказного материала (причем, наличие или отсутствие инфузионного доступа к причине смерти не имеет прямого отношения), либо жалоба родственников на дефекты оказания медицинской помощи (по которой, кстати, он и назначает проверку, а оценку этому дает тот же смэ). "Эксперт" к этому может придраться только при явной ятрогении (осложнении при данной манипуляции, приведшей к угрожающему жизни состоянии)! На ДГЭ наличие или отсутствие фиксированного сосудистого доступа - дело внутренних "разборок" - это правда! С уважением!)))
  6. Добрый вечер! "Поставлять услуги", "Оказывать... помощь", "Продавать свои умения", - все суть "терминология", имеющая свою "окраску" (как юридическую, так и эмоциональную), и зависящая от применяющей ее стороны (работодатель, работник, пациент).
  7. "Философия и изучение действительного мира относятся друг к другу, как онанизм и половая любовь". К.Маркс, "Немецкая идеология", 1845-1846гг.

  8. Вызов на квартиру. Повод: плохо б-ой рассеянным склерозом, температура. На кровати - ж.40 лет, последние 10 лет - прогрессирует рассеянный склероз. Из анамнеза: до сегодняшнего дня женщина сидела ОДИН ГОД, НЕ ВСТАВАЯ!((( Сегодня ее переложили на кровать и... ужаснулись! Внешний осмотр: ж. средних лет, положение пассивное, умеренная атрофия мышц верхних и нижних конечностей. Кожные покровы бледноватые, чистые. Е - 38,6, жалобы на слабость, головные боли, потливость. Нарушены тазовые функции (неконтролируемое мочеиспускание и дефекация). Лежит больная на левом боку. В помещении - некробиотический запах! По органам и системам: все укладывается в клинику ххххххххххххх (см. НИЖЕ). Статус локалис: ... Напишу сразу диагноз, ибо ... Итак: Пролежни обеих ягодиц, крестца и поясничной области с субтотальным некрозом подлежащих тканей. Сепсис. Короче, при осмотре: некротический дефект мышечной ткани нижне-медиальных квадрантов ягодиц (до оголения седалищных костей), крестцовой области (до оголения гребня крестцовой кости), поясничной области с уровня L2 до крестца (до оголения поясничного отдела позвоночного столба). Ужасающее зрелище!((( Думаю, что во время второй мировой пострадавших не доводили до такой степени запущенности! А все дело в том, что дочь, которая должна была ухаживать за своей матерью, целый год ее не поднимала с кресла-каталки, предусмотрительно вырезав в сиденье кресла дырочку для "удобства" удаления физиологических оправлений. И это - в 21 веке, в столице нашей Родины! Врач приемного отделения спросил: с чем привезли? - С пролежнями. Он: это не может быть основным диагнозом, пишите основной. Я: Вы, будучи хирургом, будете лечить рассеянный склероз? Мы привезли именно с этой патологией, которая будет для Вас основной. Он глянул на эти "пролежни", и у него чуть не отпала челюсть!((( Вопрос: какое предполагается лечение и, не мудрствуя лукаво, - какой прогноз??? НИЖЕ: "...в клинику вторичного подострого сепсиса. Общее состояние - средней степени тяжести" - так устраивает???!!!
  9. Вот уже и второй курс универа!))) Тем, кто рад за меня - спасибо! Тем, кому все равно - спасибо! Тем, кто зол - спасибо! Всем СПАСИБО!)))

  10. Чем моложе, - тем дальше! Чем старше, - тем ближе!(((

  11. Чем тягостнее для тебя собственная боль, тем менее существенная для тебя боль остальных.

  12. Давайте попробую оправдаться так, как я это понимаю: ЗЧМТ, СГМ + АО. 1)Начнем с того, что на ДГЭ мы активно используем тактику гипердиагностики. 2)При наличии травмы черепа (кожных покровов головы, особенно ВЧГ: ушибленные раны, рубленные раны, от средней по величине до обширной гематом и т.д.), анамнестически - указания на падение пострадавшего не менее, чем с высоты своего роста, а также, при наличии АО средней и выше степени тяжести (плюс к этому - наличие рвотных масс, непроизвольного мочеиспускания), но без явной очаговой симптоматики (в противном случае - это УГМ и тому рядом), тем более, если наличествует оглушение средней и выше степеней, сопор (помните про АО), - Вы никоим образом не исключите на ДГЭ закрытую черепно-мозговую травму. Симметричные оживленность/понижение миотатических рефлексов, всевозможные вегетативные нарушения, вялость (иногда и "нестабильность") фотореакций зрачков (равно как и их "нестабильная" анизокория!), даже более - нарушения конвергенции, и т.д. - все это возможные проявления и выраженного АО, и ЗЧМТ, - что в условиях ДГЭ и временного дефицита для их достоверной дифференцировки не представляется возможным. Вот почему (тем более, в условиях АО средней и выше степени, когда в "острый" период от больного затруднителен (в получении) адекватный анамнез-расспрос) мы на ДГЭ предпочитаем выставлять подобный ДЗ. 3)При наличии вышеперечисленных обстоятельств, ДЗ: ЗЧМТ, СГМ выставляется еще и для того, чтобы особо обратить внимание докторов п/о на необходимость внимательней отнестись к обследованию данного пострадавшего. 4)Ну, и в конечном счете, - элемент собственной "страховки" на случай, если позже, через сутки-другие, вдруг у пострадавшего в стационаре обнаружат повреждения центральных нейроструктур (УГМ, СДГ, САК), а мы не выставили в сопроводке даже ЗЧМТ, СГМ, - влетит нам по-полной! Признаки СГМ у трезвых - тема отдельная, ее в данном топе не поднимаю (по Вашей же просьбе). С уважением, Референтум.
  13. Жду, пока "атмосфера общения" на форуме заметно потеплеет, - нет желания быть в общении - моржом!(((

  14. Referentum

    Бронхоспазм, или не все чисто

    Задачка, пардон, на полный "академизм", простите, не тянет, но... Долго думал, выкладывать, или нет, и вот решился! Вызвали в один прекрасный морозный день, вернее, в ночь (2 часа ночи), "на себя" фельдшерская бригада - врачебную, то бишь, нас! Мужчина, 30 лет от роду, средне-упитанный нормостенник, росту чуть выше среднего, бывший военный, в н.вр. - безработный. Все действо происходит на кухне, т.к. в комнате - спит малыш! Вокруг мужчины носятся: жена, теща, подруга жены, два фельдшера! Анамнез (со слов фельдшеров): Вызвали по поводу: "Задыхается". Пациент пришел домой около 1часа ночи, выпимши чуток (пива), при попытке лечь (принять горизонтальное положение) - вдруг возник приступ удушья (!) с потерей сознания и "апноэ" (!). Ничего, кроме пива, не употреблял (со слов, конечно, самого больного, но, разве им можно верить?!). При нас (т.е. фельдшерах) - при попытке его уложить - явный бронхоспазм (аускультативно) с апное до 1 мин (дальше не стали рисковать, подняли в "вертикаль"!), спутанность сознания, после перемены тела быстро пришел в себя, бронхоспазм самостоятельно купировался(!). И таким образом - дважды (для снятия ЭКГ лежа). Тогда попытались снять ЭКГ сидя. На пленке - ничего особенного, кроме умеренной тахикардии (~ 100 в мин). Включаемся в процесс "дознания" мы. Опрос и первичный осмотр - в положении больного сидя. Мужчина обнажен до пояса. - Что случилось? - Мы. - Пришел поздновато, конечно, - с друзьями пивка вмазал. Хотел лечь спать, а тут - стал задыхаться, такое впервые! - Он. - Шлялся незнамо где, по бабам, вот и дошлялся, что скоро помрешь! - Она (жена). Отлично, думаем! Далее. Объективно: Больной в полном сознании, контактен, адекватен, ориентировка в себе и в окружающем не нарушена. Несколько возбужден, частЫ попытки встать с места, попить воды или покурить. Положение активное. Кожные покровы конституционально смугловатые, чистые, нормальной окраски, гиперемии и бледности не выявлено. Неврологический статус без особенностей. Изо рта слабый запах алкоголя. В позу Ромберга не ставили!))) Cor - некоторое усиление тонов сердца, шумов не выявлено. Умеренная тахикардия, ЧСС - 92 в мин., ритм правильный. А/Д: 130/80 mm.Hg. В легких - дыхание жестковатое, единичные сухие, басовые (жужжащие), рассеянные по всем областям, исчезающие при принудительном покашливании, хрипы. Буквально - единичные. Дыхание проводится повсюду! Зев: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без энантем. Язык: обычной формы, слегка умеренно обложен серовато-белым налетом, не отечен. Передние небные дужки, миндалины, задняя стенки глотки - умеренно гиперемированы, без гипретрофии миндалин, энантем. Живот: Правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания. Пальпаторно (поверхностная пальпация + по Образцову-Стражеско, - в полулежачем положении): мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии (в зоне Шоффара, где пальпируется умеренно болезненный и увеличенный до 3 см. эластичный, косорасположенный тяж). При аускультативной аффрикции - нижняя граница большой кривизны желудка - на 2,5 см. выше пупка, подвижность ее неопределима. Стул и диурез - без отклонений от нормы. Просим лечь для переснятия ЭКГ. Крик, шум - не надо, с ним плохо будет! Настаиваем. Ложится. Через секунду-вторую - учащенное дыхание, закатывание глаз, "обмякивание" конечностей (верхних и нижних). Аускультативно: дыхание форсированное на выдохе, жестковатое, количество сухих жужжащих хрипов прибавилось, но также - рассеяные, и, можно сказать, единичные! На пятой-седьмой секунде - "апноэ"!))) - Вот видите, бронхоспазм непонятный, и вот - апноэ. - Фельдшера. Поднимаем, не ждем до зловещей 1-ой минуты!((( Снимаем ЭКГ сидя. На пленке: Ритм синусовый, правильный, ЧСЖ - 102 в мин. Нормальное положение ЭОС (угол альфа= +50гр.). Признаков ОКП, гипертрофий отделов cor - не выявлено. Проводимость не нарушена. При принятии горизонтального положения - "больной" быстро приходит в "себя", продолжается расспрос: - Чем болели за всю свою Прекрасную жись?))) - Мы. - Ничем особенным, ну, бывало, когда поем (а чаще, - переем) - возникали боли в животе (указывает на эпигастрий), и за грудиной (!). Ну, еще ветрянкой, бронхитом. Неделю-полторы переболел ОРЗ. - Он. - Курите много? - Мы. - Да нет, две пачки в день уходит, наверное. Иногда меньше. - Он. - Не замечали, после переедания боли возникали в вертикальном положении, или при принятии горизонтального? - Мы. - Да, как вам сказать, - когда ложишься, конечно, хуже. - Он. - Боли какого характера и длительности? - Мы. - Тупые, иногда режет, вот здесь (показывает на область ниже мечевидного отростка, и затем - очерчивает ладонью эпигастрий) ну где-то с пол-часа, наверное. - Он. - А за грудиной какие боли, и связанны ли с переменой тела? - Мы. - Дык, прям дышать трудно, с отсюда - досюда (ладонью показывает левую половину грудной клетки от левого подреберья и мечевидного отростка до верхней границы левой большой грудной мышцы) - Он. - Сейчас, в данную секунду болит? - Мы - Немного, как-будто дышать трудно. - Он. - В больницу поедете? - Мы. - Да нет, что я там забыл? Сделайте здеся че-нить, да и ладно! - Он. - Ты нас сиротами хочешь оставить, изверг? Не спрашивайте его, поедет!!! - Они (жена и теща). - Собирайтесь, едем!((( - Мы. Уффф!((( Вот и весь анамнез с объективным статусом и эпикризом в одном лице!))) Итак. Каковы предположения о имеющейся патологии???))) P.S.: Пока собирались, больной выкурил аж три сигареты, упорно сопротивлялся ехать - при разговоре с "глазу-на-глаз, т.е. без жены (она с ним не поехала), но мы настояли, ибо - в таком несколько возбужденном состоянии, да вдруг он не осознает всей серьезности своего положения?!(((
  15. "Лишь только наличие ФАКТА определенного диаметра позволяет существовать радиусу Ваших неопределенных ПРИНЦИПОВ". Referentum

  16. У нас это привычное дело: при мне, вызванная мною БИТ на осложненный задний распространенный Q-ИМ (брадикардия 40, Ад: 90/60), делает назначение: Изокет №2 с/л, требуя, чтобы это выполнил я (с описанием, естессно, в карте) - не вышло, отказался! Ну, а далее - собирайтесь, баушка, потихоньку пойдем до машинки!((( И это при том, что по клинике у пациентки, скорее всего, в течение дня с начала загрудинных болей трижды случились приступы МАС. А Вы говорите!((( Я быстренько откланялся, не преминув сказать, что ответственности за ваши действия я уже не несу, ибо больная передана, се-ля-ви!(((
  17. Вызов к М.32л. 03.04.2010г., 14.45. Повод: Плохо с сердцем, аритмия. Жалобы: Дрожь во всем теле, трудно дышать, частое сердцебиение, слабость, потливость, подташнивание. Анамнез: 02.04.2010г. на работе справлял свой день рождения. Ухудшение состояния с сегодняшнего утра. Принял 30 капель Корвалола. Преморбидный анамнез: Хр.бронхит, аппендэктомия (2003г.), ОРВИ раз в год. В армии не служил по состоянию здоровья (причина: что-то с сердцем). Объективно: T-36.8C, A/Д - 135/90, Ps - 126 в мин. Общее состояние ближе к ср.тяжести, положение б-го активное, возбужден, не находит себе места. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, обычной окраски, лицо слегка гиперемировано. St.Neur.: ЧМН - без особенностей (зрачки D=S, средней величины, реакция на свет нормальная; носогубные складки умеренно выражены, равномерны с обеих сторон; uvula по центру). Сухожильные рефлексы с рук и ног несколько оживлены, D=S. Патологических "стопных" рефлексов нет. Менингеальные знаки отрицательны. По органам: Pulmon.: Дыхание жестковатое, проводится во все отделы, хрипов нет. Cor - тоны ясные, усиление I тона на верхушке. Шумов нет. Границы cor в пределах нормы. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, болезненность усиливается при пальпации зоны Шоффара. Печень по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические оправления без особенностей. ЭКГ: Ваш предположительный диагноз, лечебно-тактические мероприятия, прогноз?!))) С уважением, Референтум. P.S.: Прошу прощения за качество ЭКГ, т.к. это мой первый опыт выкладки фото в инет посредством фотографирования на телефон!((( Кто-нить может подсказать, как сразу напрямую фото выкладывать (как у Чумника)?!)))
  18. Беру пример с вас!((( Ваша бескомпромиссная манера истолковывать смысл произнесенного мной не то, чтобы на 180 градусов, а порой вообще, завинчивая смысл в такое головокружительное фуэте, не раз заставляла мои мозги кипеть от всего этого недоразумения!(((
  19. Типа, скоровяки не катят для поддержки (не важно какой - консультативной, либо ординаторской) при анест.пособии, - туповаты?!((( Обижаете! Есть такие специалисты (конечно, это редкость), что не грех воспользоваться их опытом и знаниями! Собсна, вам виднее!
  20. Единожды. Но это было где-то лет 12 назад. И, к тому же, у нее была кардиальная патология. Более такого не попадалось, слава Богу! Что же касается отека легких у небеременного контингента - очень много, счету не поддается!(((
  21. Согласен с земским - лабеталол в данном случае не нужен!
  22. Согласен! Нельзя в этой "войне" делать крайними две стороны: пациента и фельдшера!(
  23. Referentum

    Украли ящик из машины

    Согласен, что так, возможно, и будет. Но... дело в том, что я считаю их невиновными! Т.е. - вообще невиновными! Поэтому - никаких карательных санкций к ним применять я бы не стал!!! Собсна, это и есть суть моего взгляда!)))
  24. Аускультация cor (наличие пороков)? Соотношение питьевого режима и диуреза? Динамика АД в течение хотя бы последней недели? Цвет кожных покровов и наличие (отсутствие) экзантем? Сердцебиение плода, его характеристики? Токсикологический профиль (анамнез)?
  25. Referentum

    Украли ящик из машины

    Если не доходит - проблема не моя! Сорри! Так-так-так! Не устраивает мое мнение о невиновности бригады - отлично! Будем говорить иначе: Виновата исключительно бригада: не проследила, не досмотрела, не углядела... Короче, будет правильным, если её обвинят в хищении, заставят возместить ущерб, а еще лучше - уволят всех! Браво!((( Супер!((( Кстати, а почему молчат доморощенные адвокаты (из "адвокатской конторы")?
×