Sonnenlicht
-
Постов
550 -
Зарегистрирован
-
Посещение
-
Победитель дней
1
Сообщения, опубликованные Sonnenlicht
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
***
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Это не столько задачей было, сколько желанием разобраться самой
Поэтому - не мне спасибо, а всем, кто принял участие в обсуждении
-
1
-
-
-
А если такое вдруг случится, возможность проведения временной ЭКС на догоспитальном этапе на Вашей бригаде отсутствует?
Увы, отсутствует. Я даже точно не скажу, на всех ли Р-бригадах на момент сейчас такая возможность есть, был с этим напряг одно время.
А как спонтанно развившиеся нарушения проводимости возите?
Гемодинамически-значимые - не возим сами. Если я вижу необходимость в проведении ВЭКС - я озвучиваю опер. отделу и обосновываю вызов на себя бригады. Если же гемодинамика не страдает - с гарантированным доступом госпитализация на носилках.
-
1
-
-
У меня вопрос другого плана немного,чтоб увидеть инфаркт(ОКС с элевацией или без)нужно либо восстановить ритм,либо уредить его.
Хм... Не соглашусь - этак выходит, что инфаркты мы только на идеальном синусе можем ставить
В данном конкретном случае у меня, например, как и у большинства коллег, не было сомнений по поводу этого диагноза. Сомнения были относительно нарушения ритма...
Если не получается,то к кому везти?У нас одна больничка лечит нарушения ритма,другая инфаркты,находятся они не далеко друг от друга,но больному от этого не легче.Ну а болевой...Так аритмия у него(с)
Скажем так, если за каждой аритмией мы будем видеть лишь аритмию, и болевой синдром лишь этим объяснять даже при явных признаках ОИМ на плёнке - добрую половину больных рискуем потерять.
Теперь, в плане госпитализации. В данной ситуации даже при Вашем подходе, medved81, синус есть. ОИМ не вызывает сомнений, так? Ну так куда везти-то?
И потом, что-то я сомневаюсь, что в отделении, предназначенном для лечения больных инфарктом миокарда, доктора не справятся с той или иной аритмией
Почему не новокаиномид...
Не новокаинамид - по нескольким причинам. Неуточнённый вид аритмиии - раз, возраст - два, восстановление ритма в остром периоде ИМ не показано - три, локализация ИМ, даже если допустить, что это 100% пароксизм ФП - уберём мерцание и останемся вообще без ритма. По этим причинам не новокаинамид.
...Или лидокаин...
А вот с этим, если бы не чёткая реакция на введение морфина, возможно, попробовали бы
Задачка не обыденная,но встречающаяся не редко.
Если честно, за несколько лет работы на кардиобригаде - встретилась с таким ИМ впервые. На мой взгляд, вопросов больше, чем ответов
госпитализация в стационар и то часиков через 6...
С этим не согласна в корне. Больной с ОИМ дома оставаться не должен - ему под мониторами место в ОКРИТ. Да и откуда такие временные рамки?
Я ещё понимаю, скажем, через пару-тройку часов актив для себя после купирования отёка на фоне гипертонического криза - да, оставляем иногда для некоторой стабилизации состояния, имея чёткую положительную динамику. Но это не вариант ведения больных с ОИМ, имхо.
...ну зачем тут аспирин?
Geka ответил классно, мне нечего добавить
-
1
-
-
Сейчас больная в инфарктном отделении, у неё чёткий синус. Исходную ЭКГ функционалисты не описывают там. Пока сошлись на ЖТ коллективным разумом
-
1
-
-
А реперфузионная терапия все-таки проводилась?
Неа, не проводилась, advanced, хотя - согласна, формально - не было противопоказаний.
-
Коллеги, позвольте завершить повествование, ибо я, поднимая эту тему, больше всего хотела, чтобы у вас возникли те же вопросы, что и у меня касательно этой больной и ситуации в целом. Вопросы возникли - мне очень приятно! Вдвойне приятно, что состоялось обсуждение, исходя из самых разных предположений относительно вида нарушения ритма. В общем, я поняла, что у моего мозга в ту ночь были все основания взорваться!
Коллеги, поначалу практически все варианты, озвученные вами за редким исключением - в моей голове возникали один за другим. А я не могла признать ни один из них 100% правильным, и экспериментировать как-то не очень хотелось. Как мы действовали?
Аспирин, вена, геприн, морфин и мониторирование ЭКГ - этот перечень достаточно универсален в плане оказания помощи при ОИМ на нашем этапе.
Ну так вот, вводится, значится, медленно так морфин, на подходе деф с прочими прелестями, на плёнке - проскакивающие непродолжительные, но-таки эпизоды синуса, внушающие надежду, и явное уменьшение болевого синдрома. Ну а поскольку всё за нас - у меня появляется время навести некоторый порядок в своих мыслях.
Острый нижне-задний ИМ с элевацией ST, осложнившийся постоянно рецидивирующей "тахикардией с широкими комплексами". Лечение в основном обычное для таких ОКС, а "спорных" момента всего лишь два - ТЛТ и аритмия.
Вот примерно так я и стала рассуждать. Про ТЛТ определились с самого начала, хоть и были здесь высказаны разные точки зрения уважаемыми коллегами. Моё решение было - не проводить. Причины отказа от проведения ТЛТ я озвучила ранее.
Что касается аритмии:
Задне-нижний ОИМ +возвратная пароксизмальная ЖТ?
Собственно при себе я тоже как один из вариантов допустил такую версию как наиболее вероятную.
...вот и я допустила. Как один из вариантов. Повторять все доводы в пользу этого предположения не буду - озвучены уже. Мне оставалось определиться в плане лечения данного нарушения ритма. Ибо колошматить 180 в минуту при инфаркте - это не при мне, пожалуйста
И пришла я к той же мысли, что и уважаемый чУмNick:
Собственно говоря, по имеющимся данным абсолютно точно дифференцировать вид этой "широкой тахикардии" невозможно - всё это лишь те или иные (более-менее обоснованные) предположения.
После этого всё стало значительно проще: аритмия с широкими комплексами, гемодинамически относительно-таки эффективная. Стало быть, ЭИТ - отдыхает. Ещё одно принципиальное решение в течение пары минут. Да и Geka сказал:
...при эпизодах спонтанного восстановления ритма, ЭИТ не показана.
...а такие эпизоды стали появляться...
И ритм мы, правда, восстановили...
...одним морфином...
После появления устойчивого синусового ритма на 20й минуте от момента начала лечения, больше аритмий никаких мы не видели, ни дома, ни в процессе транспортировки. Единственное - давление снизилось в какой-то момент до 80ти - была подцеплена банка водоизмещением 250 мл, и достаточно быстро давление стало 110/70. Других проблем не было, да и это - проблема разве после того, что исходно мы видели на плёнке?
Когда приехали в ОКРИТ, док с интересом посмотрел обе плёнки (до и после лечения), и спросил: мерцала раньше-то? Сколько стукнули? Удивился очень, когда узнал, что нисколько. И сказал, что сам очень вероятно полечил бы такую больную электричеством. А потом мы пили кофе и обсуждали, а мерцала ли бапко на момент нашего приезда... И так ли уж надо было лечить её дефом. Уважаемый коллега Teal предположил, что тема появилась из-за несогласия врача ОКРИТ со мной по каким-то вопросам. Нет, не от этого тема появилась, Teal! С кардиореанимацией у меня очень тёплые отношения, там если кто-то с чем-то не согласен - мы решаем это тихо-мирно за кофеёчком, с доводами "за" и "против" с обеих сторон - абсолютно конструктивно. В ту ночь мы с доктором ОКРИТ ломали головы с 3х до 6ти утра, созваниваясь периодически, выясняя, что ж за аритмия это была.
Появление темы, скорее, связано с достаточно неоднозначной тактикой в плане убрать - уредить ту или иную аритмию при такой локализации инфаркта, с так себе - не вполне удовлетворительной, но и не критической гемодинамикой.
Меня, если честно, очень сильно напрягала мысль о том, что эту некую аритмию мы уберём - нивапрос, а синус не включится. При повреждении нижней стенки я на любые нарушения ритма смотрю как на замещающие с очень большой вероятностью, и убирать их не спешу.
Мне очень хотелось уредить, очень, НО! Кордарона официально нет, бета-блокаторы, верапамил и дигоксин мой воспалённый моск, хоть и в 2 с чем-то там часа ночи, но отмёл. И я осталась без вариантов. Это был один из вопросов, которые терзали меня вплоть до появления первого эпизода синусового ритма без всякой антиаритмической терапии.
Открою секрет: кордарон в кармане моей куртки появился
, в кардиореанимации дали, аха...И ещё... В 6 утра в кардиореанимации бапко выдала эпизод ЖТ, полечили её лидокаином
А я, собственно, что ещё хочу сказать? Пожалуй, я рада, что дала себе время спокойно подумать в не самой критической ситуации, и не полезла с чем попало, не будучи уверенной. Я очень рада, что ситуации разрулилась именно так, а меня заставила задуматься над тем, как оно бы было, если бы не оказался марафет таким классным антиаритмическим препаратом...
В общем, уважаемые коллеги, всем огромное спасибо за участие в этом обсуждении. Мне безумно приятно, что тема - удалась
-
4
-
-
...Плз, расскажите нам, что в итоге!
Я лучше сначала покажу - смотрите:
Новости с пятиминуток
в Официальные новости 03
Опубликовано
В общем, то же, что делали раньше ))